2025 医学急危重症重症肌无力护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症肌无力护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，重症肌无力（MyastheniaGravis,MG）仍是神经肌肉疾病领域的“棘手角色”。这种由乙酰胆碱受体抗体介导的自身免疫性疾病，虽发病率仅为（8-20）/10万，但急危重症状态——如肌无力危象、呼吸肌受累导致的Ⅱ型呼吸衰竭——却能在短时间内危及生命。作为一线护理人员，我深刻体会到：在MDT（多学科团队）诊疗中，护理不仅是治疗的“执行者”，更是病情变化的“前哨”、患者身心的“守护者”。记得去年ICU收过一位32岁的MG患者，因自行减停激素诱发呼吸肌麻痹，从急诊转入时血氧饱和度仅78%。那时我守在床头，看着她因呼吸费力而涨红的脸，手指死死抠住床栏却发不出声音的模样，更坚定了一个信念：急危重症MG的护理，必须“眼尖、手快、心细”——既要掌握疾病病理生理的底层逻辑，又要能在细微变化中捕捉危机信号；既要精准落实治疗方案，更要读懂患者眼神里的恐惧与求生欲。前言接下来，我将结合近年临床实践与最新指南（2023年《中国重症肌无力诊断和治疗指南》），以一个真实病例为线索，系统梳理急危重症MG的护理全流程。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——王女士，35岁，主因“眼睑下垂2年，吞咽困难伴呼吸困难3天”急诊入院。患者2年前无诱因出现左眼上睑下垂，晨轻暮重，外院查乙酰胆碱受体（AChR）抗体阳性，新斯的明试验阳性，诊断为“眼肌型MG”，予溴吡斯的明60mgtid口服，症状控制可。3天前因受凉后发热（体温38.5℃），自行停用溴吡斯的明并服用“感冒药”（具体不详），随后出现吞咽费力（固体食物难以下咽）、饮水呛咳，2天前开始感胸闷、气促，活动后加重，1天前静息状态下呼吸频率达30次/分，伴口唇发绀，急诊查动脉血气：pH7.32，PaCO₂58mmHg，PaO₂55mmHg，以“MG危象、Ⅱ型呼吸衰竭”收入ICU。病例介绍入院时查体：T37.8℃，P112次/分，R32次/分，BP135/85mmHg；神志清楚，焦虑貌，双侧上睑下垂（左眼＞右眼），眼球活动受限，双侧鼻唇沟变浅，伸舌无力；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；四肢肌力Ⅳ级（近端为主），肌张力正常，腱反射减弱；握力试验：持续握拳30秒后无法维持（阳性）；腾喜龙试验（静脉注射依酚氯铵10mg）：注射后2分钟，呼吸频率降至24次/分，血氧升至92%（鼻导管吸氧2L/min），支持“肌无力危象”诊断。治疗上，立即予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，IPAP16cmH₂O，EPAP5cmH₂O），甲泼尼龙80mgqd静滴抑制免疫，丙种球蛋白0.4g/(kgd)静滴（连续5天）调节免疫，溴吡斯的明60mgq4h口服（鼻饲），同时抗感染（头孢曲松2gqd）、营养支持（鼻饲匀浆膳）。病例介绍这个病例几乎涵盖了急危重症MG的核心特征：诱因明确（感染+自行停药）、症状进行性加重（从眼肌到延髓肌再到呼吸肌）、危象类型典型（肌无力危象），是我们展开护理讨论的理想样本。03护理评估护理评估面对急危重症MG患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和带教的护士说：“评估不是填表格，是用你的眼睛、耳朵、手去‘翻译’患者的身体语言。”结合王女士的案例，我们从三方面展开：病史与诱因评估首先追问“四要素”：①起病特点：是否符合“晨轻暮重、活动后加重、休息后缓解”的典型规律？王女士的眼睑下垂正是晨起较轻，下午加重，符合特征；②诱因：感染（最常见，占危象诱因的40%）、手术、妊娠、药物（如氨基糖苷类抗生素、β受体阻滞剂）、自行停药等。本例中受凉后发热+停用溴吡斯的明是明确诱因；③用药史：是否规律使用抗胆碱酯酶药（如溴吡斯的明）、免疫抑制剂（如激素、硫唑嘌呤）？王女士既往用药不规范，为危象埋下隐患；④既往危象史：是否曾发生过呼吸肌受累？本例为首次危象，但病情进展迅速。身体状况评估这是评估的核心，重点关注“三组肌群”：延髓肌（咽喉肌）：直接关系到吞咽、咳嗽功能。王女士入院时饮水呛咳、吞咽固体食物困难，洼田饮水试验评分为4级（分5级，1级正常，5级最严重），提示误吸高风险；呼吸肌（膈肌、肋间肌）：是急危重症的“生死线”。我们通过“三看一听”评估：看呼吸频率（＞24次/分提示代偿）、看胸廓起伏是否对称、看有无“矛盾呼吸”（吸气时腹部内陷）；听呼吸音是否减弱或消失。王女士入院时R32次/分，胸廓起伏浅快，提示呼吸肌受累；四肢骨骼肌：评估肌力（0-5级）、疲劳试验（如双臂平举＜1分钟为阳性）。她四肢肌力Ⅳ级，平举上肢30秒即下垂，符合MG特征。此外，还需监测生命体征（尤其是血氧饱和度、动脉血气）、用药反应（如溴吡斯的明是否出现腹痛、流涎等胆碱能副作用）、营养状况（体重、血清白蛋白）等。心理与社会评估MG是“不死的癌症”——病情反复、需长期用药，急危状态下患者常陷入“恐惧-焦虑-无助”的情绪循环。王女士入院时频繁询问“我会不会窒息？”“以后还能正常吃饭吗？”，双手因紧张而冰冷，这些都是心理评估的关键点。同时需了解家庭支持系统（丈夫陪同，文化程度初中，对MG认知仅“眼皮下垂”）、经济状况（自费为主，担心长期治疗费用），这些都会影响后续护理配合度。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们为王女士明确了5项护理诊断（按优先级排序）：有误吸的危险与吞咽反射减弱、咳嗽无力有关（延髓肌受累的继发风险）；焦虑与病情突然加重、呼吸受限、缺乏疾病认知有关（心理状态影响生理恢复）；低效性呼吸型态与呼吸肌无力导致通气量不足有关（首要诊断，直接危及生命）；活动无耐力与骨骼肌无力、能量代谢异常有关（影响日常生活与康复）；知识缺乏（特定的）与未系统学习MG诱因管理、用药规范有关（预防复发的关键）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施则要“精准、可操作”。以王女士为例，我们制定了以下方案：针对“低效性呼吸型态”目标：24小时内呼吸频率降至20-24次/分，血氧饱和度维持≥95%（吸氧状态下），3天内动脉血气恢复正常（pH7.35-7.45，PaCO₂35-45mmHg，PaO₂≥60mmHg）。措施：动态监测：每小时记录R、SpO₂，每4小时复查动脉血气（稳定后改为每日1次）；观察有无“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）、口唇发绀；气道管理：协助患者取半卧位（抬高床头30-45），利于膈肌下降；每2小时叩背排痰（从下往上、由外向内，避开脊柱），必要时经鼻吸痰（负压100-150mmHg，每次＜15秒）；针对“低效性呼吸型态”呼吸机支持：无创通气时密切观察面罩贴合度（避免漏气），监测人机同步性（患者呼吸与机器送气是否协调）；若出现意识模糊、PaCO₂持续＞55mmHg或PaO₂＜50mmHg，立即准备气管插管（本例36小时后血气改善，未插管）；呼吸训练：病情稳定后指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩，8-10次/分，每次10分钟，每日3次），增强膈肌力量。针对“有误吸的危险”目标：住院期间不发生误吸（无呛咳后发热、肺部啰音新增）。措施：饮食管理：急性期予鼻饲匀浆膳（500ml/次，q4h），温度38-40℃；鼻饲前回抽胃内容物，若残留量＞150ml，延迟喂养并通知医生；吞咽功能训练：病情好转后（如洼田试验改善至3级），从糊状食物（如米糊）开始，逐步过渡到软食；喂食时保持坐位或半卧位，小口慢喂（5-10ml/口），喂食后保持体位30分钟；咳嗽训练：指导“有效咳嗽”（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3次），必要时予雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg）稀释痰液。针对“活动无耐力”目标：1周内可床边坐立10分钟，2周内可在协助下行走5米。措施：分级活动：急性期（1-3天）：床上被动运动（护士或家属协助四肢关节屈伸，每个关节5-10次，每日2次）；亚急性期（4-7天）：床上主动运动（如握拳、抬腿，每次5分钟，每日3次）；恢复期（＞7天）：床边坐立→扶床行走，遵循“无疲劳感”原则（活动后心率增加＜20次/分，无气促）；能量支持：保证每日热量25-30kcal/kg（王女士55kg，约1375-1650kcal），蛋白质1.2-1.5g/kg（66-82.5g），优先选择优质蛋白（鱼、蛋、乳清蛋白粉）。针对“焦虑”目标：3天内焦虑评分（GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至7分以下（轻度）。措施：情感支持：每日固定时间（如晨间护理后）与患者交谈10分钟，用“开放式提问”（“您现在最担心什么？”）引导表达；王女士曾说“怕拖累孩子”，我便和她分享之前一位相似病情的妈妈康复后陪孩子上学的案例；环境干预：保持病房安静（噪音＜40分贝），夜间调暗灯光；允许家属每日探视30分钟（丈夫参与喂食、擦身，增强患者安全感）；认知干预：用简易图卡讲解“为什么呼吸会费力？”“药物起效需要多久？”（如激素需2-4周起效，丙球5天左右），降低“未知恐惧”。针对“知识缺乏”目标：出院前能复述“3个必须”（必须规律用药、必须避免感染、必须识别危象先兆）。措施：个性化教育：制作“MG自我管理手册”（图文版），重点标注“诱因黑名单”（感染、劳累、妊娠、氨基糖苷类药物）、“用药时间表”（溴吡斯的明餐前30分钟服用）、“报警症状”（吞咽困难加重、呼吸频率＞25次/分、说话含糊不清）；情景模拟：用玩偶演示“误吸时的急救姿势”（头偏向一侧，拍背），让王女士丈夫现场演练；随访计划：出院时发放“危象预警卡”（注明科室电话、急救步骤），预约2周后门诊复查（查AChR抗体滴度、肺功能）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症MG的并发症就像“隐藏的雷区”，稍有疏忽便可能前功尽弃。结合王女士的治疗过程，我们重点关注以下3类：MG危象（最凶险）MG危象分三型，需精准识别：肌无力危象（占80%-90%）：因抗胆碱酯酶药不足或诱因（如感染）导致，表现为呼吸、吞咽困难加重，腾喜龙试验阳性（注射后症状缓解）；护理关键是立即通知医生，准备气管插管，遵医嘱增加溴吡斯的明剂量；胆碱能危象（约10%）：因抗胆碱酯酶药过量，表现为腹痛、流涎、肌束颤动，腾喜龙试验阴性（症状加重）；护理需立即停药，予阿托品0.5-1mg静注对抗胆碱能症状；反拗危象（罕见）：因患者对药物敏感性突然下降，腾喜龙试验无反应；护理需停用所有药物，予支持治疗至敏感性恢复。王女士入院时腾喜龙试验阳性，确诊肌无力危象，经增加溴吡斯的明剂量后症状缓解。呼吸机相关性肺炎（VAP）使用无创/有创呼吸机的患者，VAP发生率高达15%-40%。观察要点：体温＞38℃、痰液变脓、白细胞＞10×10⁹/L、胸片新出现浸润影。护理措施：严格手卫生（接触患者前后用速干手消）、每日口腔护理（氯己定含漱液，4次/日）、保持床头抬高30、避免胃内容物反流（鼻饲时半卧位，饲后30分钟不翻身）。王女士住院期间未发生VAP，与规范的气道护理密不可分。深静脉血栓（DVT）因活动减少、血液高凝（免疫炎症状态），DVT风险是常人的2-3倍。观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛。护理措施：急性期使用间歇性气压泵（每日2次，每次30分钟），恢复期穿弹力袜（压力梯度18-20mmHg），指导踝泵运动（勾脚-伸脚，每小时10次）。王女士住院14天，双下肢超声未提示血栓。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式说教”，而是“授人以渔”。我们针对王女士的需求，设计了“出院前3堂必修课”：疾病认知课用“提问-解答”模式：“为什么我会得MG？”→解释自身免疫机制（AChR抗体破坏神经肌肉接头）；“为什么不能随便停药？”→强调溴吡斯的明是“对症药”（维持神经传导），激素/免疫抑制剂是“对因药”（减少抗体产生），随意停药会导致抗体反弹，诱发危象；“感冒了怎么办？”→指导选择“安全感冒药”（如对乙酰氨基酚退热，避免含伪麻黄碱的复方制剂，因其可能加重肌无力）。用药管理课制作“用药提醒卡”（见表1），重点标注：|药物名称|剂量|时间|注意事项|副作用识别||----------------|------------|------------|---------------------------|---------------------------||溴吡斯的明|60mg|餐前30分钟|不可漏服、不可自行加量|腹痛、流涎→可能过量||甲泼尼龙|80mg→40mg|晨起顿服|需规律减量（每2周减5mg）|血糖升高、骨痛→及时复诊||碳酸钙D3|0.6g|餐后|与激素同服，预防骨质疏松|—|自我监测课教王女士和家属“三个一”：一周一体重：体重骤增（＞2kg/周）可能提示激素导致水钠潴留；一日一记录：填写“MG日记”（日期、用药时间、饮食量、呼吸频率、有无呛咳）；一险一就医：出现“三急”（呼吸急促、吞咽急难、说话急哑）立即就诊。08总结总结回顾王女士的救治过程，从入院时的呼吸衰竭到出院时能自主进食、慢走，我深刻体会到：急危重症MG的护理，是“科学”与“温度”的结合——既要精准掌