2025 医学急危重症军团菌肺炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症军团菌肺炎护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，我常想起刚入职时带教老师说的那句话：“感染科的急危重症，最考验护士对‘不典型’的敏感度。”而军团菌肺炎，正是这样一种“不典型”的致命威胁。作为一种由嗜肺军团菌引起的急性呼吸道传染病，军团菌肺炎在近十年的流行病学数据中呈现出“三升一降”的趋势——社区获得性感染比例上升、重症率上升、非典型症状漏诊率上升，而早期识别率却因临床表现的多样性持续下降。2023年《中国成人社区获得性肺炎诊疗指南》特别强调，军团菌肺炎占重症肺炎的12%-23%，其28天死亡率高达30%，且80%的死亡病例与“首诊误诊”直接相关。前言对我们护理人员而言，这不仅是一份挑战，更是一份责任。当患者因高热、干咳、肌痛入院时，我们是否能第一时间联想到冷却塔、空调系统等潜在暴露源？当实验室报告显示低钠血症、肝酶升高时，我们是否能敏锐捕捉到这些“肺外表现”的警示？在这场与时间赛跑的救治中，护理评估的精准度、干预措施的时效性，往往直接决定着患者的预后。02病例介绍病例介绍记得上个月，我们科室收治了一位让我至今印象深刻的患者——58岁的李师傅，某建筑工地的项目经理。他是在高热5天后由急诊收入ICU的，主诉“咳嗽、胸痛3天，意识模糊2小时”。入院时，他的生命体征触目惊心：体温39.8℃，呼吸频率34次/分，血氧饱和度（未吸氧）82%，血压88/55mmHg，心率126次/分。查体可见双肺呼吸音粗，右肺底可闻及湿啰音；患者呈急性病容，皮肤干燥，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。家属补充病史：近2周工地正在调试新安装的中央空调系统，李师傅每天需在机房协调施工，“他总说机房有股‘土腥味’，最近还说头疼、肌肉酸，我们都以为是累的……”病例介绍急诊检查结果更是拉响了警报：血常规显示白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞占比92%；CRP215mg/L，PCT2.8ng/mL；动脉血气分析：pH7.32，PaO₂58mmHg，PaCO₂35mmHg；血钠128mmol/L（正常135-145），ALT89U/L（正常0-40），LDH320U/L（正常120-250）；胸部CT提示双肺多发斑片状实变影，以右肺下叶为著，伴少量胸腔积液。更关键的是，尿军团菌抗原检测（LP1）阳性——这是确诊的“金指标”。入院后，医疗团队立即启动“降阶梯治疗”：哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染，甲泼尼龙抑制过度炎症反应，无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP18cmH₂O，EPAP6cmH₂O），同时补充高渗盐水纠正低钠血症，晶体液扩容维持血压。而我们护理团队的“战斗”，才刚刚开始。03护理评估护理评估面对这样一位急危重症患者，护理评估必须“多维度、快节奏、重细节”。我们按照“暴露-症状-检查-心理”的逻辑链，在患者入院2小时内完成了系统评估。健康史与暴露史通过与家属反复沟通，我们梳理出关键线索：患者近2周每日在中央空调机房停留3-4小时，机房长期未清洁，通风不良；既往体健，无慢性心肺疾病史，无吸烟史，否认近期外出旅行或接触呼吸道传染病患者——这高度符合军团菌“环境暴露”的感染途径（军团菌易在32-42℃的温水环境中繁殖，如空调冷却塔、热水系统）。身体评估（按系统）呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌参与（可见锁骨上窝凹陷），咳嗽无力，仅能咳出少量白色黏痰；双肺叩诊浊音，右肺底湿啰音固定，左肺呼吸音减弱。01循环系统：心率快（126次/分），律齐，未闻及杂音；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒（正常＜2秒），提示组织灌注不足。02神经系统：嗜睡状态，呼之能应但回答简短，定向力障碍（不能准确说出日期、所在地点）；双侧巴氏征阴性，无抽搐。03其他：口腔黏膜干燥，舌苔厚腻；腹部平软，无压痛反跳痛；尿量30ml/h（入院后2小时），提示肾灌注可能不足。04辅助检查动态追踪除了入院时的危急值，我们重点关注指标变化：6小时后复查血气：PaO₂65mmHg（吸氧浓度40%），提示氧合改善但仍需警惕ARDS；12小时后血钠升至132mmol/L，但仍低于正常；24小时CRP降至189mg/L，PCT降至1.9ng/mL，提示抗感染治疗初步有效；胸部CT（入院48小时）：双肺实变范围未进一步扩大，但可见少量磨玻璃影，需警惕炎症进展。0302050104心理社会评估患者清醒时反复说“我是不是得了绝症？”，家属则因“没早送医”陷入自责，甚至出现争吵。我们观察到，患者对机械通气有抵触（曾试图摘面罩），家属对疾病知识几乎空白，这为后续心理护理埋下了重点。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们通过“NANDA-I护理诊断标准”梳理出5项核心问题，优先级按“危及生命-影响预后-心理需求”排序：02依据：PaO₂58mmHg（入院时），呼吸频率34次/分，血氧饱和度低。1.气体交换受损与肺泡实变、通气/血流比例失调、肺弥散功能障碍有关（首要）03依据：持续高热（最高39.8℃），皮肤干燥，心率增快。2.体温过高（40℃）与军团菌感染引起的全身炎症反应有关（次急）04依据：入院时血压88/55mmHg，尿量30ml/h，乳酸2.1mmol/L（正常＜2）。3.潜在并发症：感染性休克、ARDS、急性肾损伤与严重感染导致的全身炎症反应综合征（SIRS）有关（警惕）护理诊断4.营养失调（低于机体需要量）与高热消耗增加、进食减少有关（支持）5.焦虑（患者及家属）与疾病进展快、缺乏疾病认知有关（人文）依据：患者入院前5天仅进少量流质，体重较平时下降2kg（家属主诉）。依据：患者烦躁、反复询问病情，家属情绪激动，多次要求“转更好的医院”。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、个体化”的护理计划，核心是“稳定生命体征-控制感染进展-预防并发症-支持身心康复”。目标1：48小时内改善气体交换，PaO₂≥75mmHg（FiO₂≤40%）措施：氧疗管理：初始予无创呼吸机辅助通气，严密监测参数（IPAP/EPAP）及患者配合度（观察是否有腹胀、人机对抗）；每2小时评估血氧饱和度，若SPO₂＜90%或PaCO₂＞50mmHg，及时通知医生调整模式或改为有创通气。体位干预：采取半卧位（30-45），每2小时轴线翻身，配合叩背排痰（从下往上、由外向内，避开脊柱和肾区）；指导清醒时做“缩唇呼吸”（吸气2秒，呼气4秒），每日3次，每次5分钟。护理目标与措施气道湿化：使用加热湿化器（温度34-37℃，湿度70%-90%），避免气道干燥；痰液黏稠时，予生理盐水2ml+氨溴索15mg雾化吸入，每日3次。目标2：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内维持正常措施：物理降温：首选冰袋（包裹干毛巾）置于腹股沟、腋窝等大血管处，避免冰袋直接接触皮肤以防冻伤；温水擦浴（32-34℃）时重点擦拭颈部、四肢，避开心前区、腹部；每30分钟复测腋温并记录。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（注意患者是否有胃肠道反应），或吲哚美辛栓0.1g肛塞（避免频繁使用以防出汗过多导致低血容量）；用药后1小时监测体温及出汗情况，及时更换潮湿衣物，防止受凉。护理目标与措施补液支持：高热患者每日生理需要量约3000ml（按体重60kg计算），遵医嘱予平衡盐溶液100ml/h静脉输注，同时监测CVP（目标8-12cmH₂O），避免补液不足或过量。目标3：72小时内无感染性休克/ARDS/AKI发生措施：感染性休克预警：每小时监测血压、心率、尿量（目标尿量≥0.5ml/kgh）；动态监测乳酸（每4小时1次），若乳酸＞2mmol/L且持续升高，提示组织缺氧加重；观察皮肤颜色（是否苍白、花斑）、肢端温度（是否转暖）。ARDS监测：关注呼吸频率（＞30次/分需警惕）、氧合指数（PaO₂/FiO₂＜300为ARDS诊断标准）；若患者出现呼吸窘迫（辅助呼吸肌参与、鼻翼扇动），立即通知医生并准备气管插管。护理目标与措施急性肾损伤预防：记录24小时出入量，重点关注尿量及尿色（是否有血尿、茶色尿）；监测血肌酐（每12小时1次），若较基础值升高≥50%，提示肾损伤；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）。目标4：住院期间每日摄入热量≥1500kcal措施：肠内营养优先：患者清醒后予高蛋白质、高热量流质饮食（如安素50g+温水200ml，每日5次）；吞咽功能正常者鼓励经口进食（如鸡蛋羹、鱼肉粥），少量多餐（每2-3小时1次）。肠外营养补充：若经口摄入不足（＜50%目标量），遵医嘱予葡萄糖、氨基酸、脂肪乳静脉输注（注意控制输注速度，避免高血糖或高脂血症）。护理目标与措施食欲促进：口腔护理每日3次（用生理盐水或碳酸氢钠溶液），改善口臭；进餐时关闭监护仪声音，减少噪音干扰；与家属沟通准备患者平时爱吃的食物（如李师傅家属提到他喜欢喝南瓜粥，我们特别允许少量自带）。目标5：3天内患者及家属焦虑评分（HAMA）≤14分措施：患者沟通：每次操作前解释目的（如“现在给您调整呼吸机面罩，可能有点闷，但能让您呼吸更轻松”），避免突然接触；用简单易懂的语言讲解病情（“您的肺炎是细菌引起的，现在用的药专门针对这种细菌，体温已经在下降了”），每天固定时间（如上午10点）告知检查结果。护理目标与措施家属教育：安排每日15分钟“家属沟通会”，由责任护士用PPT讲解军团菌的感染途径（如空调系统）、治疗进展（“今天CRP降了，说明药有效”）、配合要点（“请不要带鲜花进病房，避免增加感染风险”）；发放《军团菌肺炎护理手册》（包含常见问题解答），重点强调“早发现早治疗”的重要性，缓解其自责情绪。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在李师傅的治疗过程中，我们始终紧绷“并发症预防”这根弦，尤其警惕以下3类高危并发症：ARDS（急性呼吸窘迫综合征）观察要点：呼吸频率突然增快（＞35次/分）、血氧饱和度进行性下降（即使提高吸氧浓度）、胸部CT出现“白肺”征。李师傅入院第3天曾出现呼吸频率38次/分，SPO₂88%（FiO₂50%），氧合指数220（已达ARDS诊断标准）。护理措施：立即通知医生，协助行气管插管接有创呼吸机（模式PCV，PEEP8cmH₂O）；实施肺保护策略（潮气量6ml/kg，平台压＜30cmH₂O）；每2小时评估呼吸力学参数（气道压、顺应性）；加强气道管理（按需吸痰，严格无菌操作，吸痰前后予纯氧2分钟）。感染性休克观察要点：血压持续＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kgh、乳酸＞4mmol/L、意识状态恶化（从嗜睡到昏迷）。李师傅入院时已处于休克早期，经补液（晶体液1000ml/h×2小时）及去甲肾上腺素0.05μg/kgmin泵入后，血压逐渐升至110/70mmHg，尿量维持在50ml/h。护理措施：建立2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于血管活性药物）；使用输液泵严格控制补液速度（避免短时间内大量补液诱发肺水肿）；每15分钟监测血压（使用有创动脉血压监测更精准）；观察药物不良反应（如去甲肾上腺素外渗可致局部组织坏死，需每班检查穿刺点）。多器官功能障碍（MODS）观察要点：除肺、循环外，重点关注肾功能（血肌酐＞176.8μmol/L）、肝功能（总胆红素＞34.2μmol/L）、凝血功能（PT延长＞3秒）。李师傅入院第2天血肌酐升至135μmol/L（基础值70），ALT120U/L（基础值40），提示早期肝肾功能损伤。护理措施：减少肾毒性药物（如调整左氧氟沙星剂量）；监测每小时尿量及尿比重；予还原型谷胱甘肽保肝治疗；观察皮肤黏膜是否有出血点（如牙龈出血、注射部位瘀斑），避免不必要的有创操作。07健康教育健康教育随着李师傅病情逐渐稳定（入院第7天脱离呼吸机，第10天转出ICU），健康教育从“急救配合”转向“康复指导”，我们通过“一对一讲解+图文手册+视频演示”多形式，确保患者及家属“听得懂、记得住、做得到”。疾病知识普及用通俗语言解释：“军团菌喜欢待在不清洁的空调、热水塔里，吸入带菌的水雾就可能生病。您这次就是因为机房长期没打扫，细菌在水里繁殖，被您吸进肺里了。”强调“不典型症状”的识别（如高热伴肌痛、低钠血症），提醒“如果以后再出现类似情况，一定要告诉医生最近的环境暴露史”。用药指导重点讲解抗生素（左氧氟沙星需足疗程2-3周，不能自行停药）、护胃药（泮托拉唑需餐前30分钟服用）的作用及不良反应（如左氧氟沙星可能引起头晕、光敏反应，需避免阳光直射）。李师傅出院时，我们制作了“服药提醒卡”，标注每种药的名称、剂量、时间，贴在他的药盒上。预防措施环境管理：告知家属“家里的空调滤网每2周清洗1次，热水壶、加湿器每天换水”；提醒李师傅“工作中接触空调系统时戴口罩，建议工地定期检测冷却水军团菌浓度（标准是＜10³CFU/L）”。增强免