非酒精性脂肪性肝病NAFLD预防和治疗指南意见

非酒精性脂肪性肝病NAFLD预防和治疗指南推荐意见非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的预防与治疗指南推荐意见一、流行病学与疾病负担NAFLD已取代病毒性肝炎成为全球慢性肝病的首要病因，全球成人患病率25%—30%，肥胖人群高达60%—80%。我国2018年流调显示，B超诊断的NAFLD患病率为29.2%，且以每年0.7个百分点的速度递增。NAFLD不仅可进展为肝纤维化、肝硬化、肝癌，还与2型糖尿病、动脉粥样硬化、慢性肾病、结直肠肿瘤共享“共同土壤”，导致全因死亡率升高1.6—2.2倍。因此，任何针对NAFLD的干预都必须同时降低肝脏终点事件和肝外终点事件。二、筛查与风险分层1.筛查对象①所有超重（BMI≥24kg/m²）或腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）的成年人；②2型糖尿病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征、甲状腺功能减退、睡眠呼吸暂停综合征患者；③有NAFLD家族史或儿童期肥胖史者；④40岁以上且合并任意两项代谢危险因素者。2.筛查工具①首选腹部超声，灵敏度85%、特异度94%，对轻-中度脂肪变（S1-S2）检出率>90%；②受控衰减参数（CAP）≥248dB/m提示脂肪变≥S1，≥292dB/m提示≥S2；③血清学：脂肪肝指数（FLI）≥60、NAFLD脂肪变评分（NSS）≥−0.64、甘油三酯-葡萄糖指数（TyG）≥8.5可作为社区初筛；④磁共振质子密度脂肪分数（MRI-PDFF）≥5%为科研和临床试验金标准，不推荐常规一线使用。3.风险分层①低危：单纯脂肪变（S0-S1），无纤维化，代谢指标正常；②中危：脂肪变≥S2或合并F1-F2纤维化，或合并2型糖尿病；③高危：F3-F4纤维化或肝硬化，或合并肝酶持续升高>1年。对中高危人群必须行肝纤维化评估：FIB-4、NFS、ELF、FibroScan-LSM，必要时肝穿。三、诊断路径1.诊断标准①影像学或组织学证实脂肪变≥5%；②无过量饮酒史（男性<30g/d，女性<20g/d）；③排除病毒性、自身免疫性、药物性、Wilson病、血色病等继发因素。2.肝纤维化分期采用NASH-CRN或SAF评分系统：F0：无纤维化；F1：汇管区或窦周纤维化；F2：桥接纤维化；F3：大量桥接纤维化；F4：肝硬化。3.伴随评估①代谢：空腹血糖、HbA1c、胰岛素、HOMA-IR、血脂全套、尿酸；②炎症：超敏CRP、IL-6、TNF-α；③氧化应激：谷胱甘肽过氧化物酶、丙二醛；④肠道菌群：16SrRNA测序（科研）；⑤遗传：PNPLA3I148M、TM6SF2E167K、MBOAT7rs641738，可解释20%—30%疾病变异度，用于个体化干预。四、一级预防：针对尚未发生NAFLD的高危人群1.饮食模式①终止高糖饮料：含糖饮料每增加1份/日，NAFLD风险升高53%；②采用“江南饮食”：以非精炼糙米、燕麦、荞麦为主粮，每日全谷物50—100g；③蛋白优先：鱼3次/周、去皮禽肉2次/周、豆制品4次/周，红肉≤300g/周；④限制果糖：水果每日200—350g，禁用果汁、蜂蜜、高果糖浆；⑤烹调油：双低菜籽油或高油酸菜籽油25g/d，ω-6/ω-3比例4:1；⑥间歇性禁食：16:8模式（每日进食窗口8h）可降低肝脏脂肪含量4.2%（MRI-PDFF）。2.运动处方①每周≥150min中等强度有氧运动（心率储备50%—70%）或≥75min高强度；②抗阻训练3次/周，大肌群8—10组，每组10—12RM，可额外降低肝内甘油三酯2.4%；③打破久坐：每坐30min起身活动3min，全天步数≥8000步。3.体重管理①减重5%可逆转脂肪变，≥7%改善NASH，≥10%逆转F1-F2纤维化；②采用“阶梯式”目标：0—3个月减3%，3—6个月减5%，6—12个月达7%—10%；③若BMI≥28kg/m²或腰围超标且生活方式6个月失败，可考虑GLP-1受体激动剂或代谢手术。4.睡眠与节律①保证7—8h睡眠，睡眠债>5h/周，NAFLD风险增加1.45倍；②就寝时间不晚于23:00，深睡期≥20%，避免蓝光暴露；③睡眠呼吸暂停（AHI≥15）患者需夜间持续正压通气（CPAP），可降低肝酶25%。5.心理与行为①认知-行为-动机访谈（CBMI）6次，可提高饮食依从性32%；②正念饮食训练：餐前1min呼吸冥想，餐后记录饱腹感，减少情绪性进食；③社交支持：家庭“减盐减糖”共同餐单，微信群打卡，同伴减重比赛。五、二级预防：针对已确诊NAFLD的患者（一）生活方式强化1.饮食升级①地中海饮食评分≥9分：特级初榨橄榄油30ml/d、坚果28g/d、深海鱼4次/周、全谷物3份/日、蔬果≥500g/d；②咖啡：每日2—3杯黑咖啡（咖啡因80—120mg），可降低肝纤维化进展风险33%，但高血压者≤1杯；③绿茶：儿茶素450mg/d（约4杯），降低ALT水平12U/L；④禁止代糖滥用：三氯蔗糖、阿斯巴甜每日允许摄入量（ADI）以内安全，但长期>ADI可改变肠道菌群。2.运动进阶①高强度间歇训练（HIIT）：每周3次，4min90%HRmax冲刺+3min主动恢复×4组，12周可降低肝内脂肪6.3%；②复合抗阻：深蹲、硬拉、卧推5×5方案，提升瘦体重2.1kg，改善胰岛素敏感性18%；③运动序贯：先抗阻20min后有氧25min，脂肪氧化率提高21%。3.减重维持①每月体重反弹<0.5kg为成功；②采用“动态能量调整”：体重每下降1kg，日能量摄入减少12kcal，防止代谢适应；③每日称重+每周腰围测量，数据上传APP，AI算法预警反弹。（二）药物干预1.维生素E①适应证：经肝穿确诊NASH且F2-F3纤维化，无肝硬化；②剂量：800IU/d，疗程24个月；③监测：每3个月查ALT、AST、HbA1c、前列腺特异抗原（男性）；④注意：出血性卒中风险升高1.7倍，吸烟者慎用。2.吡格列酮①适应证：合并2型糖尿病或胰岛素抵抗（HOMA-IR≥3）的NASH；②剂量：15—30mg/d，疗程≥18个月；③获益：NAS评分下降≥2分率48%，纤维化逆转率35%；④不良反应：体重增加2—3kg、外周水肿、骨质疏松，绝经后女性慎用。3.GLP-1受体激动剂①利拉鲁肽1.8mg/d或司美格鲁肽1.0mg/周，疗程12个月；②降低肝脏脂肪含量6.8%（MRI-PDFF），体重下降5—10kg；③胃肠道反应：恶心30%、腹泻18%，需4周剂量递增。4.SGLT2抑制剂①恩格列净10mg/d或达格列净10mg/d，疗程24周；②降低ALT18U/L，肝脏硬度下降1.2kPa；③注意：泌尿生殖道感染率5%，需加强会阴清洁。5.他汀①所有LDL-C≥2.6mmol/L或10年ASCVD风险≥7.5%的NAFLD患者均应启动中等强度他汀；②不增加肝毒性，反可降低HCC风险42%；③夜间服用，联合水飞蓟素140mgtid可减轻肌痛。6.水飞蓟素①标准化提取物420mg/d，分3次，疗程48周；②降低ALT32U/L，改善NAS评分1.8分；③机制：抑制NF-κB、增强AMPK、减少肝细胞凋亡。7.奥贝胆酸（OCA）①适应证：NASH伴F2-F3纤维化，对维生素E无效或不耐受；②剂量：25mg/d，疗程18个月；③获益：纤维化逆转23%，LDL-C升高6mg/dl，需联合他汀；④禁忌：肝硬化、完全胆道梗阻。8.复方中药①茵陈蒿汤合五苓散加减：茵陈20g、栀子10g、大黄6g、茯苓15g、泽泻15g、白术12g、桂枝6g，每日一剂，疗程24周；②随机双盲试验：NAS评分下降≥2分率41%，纤维化改善28%；③注意：大黄长期使用可致结肠黑变，疗程>12周需间断2周。（三）合并症管理1.2型糖尿病①HbA1c目标≤6.5%，优先GLP-1RA、SGLT2i、吡格列酮；②避免磺脲类、胰岛素增重方案；③每6个月查FibroScan，LSM≥9.8kPa启动肝癌筛查。2.血脂异常①TG≥5.6mmol/L立即非诺贝特200mg/d，预防胰腺炎；②LDL-C≥1.8mmol/L联合他汀+依折麦布；③每3个月复查肝功，CK>5倍正常上限停药。3.高血压①目标<130/80mmHg，首选RAS抑制剂（ACEI/ARB），可降低肝纤维化进展19%；②避免β阻滞剂加重胰岛素抵抗。4.高尿酸血症①血尿酸>420μmol/L启动别嘌醇100mg/d递增至300mg/d；②联合碱化尿液：碳酸氢钠1gtid，维持尿pH6.2—6.8；③咖啡、低脂奶、樱桃可辅助降尿酸。（四）肝纤维化逆转策略1.抗氧化-抗炎-抗纤维化三联①维生素E+水飞蓟素+吡格列酮，疗程24个月；②联合益生菌：双歧杆菌BB-1210^9CFU/d，降低内毒素28%。2.靶向肠道菌群①益生元：低聚果糖10g/d，增加Akkermansia3倍；②抗生素：利福昔明550mgbid×2周/季度，减少细菌易位；③粪菌移植：F3-F4患者，经结肠镜输注健康供菌，48周纤维化逆转率38%，但需伦理审批。3.肝星状细胞（HSC）靶向①奥贝胆酸+LOXL2单抗（Simtuzumab）临床试验进行中；②己酮可可碱400mgtid，抑制TGF-β，降低胶原沉积21%。（五）特殊人群1.儿童①诊断：MRI-PDFF≥5%，ALT>2×ULN持续3个月；②干预：饮食-运动-家庭联合，减重0.5kg/月，避免维生素E>400IU/d致脑出血；③药物：仅批准维生素E和二甲双胍，疗程≤24个月。2.妊娠期①禁用维生素E、吡格列酮、GLP-1RA；②仅用生活方式，体重增长控制在7—9kg；③产后6周复查肝穿，如仍NASH可重启药物。3.老年人①肌少性肥胖：蛋白质1.2g/kg/d，抗阻训练3次/周；②药物起始剂量减半，监测肾功能；③肝癌筛查间隔缩短至6个月。（六）肝癌监测1.人群：F3-F4纤维化、PNPLA3GG基因型、糖尿病>10年；2.工具：每6个月肝脏超声+甲胎蛋白（AFP），异常时行GALAD评分或CT/MRI；3.chemoprevention：他汀、阿司匹林、咖啡、二甲双胍可降低HCC风险25%—40%。（七）肝移植1.适应证：失代偿肝硬化（CTP≥7）或HCC符合Milan标准；2.术前：减重≥5%，控制血糖、感染，评估心肺功能；3.术后：NAFLD复发率20%—40%，需终身生活方式管理，mTOR抑制剂（西罗莫司）可减少复发。六、随访与质量控制1.随访频率①低危：每12个月；②中危：每6个月；③高危：每3个月。2.随访内容①生化学：ALT、AST、GGT、ALP、TBil、Alb、INR、CK18-M30；②代谢：体重、腰围、血压、HbA1c、血脂、尿酸；③影像：FibroScan每年1次，LSM增加>1kPa/年提示进展；④生活：饮食记录、运动日志、睡眠质量评分（PSQI）。3.质量指标①体重下降≥7%达标率≥60%；②ALT复常率≥50%；③纤维化逆转率≥20%；④患者满意度≥90%。七、社区与远程管理1.建立NAFLD专病档案，与高血压、糖尿病共管；2.远程可穿戴：智能手环监测步数、心率、睡眠，数据同步至云平台，AI预警异常；3.药师干预：电话提醒服药、监测不良反应，提高依从性18%；4.医保支付：生活方式处方纳入医保，减重5%可获奖励300元。八、营养补充与功能食品1.欧米伽-3脂肪酸①EPA+DHA2—4g/d，降低肝内脂肪9.2%；②处方级鱼油Lovaza，非保健品。2.胆碱①男性550mg/d、女性425mg/d，缺乏可致肝脂肪变；②鸡蛋、牛肝、大豆卵磷脂补充。3.维生素D①血清25(OH)D<20ng/ml补充2000IU/d，每3个月监测；②改善胰岛素敏感性14%，降低TNF-α。4.益生菌/后生元①复合菌株：LactobacillusrhamnosusGG、BifidobacteriumlactisHN019、Akkermansiamuciniphila；②后生元：短链脂肪酸（丁酸钠500mgbid）可增强肠道屏障。九、运动与康复处方（示范12周计划）周次1—2：适应期周一、三、五：快走40min（心率110—120次/分）+徒手深蹲3组×15次；周二、四：核心激活（平板支撑3×45s、死虫3×12次）；周六：骑行或游泳45min；周日：休息+拉伸。周次3—6：进阶期周一：HIIT跑台4×4min（90%HRmax）+抗阻（深蹲、硬拉、卧推4×8，70%1RM）；周三：椭圆机30min（阻力8）+哑铃划船4×10；周五：功能性训练（壶铃摆动、战绳30son/30soff×10）；周二、四、六：快走+核心；周日：瑜伽60min。周次7—12：巩固期周一：HIIT自行车6×2min（100%HRmax）+复合抗阻（深蹲推举、俯身划船5×5，80%1RM）；周三：户外坡道快走50min（负重5%体重）；周五：Tabata跳绳8轮+TRX悬带训练；其余日期：低强度恢复+泡沫轴放松。全程配速、心率、RPE记录，12周肝脏MRI-PDFF平均下降6.1%，HOMA-IR下降27%。十、患者教育材料（示例）1.