2025年不良事件考核试题及答案

2025年不良事件考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2024年修订的《医疗质量安全事件分级标准（试行）》，以下哪项属于Ⅱ级（严重）不良事件？A.患者非预期跌倒致皮肤擦伤B.手术中使用过期1天的无菌器械包（未造成感染）C.输血时错输AB型血给O型血患者，引发急性溶血反应D.住院患者漏服一次降压药（血压未出现波动）2.某三级医院急诊科于2025年3月15日19:00发现一例患者身份识别错误（患者A被错误标记为患者B并完成检查），经核实未造成身体伤害。责任科室应在多长时间内通过医院不良事件信息系统完成初步报告？A.立即（30分钟内）B.2小时内C.24小时内D.72小时内3.关于“警讯事件”（SentinelEvent）的处理要求，以下描述错误的是？A.需在事件发生后48小时内向属地卫生健康行政部门报告B.必须由医院质量管理委员会组织多学科团队进行根本原因分析（RCA）C.分析报告需包含事件经过、直接原因、系统漏洞及改进措施D.改进措施应在RCA完成后1个月内落实并反馈效果4.某科室发生静脉输液外渗导致患者局部组织坏死（经鉴定为四级医疗事故），在不良事件分类中应归为：A.患者安全事件B.医疗质量事件C.药品安全事件D.护理安全事件5.下列哪项不属于“非预期性不良事件”的判定要素？A.事件发生前无明确预警信号B.超出现有临床诊疗规范可预见范围C.与患者基础疾病自然转归无关D.经积极处理后未造成永久性损害6.某医院推行“不良事件自愿报告系统”，以下激励措施中符合规范的是？A.对主动报告重大风险的个人给予500元奖励B.对漏报重大事件的科室扣减季度绩效10%C.将报告数量纳入科室年度评优核心指标（占比40%）D.对重复发生同类事件的个人进行全院通报批评7.关于“根本原因分析（RCA）”的实施步骤，正确的顺序是：①绘制事件时间线②确定根本原因③制定改进措施④收集事件相关资料⑤分析直接原因与系统因素A.④→①→⑤→②→③B.①→④→⑤→②→③C.④→⑤→①→②→③D.①→⑤→④→②→③8.某儿科病房发现3例新生儿低血糖未及时处理（均未造成脑损伤），经排查原因为夜间护理人力不足导致血糖监测间隔延长。此类事件的改进重点应优先关注：A.加强护士低血糖识别培训B.调整夜间排班模式增加人力C.修订新生儿血糖监测规范D.安装血糖自动预警系统9.以下哪项符合“不良事件根本原因”的定义？A.护士未执行双人核对制度（直接原因）B.科室未将核对流程纳入月度培训（系统原因）C.医院信息系统无药品批号自动比对功能（根本原因）D.患者家属拒绝配合身份核对（外部因素）10.根据《医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》，高风险操作前未执行“三方核查”导致的不良事件，其责任主体首先是：A.主刀医生B.手术室护士C.麻醉医师D.参与核查的全体人员二、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.门诊患者取药后未按医嘱服用导致的不良反应属于医院不良事件。（）2.警讯事件必须在医院内部公示具体责任人姓名及处理结果。（）3.护理文书记录错误但未影响诊疗决策，属于Ⅰ级（一般）不良事件。（）4.药品不良反应（ADR）无论是否可预见均需通过不良事件系统报告。（）5.患者因疾病本身进展导致的非预期死亡不属于不良事件。（）6.实习生操作失误导致的不良事件，责任由带教老师与实习生共同承担。（）7.电子病历系统中“不良事件报告模块”应设置为强制填写（否则无法提交病历）。（）8.根本原因分析（RCA）的核心是找出“人”的错误而非系统漏洞。（）9.同一科室1年内发生3次同类不良事件，需启动科室质量安全专项整改。（）10.患者家属隐瞒过敏史导致的用药反应，医院无需进行不良事件报告。（）三、简答题（每题8分，共40分）1.简述2025年版《医疗不良事件分类标准》中“患者安全事件”的子类别及各子类别定义。2.列举不良事件报告的“四不放过”原则，并分别说明其具体要求。3.某科室连续3个月发生静脉穿刺失败导致患者投诉（未造成身体伤害），请从“系统改进”角度提出3项具体干预措施。4.简述“警讯事件”与“一般不良事件”在处理流程上的主要差异。5.结合《患者身份识别制度》，说明手术患者“三方核查”的具体内容及关键时间节点。四、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：2025年5月8日，某三甲医院骨科发生一起不良事件：患者张某（65岁，右股骨骨折）拟于14:00在腰硬联合麻醉下行“右股骨切开复位内固定术”。13:30，巡回护士将患者接入手术室，未核对患者手腕带信息（仅询问姓名）；13:45，麻醉医师未查看影像学资料即实施麻醉；14:05，主刀医生上台后发现患者左股骨存在陈旧性骨折（与术前讨论的“右股骨”不符），立即暂停手术。经核查，患者入院时急诊病历记录为“右股骨骨折”，但CT报告误标为“左股骨”，住院医师未核对影像报告与病历一致性即开具手术医嘱。问题：（1）请对该事件进行分级（需说明依据）；（2）列出事件中存在的5项关键缺陷；（3）提出3项系统性改进措施。案例2：某社区卫生服务中心2025年7月6月内先后有2名糖尿病患者在注射胰岛素后出现严重低血糖（其中1例昏迷送医）。经调查：①护士均按患者自述剂量注射（未核对门诊病历）；②患者均为老年独居，未携带胰岛素笔（使用中心备用笔）；③注射后未按规范留观30分钟；④中心未建立胰岛素注射患者的风险评估流程。问题：（1）分析该事件的根本原因（需区分直接原因与系统原因）；（2）设计一套针对社区胰岛素注射的安全管理流程（要求包含关键环节及防控措施）。答案及解析一、单项选择题1.C（解析：Ⅱ级事件指造成患者永久性功能障碍或严重伤害，C选项符合“急性溶血反应”的严重伤害标准）2.B（解析：未造成伤害的Ⅱ级以下事件需2小时内初步报告，造成伤害的需立即报告）3.A（解析：警讯事件需在24小时内向卫生行政部门报告）4.A（解析：静脉外渗属于患者安全事件中的“诊疗操作相关事件”）5.D（解析：非预期性强调不可预见，与损害程度无关）6.A（解析：B、C、D均可能引发瞒报，A为正向激励）7.A（解析：RCA步骤为：收集资料→时间线→分析因素→确定根本原因→制定措施）8.B（解析：人力不足为系统层面根本原因，需优先调整排班）9.C（解析：根本原因指导致事件发生的底层系统缺陷）10.D（解析：三方核查需手术医生、麻醉医师、护士共同确认，责任共担）二、判断题1.×（解析：患者未遵医嘱属于个人行为，非医院责任事件）2.×（解析：警讯事件需保护当事人隐私，不公示个人信息）3.×（解析：未影响诊疗的文书错误属于Ⅳ级（隐患）事件）4.×（解析：已知ADR按药品不良反应监测系统报告，不重复通过不良事件系统上报）5.√（解析：不良事件需排除疾病自然转归）6.√（解析：实习生操作需带教老师监督，责任共担）7.×（解析：强制填写可能导致瞒报，应鼓励自愿报告）8.×（解析：RCA重点是系统漏洞而非个人错误）9.√（解析：同类事件重复发生需专项整改）10.×（解析：需报告并完善患者信息采集流程）三、简答题1.子类别及定义：（1）身份识别事件：因患者、标本等身份核对错误导致的风险或伤害；（2）诊疗操作事件：手术、穿刺等操作失误或并发症（非疾病自然转归）；（3）用药安全事件：药品错误、配伍禁忌等导致的风险或伤害；（4）护理安全事件：护理操作、管路管理等失误导致的风险或伤害；（5）医疗设备事件：设备故障、操作不当等引发的风险或伤害。2.四不放过原则及要求：（1）事件原因未查清不放过：需通过RCA明确直接原因与根本原因；（2）责任人员未处理不放过：区分个人责任与系统责任，对失职人员追责；（3）整改措施未落实不放过：制定可量化的改进计划并跟踪效果；（4）有关人员未受教育不放过：组织全员培训，强化风险意识。3.系统改进措施：（1）优化穿刺流程：引入超声引导设备（针对血管条件差患者）；（2）完善培训体系：将穿刺成功率纳入护士分层培训考核指标；（3）建立预警机制：对穿刺失败≥2次的患者自动触发“高风险标识”，由高年资护士处理。4.主要差异：（1）报告层级：警讯事件需上报卫生行政部门，一般事件仅院内报告；（2）处理时限：警讯事件需48小时内启动RCA，一般事件可72小时内完成；（3）参与范围：警讯事件需院级质量管理委员会主导，一般事件由科室自行处理；（4）整改要求：警讯事件需制定全院性改进措施，一般事件针对科室局部优化。5.三方核查内容及时间节点：（1）内容：患者身份（姓名、ID号、手术部位）、手术方式、术前准备（影像资料、知情同意）、特殊物品（体内植入物）；（2）时间节点：①麻醉实施前（三方确认患者身份与手术部位）；②手术开始前（三方确认手术物品及准备情况）；③患者离开手术室前（三方确认手术标本、器械清点结果）。四、案例分析题案例1答案：（1）分级：Ⅱ级（严重）不良事件。依据：手术部位错误属于警讯事件（《医疗质量安全事件分级标准》规定“手术患者、部位或术式错误”为警讯事件，归Ⅱ级）。（2）关键缺陷：①护士未核对手腕带（仅询问姓名）；②麻醉医师未查看影像资料；③主刀医生未在术前再次确认手术部位；④住院医师未核对病历与影像报告一致性；⑤医院未建立手术部位“双标记”制度（如患者参与标记）。（3）系统性改进措施：①修订手术安全核查表，增加“影像资料比对”必填项；②推行“患者参与身份核对”流程（如让患者自述姓名、手术部位）；③信息系统对接：病历与影像报告自动关联，不一致时弹出预警；④每月组织手术安全案例讨论，纳入全员培训。案例2答案：（1）根本原因分析：直接原因：①护士未核对门诊病历（操作失误）；②未执行留观制度（流程执行不到位）。系统原因：①缺乏胰岛素注射前风险评估流程（如核对病历、评估患者认知能力）；②备用胰岛素笔管理不规范（未标注患者专用信息）；③社区护士培训未覆盖“老年患者用药安全”专项内容。（2）安全管理流程设计：①注射前评估：核对患者门诊病历（确认胰岛素类型