2025 医学皮肤性病学 大疱性类天疱疮护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学皮肤性病学大疱性类天疱疮护理课件01前言前言作为从事皮肤性病科护理工作十余年的临床护士，我常说：“大疱性疾病的护理，是一场与皮肤‘破防’的持久战。”大疱性类天疱疮（BullousPemphigoid,BP）作为最常见的获得性自身免疫性大疱病，好发于60岁以上老年人，发病率随年龄增长显著升高。我曾在门诊遇到一位82岁的张奶奶，她攥着老伴的手说：“身上的水疱像被开水烫了，晚上疼得睡不着。”那一刻我深刻意识到，这类疾病不仅是皮肤的损伤，更是对患者身心的双重打击——水疱破溃后的感染风险、长期激素治疗的副作用、老年患者本就脆弱的生理机能……每一个环节都需要护理团队“精耕细作”。BP的核心病理是IgG抗体攻击表皮基底膜带，导致表皮下大疱形成。临床以紧张性水疱、瘙痒、糜烂为特征，若护理不当，可能继发感染、电解质紊乱，甚至诱发多器官功能衰竭。因此，系统化、个体化的护理干预是改善患者预后、提高生活质量的关键。今天，我将结合一例典型病例，从护理全流程出发，与大家分享这类患者的护理经验。02病例介绍病例介绍2023年10月，我们科收治了76岁的李爷爷。他因“全身反复水疱伴瘙痒2月，加重1周”入院。家属主诉：患者2月前胸背部出现散在黄豆大小水疱，自行抓挠后破溃、渗液，外院曾诊断“湿疹”，予激素软膏（具体不详）治疗，效果不佳；近1周水疱泛发至四肢、头面部，部分水疱直径达5cm，伴剧烈疼痛，夜间无法入睡，食欲明显下降。查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg；神志清，慢性病容，痛苦貌；全身皮肤可见散在紧张性水疱，部分疱液浑浊，尼氏征阴性（与天疱疮鉴别关键点）；胸背部、双下肢可见大片糜烂面，表面覆盖黄色渗液及结痂，周围皮肤红肿；口腔黏膜未见水疱（BP与瘢痕性类天疱疮的区别）。辅助检查：血常规示白细胞12.3×10⁹/L（升高），中性粒细胞78%；血清BP180抗体（+），滴度1:320（提示活动期）；皮肤组织病理：表皮下大疱，真皮浅层嗜酸性粒细胞浸润；直接免疫荧光：基底膜带IgG和C3线状沉积。病例介绍治疗方案：予甲泼尼龙40mg/d（0.8mg/kg/d）抑制免疫，联合头孢呋辛预防感染，补充白蛋白（30g/d）纠正低蛋白血症，局部予0.05%醋酸氯己定溶液湿敷。03护理评估护理评估面对李爷爷这样的患者，护理评估需要“多维度扫描”——从皮肤损伤到全身状态，从生理反应到心理需求，每一个细节都可能影响后续护理决策。健康史评估李爷爷既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平），否认糖尿病、肝肾疾病；无药物过敏史；独居，平时由老伴照顾，子女工作繁忙，家庭支持较弱。这提示我们：老年患者基础疾病可能影响药物代谢（如激素与降压药的相互作用），家庭照护能力不足需加强宣教。身体状况评估皮肤黏膜：重点观察水疱形态、分布、疱液性质及糜烂面情况。李爷爷水疱以胸背、四肢伸侧为主（BP好发部位），部分疱液浑浊（提示感染倾向），糜烂面面积约占体表面积15%（根据九分法评估），周围皮肤触痛明显。全身症状：体温37.8℃（低热，需警惕感染），心率偏快（92次/分，可能与疼痛、感染相关）；食欲差（近1周进食量减少50%），体重较前下降2kg（提示营养风险）；主诉“伤口像火烧一样疼”，NRS疼痛评分6分（中度疼痛）。心理社会评估李爷爷反复说：“这病是不是治不好？拖累老伴了。”老伴则焦虑地问：“水疱还会再长吗？护理不好会不会烂到骨头里？”可见患者存在明显的焦虑、自责情绪，家属对疾病认知不足，照护信心低——这是心理护理的重点。04护理诊断护理诊断020304050601皮肤完整性受损：与自身免疫反应导致表皮下大疱形成、水疱破溃有关（主要护理问题）。基于评估结果，我们梳理出以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与皮肤糜烂面刺激神经末梢、炎症反应有关（直接影响患者生活质量）。焦虑：与疾病反复、担心预后及家庭照护压力有关（心理状态影响依从性）。有感染的危险：与皮肤屏障破坏、高龄、激素治疗导致免疫力下降有关（最严重的潜在风险）。营养失调：低于机体需要量：与疼痛导致进食减少、创面渗出丢失蛋白质有关（影响创面愈合）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、可评价。针对李爷爷的情况，我们制定了2周内的短期目标（如疼痛评分≤3分、糜烂面无感染迹象）和1个月的长期目标（如创面愈合50%、营养指标达标），并围绕目标设计了个性化措施。皮肤完整性受损——“修复皮肤屏障是首要任务”创面处理：遵循“无菌、保湿、促愈”原则。①小水疱（＜2cm）：保留疱壁（天然屏障），予无菌纱布覆盖；②大水疱（＞2cm）或张力性水疱：在低位用1ml无菌注射器抽吸水疱（避免撕拉疱壁），抽尽后覆盖含银离子敷料（抗菌、吸收渗液）；③糜烂面：先用0.9%氯化钠溶液冲洗（温度37℃，避免冷刺激），再用生理盐水纱布湿敷5分钟软化痂皮，轻轻清除坏死组织（动作轻柔，避免出血），最后涂抹重组人表皮生长因子凝胶（促进上皮再生），外层覆盖藻酸盐敷料（吸收渗液、保持湿润环境）。每日换药1-2次，根据渗液量调整。皮肤清洁：避免使用刺激性肥皂，予38℃温水擦浴（避开糜烂面），擦浴后用无菌棉签蘸取液体敷料（含透明质酸）喷洒于正常皮肤（保湿、减少摩擦）。皮肤完整性受损——“修复皮肤屏障是首要任务”2.急性疼痛——“止痛不是‘小事’，是治疗的一部分”药物止痛：遵医嘱予加巴喷丁300mgtid（针对神经病理性疼痛），疼痛评分＞4分时临时口服对乙酰氨基酚0.5g（避免非甾体抗炎药加重胃黏膜损伤）。非药物干预：①分散注意力：陪李爷爷听戏曲（他平时爱听）、与家属聊天；②体位护理：协助取平卧位，糜烂面（如背部）下垫软枕悬空，减少摩擦；③环境调节：保持病房温度22-24℃、湿度50-60%（过干加重瘙痒，过湿增加感染风险）。3天后，李爷爷疼痛评分降至3分，夜间能连续睡眠4小时。有感染的危险——“每一次换药都是‘防感染战役’”No.3监测指标：每日测体温4次，观察创面是否红肿加剧、渗液是否变脓性（如出现黄绿色渗液、异味，提示细菌感染）；每周查血常规、C反应蛋白（CRP），若白细胞＞15×10⁹/L或CRP＞50mg/L，需加强抗感染治疗。无菌操作：换药前严格手消毒（用含醇类速干手消毒剂），器械一人一用一灭菌（使用预包装无菌换药包）；接触糜烂面的敷料需单独处理（放入黄色医疗垃圾袋）。口腔/会阴护理：BP虽少见黏膜受累，但李爷爷因长期卧床，需预防口腔念珠菌感染（予2%碳酸氢钠溶液漱口bid）；会阴部每日用生理盐水清洗1次（尤其大小便后），保持干燥。No.2No.1有感染的危险——“每一次换药都是‘防感染战役’”4.营养失调——“吃进去的是‘药’，也是‘修复材料’”饮食指导：李爷爷食欲差，我们与营养科合作制定了“高蛋白、高热量、易消化”饮食：早餐鸡蛋羹+小米粥，加餐无糖酸奶150ml；午餐清蒸鱼（200g）+豆腐汤+软米饭；晚餐肉末蒸蛋+蔬菜泥（避免粗纤维刺激口腔）。每日蛋白质摄入量≥1.5g/kg（约90g），热量≥30kcal/kg（约2100kcal）。营养支持：若经口摄入不足（＜60%目标量），遵医嘱予肠内营养剂（如瑞代）500ml/d口服；李爷爷入院时白蛋白28g/L（偏低），予静脉输注人血白蛋白10gqod，直至升至35g/L以上。焦虑——“解开‘心锁’才能更好‘疗伤’”认知干预：用图片、通俗语言讲解BP的病因（自身抗体攻击皮肤）、治疗（激素控制抗体，护理促进愈合），强调“多数患者经规范治疗可控制，糜烂面1-2月能愈合”（李爷爷老伴听后说：“原来不是‘绝症’，我们有信心了”）。家庭支持：教会老伴简单的换药步骤（如观察渗液、协助翻身），鼓励子女每周至少视频2次（李爷爷儿子后来请假陪了3天，老人明显开朗）。情绪疏导：每天晨间护理时陪李爷爷聊5分钟（“今天疼痛轻些了吗？”“昨晚听的《空城计》还过瘾不？”），让他感受到被关注。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理大疱性类天疱疮的并发症往往“隐蔽却致命”，护理中需“眼观六路，耳听八方”。感染（最常见）李爷爷入院第5天，体温升至38.5℃，背部糜烂面渗液增多、呈黄色脓性，触痛明显——考虑皮肤感染。我们立即取渗液做细菌培养（结果示金黄色葡萄球菌），调整抗生素为万古霉素（覆盖耐药菌），加强换药（每日3次，用聚维酮碘溶液消毒后覆盖含银敷料），3天后体温降至正常，渗液减少。激素相关副作用长期使用激素（如甲泼尼龙）可能诱发血糖升高、骨质疏松、消化道溃疡。我们每日监测空腹血糖（李爷爷入院时空腹5.8mmol/L，1周后升至7.2mmol/L，提示激素影响），联系内分泌科调整降压药（氨氯地平不影响血糖），饮食中减少精制糖；指导口服碳酸钙D3片（1片qd）预防骨质疏松；观察大便颜色（无黑便，无腹痛，提示无消化道出血）。电解质紊乱创面大量渗液会丢失钠、钾离子。李爷爷入院时血钠132mmol/L（偏低），予口服补盐液（每100ml含钠60mmol），3天后血钠升至135mmol/L。07健康教育健康教育出院前1天，李爷爷拉着我的手说：“护士，回家后我该咋护理？水疱再长了咋办？”这提示健康教育必须“细到每一步”。疾病知识向患者及家属讲解BP的诱因（可能与药物、感染、手术相关，但多数原因不明）、复发信号（如新发水疱、瘙痒加重），强调“规范用药+定期复诊”的重要性（激素需缓慢减量，不可自行停药）。用药指导激素：甲泼尼龙需早餐后顿服（减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制），告知可能出现的副作用（如满月脸、易感染），但“利大于弊，必须坚持”。外用药：教会家属正确涂抹生长因子凝胶（清洁创面后薄涂，按摩至吸收），避免用酒精、碘酒刺激皮肤。皮肤护理穿着：选择宽松、柔软的棉质衣物（减少摩擦），勤换洗（用中性洗涤剂，阳光下暴晒）。清洁：温水擦浴（每周2-3次），避免搓擦皮肤；出汗后及时用无菌纱布轻沾（勿擦）。瘙痒管理：避免抓挠（剪短指甲，戴棉质手套），瘙痒明显时用炉甘石洗剂外涂（避开糜烂面）。复诊提醒嘱2周后门诊复查血清BP180抗体滴度、血常规、肝肾功能；若出现发热（＞38℃）、水疱泛发、黑便等情况，立即就诊。08总结总结回顾李爷爷的护理过程，我最深的体会是：大疱性类天疱疮的护理，是“皮肤修复战”，更是“身心关爱战”。从评估时的“抽丝剥茧”，到护理中的“精雕细琢”，再到出院后的“绵绵用力”，每一步都需要护士具备扎实