急性缺血性脑卒中诊疗指南2025

急性缺血性脑卒中诊疗指南2025急性缺血性脑卒中诊疗概述急性缺血性脑卒中（AIS）是指由于脑供血动脉急性闭塞或严重狭窄导致局部脑组织缺血、缺氧，进而发生坏死的一组临床综合征，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。及时、有效的诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。本指南旨在为临床医生提供急性缺血性脑卒中的规范化诊疗建议。诊断临床症状和体征急性缺血性脑卒中通常急性起病，症状在数秒或数分钟达到高峰。常见的症状和体征包括：1.神经功能缺损症状：如一侧肢体无力或麻木，可表现为上肢或下肢单独受累，也可同时出现；面部不对称，口角歪斜，伸舌偏向一侧；言语障碍，表现为言语不清、表达困难或理解障碍。2.视觉障碍：如单眼或双眼视力下降、视野缺损。3.平衡和协调障碍：患者可能出现行走不稳、眩晕、恶心、呕吐等症状。4.意识障碍：严重的患者可出现意识水平下降，从嗜睡到昏迷不等。影像学检查1.头颅CT：是急性缺血性脑卒中首选的影像学检查方法。在发病早期，头颅CT主要用于排除脑出血。一般在发病24小时内，头颅CT可能无明显异常表现，但可发现一些早期的间接征象，如大脑中动脉高密度征、岛带征等。发病24小时后，缺血灶在CT上表现为低密度影。2.头颅MRI：对早期缺血性病变的诊断敏感性高于头颅CT。弥散加权成像（DWI）是诊断急性缺血性脑卒中最敏感的序列，在发病数小时内即可显示高信号的缺血病灶。此外，磁共振血管造影（MRA）可显示颅内血管的情况，有助于发现血管狭窄或闭塞的部位。3.脑血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的“金标准”，可清晰显示颅内血管的形态、结构和血流情况。但DSA是一种有创检查，具有一定的风险，一般不作为首选，主要用于需要进行血管内介入治疗的患者，以明确血管病变的具体情况。实验室检查1.血常规：了解患者的血细胞计数，排除血液系统疾病导致的脑卒中，如血小板减少性紫癜等。2.凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原等指标，评估患者的凝血状态，对于判断是否适合溶栓治疗有重要意义。3.血糖：高血糖或低血糖都可能影响患者的神经功能，导致类似脑卒中的症状，因此需要及时检测血糖水平。4.血脂：了解患者的血脂情况，包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等，对于评估患者的动脉粥样硬化风险有重要意义。5.肝肾功能：评估患者的肝肾功能，为后续的药物治疗提供参考。治疗一般治疗1.呼吸与吸氧：保持呼吸道通畅，对于有呼吸困难、低氧血症的患者，应给予吸氧治疗，必要时进行气管插管或机械通气。2.血压管理：急性缺血性脑卒中患者的血压管理较为复杂。一般情况下，在发病24小时内，除非收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg，否则不建议急于降压治疗，以免影响脑灌注。对于需要溶栓治疗的患者，血压应控制在收缩压＜185mmHg且舒张压＜110mmHg。3.血糖管理：维持血糖在正常范围内，避免高血糖或低血糖。当血糖＞10mmol/L时，可给予胰岛素治疗；当血糖＜3.3mmol/L时，应给予葡萄糖纠正低血糖。4.体温管理：发热会加重脑损伤，应积极寻找发热原因并进行针对性治疗，对于体温＞38℃的患者，可给予物理降温或药物降温。溶栓治疗1.静脉溶栓：-适应证：年龄18-80岁；发病4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（尿激酶）；脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；头颅CT已排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。-禁忌证：既往有颅内出血史；近3个月有重大头颅外伤史或卒中史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；血压控制不佳；血糖＜2.7mmol/L；CT显示有明显的早期脑梗死低密度影；已知有出血倾向等。-药物及用法：阿替普酶的剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），先将10%的剂量静脉推注，其余剂量在60分钟内静脉滴注。尿激酶的常用剂量为100万-150万U，溶于100-200ml生理盐水中，在30分钟内静脉滴注。2.动脉溶栓：适用于发病6小时内的大脑中动脉等大血管闭塞导致的严重脑卒中患者。动脉溶栓可将溶栓药物直接注入闭塞血管部位，提高局部药物浓度，增强溶栓效果。但动脉溶栓需要在有条件的医院由经验丰富的介入医生进行操作，且有一定的出血风险。血管内介入治疗1.机械取栓：对于发病6小时内的前循环大血管闭塞患者，在符合适应证的情况下，机械取栓是一种有效的治疗方法。机械取栓可通过导管将取栓装置送至闭塞血管部位，直接取出血栓，恢复血流。与静脉溶栓相比，机械取栓再通率更高，能显著改善患者的预后。2.血管成形术和支架置入术：对于颅内血管狭窄导致的急性缺血性脑卒中患者，在药物治疗效果不佳的情况下，可考虑进行血管成形术和支架置入术。该方法通过球囊扩张狭窄血管，然后置入支架，以保持血管通畅。但血管内介入治疗也有一定的并发症，如血管穿孔、再狭窄等，需要严格掌握适应证。抗血小板治疗对于不符合溶栓治疗适应证且无禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，应在发病后24-48小时内给予抗血小板治疗。常用的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷。阿司匹林的常用剂量为100-300mg/d，氯吡格雷的常用剂量为75mg/d。对于发病24小时内的轻型卒中（NIHSS评分≤3分）患者，可给予阿司匹林联合氯吡格雷的双抗治疗，持续21天，以降低复发风险。抗凝治疗一般不推荐急性缺血性脑卒中患者常规使用抗凝治疗。但对于心源性脑栓塞（如心房颤动合并脑栓塞）患者，在排除出血等禁忌证后，可在发病后4-14天开始给予抗凝治疗，常用的抗凝药物包括华法林、达比加群酯、利伐沙班等。抗凝治疗过程中需要密切监测凝血功能，调整药物剂量，以预防出血并发症。神经保护治疗神经保护剂可以通过抑制神经细胞的凋亡、减轻氧化应激反应等机制，保护受损的神经细胞。目前临床上常用的神经保护剂包括依达拉奉、丁苯酞等。依达拉奉具有清除自由基、抑制脂质过氧化的作用，可改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能缺损症状。丁苯酞可促进侧支循环开放，改善脑缺血区的血流灌注，同时具有一定的神经保护作用。康复治疗急性缺血性脑卒中患者病情稳定后应尽早开始康复治疗。康复治疗的目的是促进神经功能恢复，提高患者的生活自理能力和生活质量。康复治疗应根据患者的具体情况制定个性化的方案，包括运动疗法、作业疗法、言语疗法、物理疗法等。1.运动疗法：主要针对患者的肢体运动功能障碍进行训练，包括床上翻身、坐起、站立、行走等训练，以及肢体的主动和被动运动训练，以预防肌肉萎缩和关节挛缩，提高肢体的运动能力。2.作业疗法：通过有目的的作业活动，如日常生活活动能力训练（穿衣、进食、洗漱等）、手工艺制作等，提高患者的日常生活自理能力和手的精细运动能力。3.言语疗法：对于有言语障碍的患者，进行言语训练，包括发音训练、语言理解和表达训练等，以改善患者的言语功能。4.物理疗法：如电疗、磁疗、光疗等，可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，促进神经功能恢复。二级预防急性缺血性脑卒中患者出院后应进行二级预防，以降低复发风险。二级预防措施包括：1.控制危险因素：积极控制高血压、糖尿病、高血脂等基础疾病，戒烟限酒，合理饮食，适量运动，保持心理平衡。2.药物治疗：继续服用抗血小板药物、他汀类药物等，以预防血栓形成和稳定动脉粥样硬化斑块。对于有心房颤动的患者，应坚持抗凝治疗。