2025年心肺复苏后治疗指南

2025年心肺复苏后治疗指南心肺复苏（CPR）成功恢复自主循环（ROSC）后，患者进入心肺复苏后综合征（PCAS）阶段，此期以全身缺血再灌注损伤、多器官功能障碍及神经功能损害为特征，死亡率及致残率极高。基于最新循证医学证据，以改善神经功能预后为核心目标，强调多学科协作、个体化干预及全流程管理，具体内容如下：一、初始评估与监测ROSC后立即启动多参数监测体系，包括持续心电图（ECG）、有创动脉血压（IBP）、中心静脉压（CVP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（EtCO2）及体温监测。需在10分钟内完成以下评估：1.生命体征与循环状态：目标平均动脉压（MAP）维持65-85mmHg（合并脑损伤或急性肾损伤时可适当提高至75-90mmHg），CVP8-12mmHg（机械通气患者调整为12-15mmHg）。每15分钟记录一次心率、血压、尿量（目标≥0.5ml/kg/h），持续动态监测乳酸及混合静脉血氧饱和度（ScvO2或SvO2），目标乳酸<2mmol/L（6小时内下降≥50%），ScvO2≥70%。2.神经系统评估：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）动态评估意识状态，ROSC后30分钟内完成首次评估，后续每小时评估一次。同时进行瞳孔对光反射、角膜反射等脑干反射检查，警惕非惊厥性癫痫（NCSE），建议在24小时内启动持续脑电图（cEEG）监测，尤其是GCS≤8分或存在抽搐病史者。3.实验室检查：立即检测动脉血气（ABG）、血常规、电解质（重点关注钾、镁、钙）、心肌损伤标志物（高敏肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶）、凝血功能（PT/INR、APTT、纤维蛋白原）及中毒筛查（必要时）。对疑似心源性骤停患者，需在2小时内完成床旁超声心动图（POCUS），评估左室射血分数（LVEF）、室壁运动异常及心包积液。二、循环支持：目标导向的血流动力学管理1.容量复苏：ROSC后早期常存在有效循环血量不足，推荐使用晶体液（如生理盐水或平衡盐溶液）进行初始扩容，目标CVP达标且无肺淤血征象（听诊双肺无湿啰音，胸片/超声无B线）。需避免过度补液，合并心源性休克或急性肺水肿时，限制晶体输入量（<20ml/kg），优先使用胶体（如羟乙基淀粉130/0.4）或血管活性药物。2.血管活性药物：去甲肾上腺素为一线升压药，起始剂量0.05-0.1μg/kg/min，根据MAP调整，目标维持MAP≥65mmHg。若去甲肾上腺素剂量>1.0μg/kg/min仍无法维持目标血压，可联合使用血管加压素（0.01-0.04U/min）或肾上腺素（0.01-0.1μg/kg/min）。对于心输出量降低（CI<2.2L/min/m²）且合并低灌注（乳酸升高、尿量减少）的患者，可加用多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）或左西孟旦（0.05-0.2μg/kg/min）改善心肌收缩力。3.机械循环支持（MCS）：心源性休克（LVEF<35%，CI<2.0L/min/m²，需要血管活性药物维持血压）患者，推荐在ROSC后6小时内启动MCS。首选经皮左心室辅助装置（Impella）或体外膜肺氧合（ECMO），ECMO适用于合并呼吸衰竭（PaO2/FiO2<150mmHg）或双心室功能障碍者。MCS期间需密切监测血小板计数（维持≥50×10⁹/L）、活化部分凝血活酶时间（APTT45-60秒），避免出血或血栓并发症。三、呼吸管理：优化氧合与通气策略1.氧疗目标：避免低氧血症（SpO2<92%）及高氧血症（PaO2>130mmHg），推荐初始FiO2100%，5分钟后逐步下调至最低有效浓度，维持SpO292%-98%（PaO260-100mmHg）。合并脑损伤时，需维持PaO2≥80mmHg以保障脑氧供。2.机械通气参数设置：采用肺保护性通气策略，潮气量6-8ml/kg（预测体重），平台压<30cmH2O，呼吸频率12-20次/分。目标PaCO235-45mmHg，避免过度通气（PaCO2<30mmHg），因可导致脑血流减少加重脑损伤；仅在颅内高压（ICP>20mmHg）时，可短期（<24小时）维持PaCO230-35mmHg以降低颅内压。3.ARDS处理：若符合ARDS诊断（PaO2/FiO2≤300mmHg，排除心源性肺水肿），采用高PEEP（根据P/F比值调整，P/F<100mmHg时PEEP≥15cmH2O）及俯卧位通气（每日12-16小时）。合并严重高碳酸血症（pH<7.25）时，可考虑使用高频振荡通气（HFOV）或体外二氧化碳清除（ECCO2R）。四、神经功能保护：目标温度管理与综合干预1.目标温度管理（TTM）：所有ROSC后昏迷患者（GCS≤8分）均应接受TTM，推荐个体化温度设定（32-36℃），优先选择36℃（证据等级A级）。降温方法首选血管内降温（如CoolGard系统），次选体表降温（冰毯+冰袋），需在ROSC后4小时内启动，6小时内达到目标温度并维持至少24小时。复温阶段以0.25-0.5℃/小时速率缓慢升温，避免体温反跳（>37.5℃）。2.癫痫与脑电活动控制：cEEG监测发现癫痫或癫痫持续状态（SE）时，首选左乙拉西坦（1000-3000mg负荷剂量，后1000-2000mg/d维持）或丙戊酸钠（20-30mg/kg负荷剂量，后1-2mg/kg/h维持），避免使用苯二氮䓬类药物（可能加重脑损伤）。若cEEG显示爆发抑制或广泛性慢波，需调整镇静深度（目标RASS评分-2至-1）。3.神经生物标志物监测：动态检测神经元特异性烯醇化酶（NSE）及S100β蛋白，ROSC后48小时NSE>33μg/L或72小时S100β>0.5μg/L提示不良神经预后，需结合临床评估综合判断。五、代谢与内环境稳定1.血糖管理：目标血糖8-10mmol/L（144-180mg/dl），避免低血糖（<3.9mmol/L）。推荐使用胰岛素持续静脉输注（0.1-0.5U/kg/h），每1-2小时监测血糖一次，达标后每4小时监测一次。2.电解质与酸碱平衡：血钾维持4.0-5.0mmol/L（低于4.0mmol/L时补钾，高于5.5mmol/L时予胰岛素+葡萄糖或钙剂拮抗）；血镁维持0.8-1.2mmol/L（低镁时静脉补充硫酸镁2-4g）；血钙维持2.1-2.5mmol/L（低钙合并症状时予10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射）。代谢性酸中毒（pH<7.15）时，可小剂量使用碳酸氢钠（1-2mmol/kg），避免过度纠酸（pH>7.35）。六、多器官功能支持1.急性肾损伤（AKI）：ROSC后48小时内约50%患者发生AKI，需维持足够肾灌注（MAP≥65mmHg），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类、造影剂）。出现少尿（尿量<0.5ml/kg/h持续6小时）或血肌酐升高≥50%时，启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），目标清除率20-25ml/kg/h，优先选择前稀释模式。2.肝功能保护：监测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）及胆红素，若AST>1000U/L或出现肝性脑病，需限制蛋白质摄入（0.8-1.0g/kg/d），使用乳果糖（15-30mltid）减少氨吸收，必要时予N-乙酰半胱氨酸（150mg/kg负荷剂量，后12.5mg/kg/h维持）。3.胃肠道功能：ROSC后24小时内启动肠内营养（EN），初始速率10-20ml/h，逐步递增至目标量（25-30kcal/kg/d）。胃潴留（残余量>250ml/4h）时，改为空肠营养或加用促胃肠动力药（如红霉素3mg/kgtid）。应激性溃疡预防首选质子泵抑制剂（PPI），如泮托拉唑40mgqd静脉注射。七、病因治疗与二级预防1.心源性骤停：怀疑急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）时，需在ROSC后90分钟内完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不稳定型心绞痛，根据风险分层（GRACE评分>140分）决定早期PCI时机。2.非心源性骤停：肺栓塞（PE）患者，若血流动力学不稳定，予尿激酶（20000U/kg）或阿替普酶（50mg）溶栓；气道梗阻者需立即解除梗阻（如气管插管、环甲膜穿刺）；电解质紊乱（如高钾血症）需紧急纠正（葡萄糖酸钙+胰岛素+葡萄糖+β2受体激动剂）。3.二级预防：存活患者需在出院前完成24小时动态心电图（Holter）、心脏磁共振（CMR）及电生理检查（EPS），评估猝死风险。符合ICD植入指征（LVEF≤35%、非可逆因素导致的室速/室颤）者，建议在ROSC后4-6周植入。八、康复与长期随访ROSC后72小时内启动早期康复，包括被动关节活动（每日2次，每次15分钟）、呼吸训练（腹式呼吸、咳嗽训练）及床旁坐起（逐步增加至30