肺栓塞合并呼吸困难个案护理报告

肺栓塞合并呼吸困难个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：张某某，女性，58岁，已婚，农民，于202X年X月X日10:00因“突发胸痛伴呼吸困难4小时”急诊入院。患者既往有“下肢静脉曲张”病史5年，未规律治疗；2个月前因“子宫肌瘤”行“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术”，术后恢复良好，术后1个月恢复日常家务劳动。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者入院前4小时在田间劳作时，突发右侧胸部刺痛，呈持续性，深呼吸及咳嗽时疼痛加重，伴呼吸困难，表现为呼吸急促、自觉空气不足，活动后症状明显加剧，休息后无缓解；无咯血、发热、咳痰，无头晕、晕厥。家属发现患者面色苍白、精神紧张，遂送至我院急诊。急诊查D-二聚体8.5mg/LFEU（正常参考值＜0.5mg/LFEU），胸部CTA提示“双肺多发肺动脉分支栓塞”，为进一步治疗收入我科（呼吸内科）。（三）入院查体生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度（未吸氧）88%；体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m²。一般情况：神志清楚，急性病容，面色苍白，精神紧张，被迫半坐卧位，查体合作；口唇轻度发绀，无颈静脉怒张，气管居中。肺部检查：胸廓对称，双侧呼吸动度一致；双肺呼吸音粗，双肺下叶可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；呼吸节律规整，呈浅快呼吸。心脏检查：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率112次/分，律齐，P2＞A2（肺动脉瓣第二心音亢进），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。下肢检查：右侧下肢小腿周径（髌骨下缘10cm处）38cm，左侧同部位周径34cm，右侧下肢轻度肿胀，皮肤温度略高于左侧，无皮肤发红、破溃，按压右侧小腿肌肉有轻微压痛，左侧下肢无异常。（四）辅助检查结果血常规（入院当天）：白细胞计数10.2×10⁹/L（正常参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白130g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）。凝血功能（入院当天）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（正常参考值25-35秒），D-二聚体8.5mg/LFEU（正常参考值＜0.5mg/LFEU），纤维蛋白原4.2g/L（正常参考值2-4g/L）。血气分析（入院当天，未吸氧）：pH7.48（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO2）56mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2）30mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-2.1mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），血氧饱和度（SaO2）88%（正常参考值95%-100%），提示Ⅰ型呼吸衰竭、呼吸性碱中毒。心电图（入院当天）：窦性心动过速，心率112次/分，可见SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置），V1-V3导联T波倒置，无ST段抬高或压低。胸部CTA（入院当天）：右肺动脉下叶基底段分支、左肺动脉舌叶分支可见类圆形充盈缺损，管腔狭窄；双肺下叶可见散在斑片状渗出影，考虑肺淤血；双侧胸腔未见积液。下肢血管超声（入院当天）：右侧股静脉远段管腔内可见低回声填充，探头加压后管腔无法完全闭合，彩色多普勒血流显像（CDFI）示该段血流信号中断，提示右侧股静脉血栓形成；左侧下肢静脉（股静脉、腘静脉、胫前静脉）管腔通畅，血流信号正常。心肌酶谱（入院当天）：肌酸激酶（CK）85U/L（正常参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常参考值0-25U/L），肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）0.03ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），排除急性心肌梗死。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损：与肺栓塞导致肺血流灌注减少、通气/血流比例失调，引发肺淤血及Ⅰ型呼吸衰竭有关诊断依据：患者突发呼吸困难，呼吸频率24次/分（＞20次/分），未吸氧时SaO288%、PaO256mmHg；口唇轻度发绀；胸部CTA提示双肺多发肺动脉栓塞、双肺下叶渗出影；血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。（二）焦虑：与突发严重病情（胸痛、呼吸困难）、对疾病预后不确定、担心治疗效果有关诊断依据：患者入院时精神紧张，表情焦虑，反复询问护士“我这病会不会死人”“什么时候能好”；夜间入睡困难，需家属陪伴才能短暂入睡；情绪波动较大，轻微不适即表现出烦躁。（三）有出血的风险：与使用抗凝药物（低分子肝素、华法林）抑制凝血功能有关诊断依据：患者需长期接受抗凝治疗（依诺肝素皮下注射+华法林口服）；抗凝药物可延长凝血时间，增加出血风险；患者既往无出血性疾病史，但血小板计数、凝血功能需动态监测以评估出血风险。（四）知识缺乏：与对肺栓塞疾病认知不足、不了解抗凝治疗注意事项及自我护理方法有关诊断依据：患者询问“我为什么会得这个病”“吃这个药（华法林）要吃多久”；家属不清楚患者出院后能否下床活动、饮食有无禁忌；患者对“定期复查INR”的重要性无认知，认为“症状好了就可以停药”。（五）活动无耐力：与呼吸困难、缺氧导致机体能量供应不足，及担心活动加重病情有关诊断依据：患者入院初期卧床休息时仍感轻微气促，翻身时需家属协助；尝试床边坐起后心率升至120次/分、SaO2降至90%，需立即卧床休息；主诉“没力气，稍微动一下就喘”，拒绝主动活动。（六）疼痛（胸痛）：与肺栓塞导致肺组织缺血缺氧、胸膜受刺激有关诊断依据：患者主诉右侧胸部持续性刺痛，疼痛评分（NRS）4分（0-10分制）；深呼吸、咳嗽时疼痛加重，被迫采取浅快呼吸；表情痛苦，按压右侧胸部时患者回避。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及恢复预期，制定个体化护理计划与目标，具体如下：（一）气体交换受损的护理计划与目标护理目标：入院24小时内患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在12-20次/分；72小时内未吸氧或低流量吸氧（≤3L/min）时SaO2≥95%、PaO2≥80mmHg；出院前双肺渗出影吸收，无呼吸衰竭复发。护理计划：给予氧疗并监测血氧；协助患者采取适宜体位改善通气；遵医嘱使用抗凝药物改善肺血流；动态监测生命体征及血气分析；观察呼吸形态及肺部啰音变化。（二）焦虑的护理计划与目标护理目标：入院3天内患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情；7天内夜间入睡时间≥6小时，无需家属持续陪伴；出院前患者能以平和心态面对疾病，了解治疗流程及预后。护理计划：主动与患者建立信任关系，用通俗语言解释病情及治疗方案；鼓励家属参与护理，提供情感支持；指导患者进行放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松）；避免在患者面前讨论负面病情信息。（三）有出血风险的护理计划与目标护理目标：住院期间患者无皮肤黏膜出血（如瘀斑、牙龈出血）、消化道出血（如黑便、呕血）、颅内出血等并发症；INR维持在2.0-3.0（华法林治疗窗）；出院前患者及家属能识别出血征象并掌握应急处理方法。护理计划：严格遵医嘱使用抗凝药物，记录用药时间、剂量；观察注射部位、皮肤、尿液、粪便等有无出血征象；每日监测凝血功能（PT、INR、APTT）；指导患者避免剧烈活动、使用软毛牙刷，减少出血诱因。（四）知识缺乏的护理计划与目标护理目标：出院前患者能准确说出肺栓塞的常见诱因（如下肢血栓、术后卧床）、主要症状；能掌握抗凝药物的用法、疗程及漏服处理方法；患者及家属能说出3项出血征象（如皮肤瘀斑、黑便、咯血）及复查时间（出院后1周、2周、1个月复查INR）。护理计划：分阶段进行健康指导（入院时、治疗期间、出院前）；采用“口头讲解+书面手册+视频演示”结合的方式；针对重点内容（如抗凝药注意事项）进行重复强化；通过提问反馈评估掌握程度。（五）活动无耐力的护理计划与目标护理目标：入院5天内患者能自主完成床上翻身、踝泵运动；10天内能床边坐起30分钟、站立10分钟，活动后心率≤100次/分、SaO2≥95%；出院前能室内行走100米，无明显气促、乏力。护理计划：根据患者耐受度制定渐进式活动计划；活动前评估生命体征，活动中专人陪伴，活动后监测反应；提供能量支持（高蛋白、高热量饮食）；向患者解释“适当活动可预防血栓加重”，缓解其对活动的顾虑。（六）疼痛（胸痛）的护理计划与目标护理目标：入院24小时内患者胸痛评分降至≤2分；72小时内胸痛症状消失，无深呼吸或咳嗽时疼痛加重；患者能掌握缓解胸痛的方法（如缓慢呼吸、避免剧烈咳嗽）。护理计划：评估胸痛部位、性质、评分并记录；遵医嘱使用止痛药物（如布洛芬），观察用药效果；指导患者避免诱发胸痛的动作（如快速转身、剧烈咳嗽）；通过分散注意力（如听轻音乐）缓解疼痛感受。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院当天10:30给予鼻导管吸氧，初始浓度2L/min，每30分钟监测1次SaO2。11:30时SaO2升至92%，患者主诉呼吸困难略减轻；14:00调整氧浓度至3L/min，15:00复查SaO296%，血气分析示PaO272mmHg、PaCO232mmHg。入院第3天，患者呼吸困难明显缓解，呼吸频率18次/分，将氧浓度降至1L/min，监测SaO2维持在95%-97%，第5天停止氧疗，复查血气分析（未吸氧）：PaO285mmHg、PaCO236mmHg，符合出院标准。体位护理：入院初期协助患者采取半坐卧位（床头抬高45°），告知患者该体位可减少回心血量、减轻肺淤血，改善通气。患者因胸痛拒绝翻身，护士每2小时协助其缓慢调整体位（从半坐卧位转为左侧卧位、右侧卧位），避免长时间压迫右侧下肢（血栓侧），每次翻身前评估胸痛评分，翻身时动作轻柔，减少疼痛刺激。药物护理：入院当天14:00遵医嘱给予依诺肝素钠注射液4000IU皮下注射（腹部脐周2cm外区域，轮换注射部位），注射后按压5分钟（力度适中，避免揉搓），观察30分钟无出血后离开。入院第3天，患者凝血功能示INR1.2，遵医嘱加用华法林钠片2.5mg口服（每日18:00），告知患者“华法林需与依诺肝素重叠使用5-7天，待INR达标后停用肝素”，并记录用药时间及患者反应。病情监测：入院前3天每1小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SaO2，记录于护理记录单；每日复查血气分析，观察PaO2、PaCO2变化趋势。入院第2天，患者PaO2升至68mmHg，PaCO233mmHg，SaO295%（吸氧2L/min）；第4天复查胸部CTA，提示“双肺栓塞病灶较前缩小，渗出影减少”，告知患者病情好转，增强其治疗信心。（二）焦虑的护理干预心理沟通：入院当天护士主动向患者介绍病房环境、主管医生及护士，用通俗语言解释“肺栓塞是下肢血栓脱落到肺部引起的，现在用抗凝药能防止血栓扩大，慢慢会溶解，大多数人能治好”，避免使用“危险”“严重”等刺激性词汇。患者询问“会不会复发”，护士回应“只要按时吃药、定期复查，复发率很低，出院后注意避免久坐、久站，就能预防”，缓解其担忧。家属支持：与患者家属沟通，告知其“家属的陪伴和鼓励对患者情绪很重要”，建议家属每日陪伴2-3小时，避免在患者面前表现出焦虑。家属反馈“患者夜间总担心病情，睡不着”，护士指导家属夜间可轻声安抚，或为患者播放舒缓音乐，帮助入睡。入院第4天，家属告知“患者能自己睡5个小时了，不像之前总醒”。放松训练：入院第2天开始，每日上午10:00、下午15:00指导患者进行深呼吸训练：取舒适卧位，用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，用嘴缓慢呼气6秒，重复5-10次。患者初期配合度差，护士示范后陪同训练，逐渐掌握技巧。入院第5天，患者主动要求进行深呼吸训练，主诉“做完后感觉胸口不那么闷了”。（三）有出血风险的护理干预用药监测：严格执行抗凝药物给药流程，依诺肝素注射前核对剂量、有效期，选择腹部不同区域注射（避免同一部位反复注射），注射后观察注射部位有无瘀斑、渗血。入院第4天，患者腹部注射部位出现1处0.5cm×0.5cm瘀斑，告知患者“轻微瘀斑是抗凝药常见反应，无需紧张，避免抓挠即可”，后续更换注射部位（右侧腹部改为左侧腹部），瘀斑逐渐吸收。出血征象观察：每日观察患者皮肤黏膜（有无出血点、瘀斑）、牙龈（刷牙后有无出血）、尿液（颜色是否变红）、粪便（是否变黑），询问患者有无头痛、呕血、咯血等症状。入院第6天，患者主诉“牙龈有点出血”，检查发现牙龈轻微红肿，询问得知其使用硬毛牙刷，立即为其更换软毛牙刷，指导“刷牙时动作轻柔”，次日牙龈出血缓解。实验室监测：入院后每日抽取静脉血查凝血功能（PT、INR、APTT），记录结果并反馈给医生。入院第5天，INR升至1.8，遵医嘱将华法林剂量调整为3mg口服；第7天INR2.3（达标），遵医嘱停用依诺肝素，继续口服华法林；出院前1天，INR2.5，维持在治疗窗内。健康指导：告知患者“避免剧烈运动、提重物，防止碰撞”“洗澡时用温水，避免用力揉搓皮肤”“如有鼻出血，用手指按压鼻翼5-10分钟，不要仰头”。患者家属询问“能不能吃阿司匹林”，护士告知“阿司匹林也是抗血小板药物，与华法林合用会增加出血风险，需医生评估后使用，不要自行用药”。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：入院时用简单语言讲解肺栓塞的诱因：“您之前做过手术，术后可能活动少，下肢血流慢，就容易形成血栓，血栓脱落到肺部就引发了肺栓塞”；展示胸部CTA图片（标注栓塞部位），让患者直观了解病情。入院第3天，通过提问“肺栓塞的主要症状有哪些”，患者能说出“胸痛、呼吸困难”，护士补充“还有咯血、晕厥，出现这些症状要及时就医”。用药指导：制作“抗凝药物使用手册”，包含华法林的用法（每日固定时间口服）、疗程（一般需3-6个月，具体遵医嘱）、漏服处理（漏服12小时内可补服，超过12小时跳过，次日按原剂量服用，不要双倍补服）。入院第7天，患者漏服华法林1次（忘记服药），家属询问如何处理，患者能准确说出“超过12小时不用补，明天按时吃”，说明其已掌握漏服处理方法。复查指导：告知患者出院后复查时间：“出院后1周、2周、1个月来医院查INR，医生会根据结果调整华法林剂量；1个月后复查胸部CTA和下肢血管超声，看血栓溶解情况”，并将复查时间写在手册上，提醒家属协助记忆。饮食指导：告知患者“华法林的效果会受维生素K影响，维生素K多的食物（如菠菜、动物肝脏、西兰花）不要吃太多，也不是完全不能吃，保持每天饮食均衡就好，不要突然大量吃某一种食物”，举例说明“比如平时每天吃100g菠菜，出院后也保持这个量，不要突然吃到300g”。（五）活动无耐力的护理干预活动计划实施：根据患者耐受度制定渐进式活动计划：入院第1-2天：绝对卧床休息，协助患者完成床上翻身（每2小时1次）、踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10分钟，每日4次），告知患者“踝泵运动能促进下肢血液循环，防止血栓加重”。入院第3-4天：指导患者床上坐起（床头抬高90°），每次10-15分钟，每日3次，坐起前监测心率、SaO2，坐起后观察有无不适。患者首次坐起时心率105次/分，SaO294%，无气促，逐渐延长坐起时间至20分钟。入院第5-7天：协助患者床边站立（扶床沿），每次5-10分钟，每日2次；第8天开始室内行走，初始50米，每日1次，行走后心率98次/分，SaO296%，无不适；第10天行走距离增至100米，每日2次。能量支持：与营养科沟通，为患者制定高蛋白、高热量饮食计划（每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg，热量25-30kcal/kg），如早餐：鸡蛋2个、牛奶250mL、全麦面包2片；午餐：鱼肉100g、米饭150g、绿叶蔬菜200g；晚餐：鸡肉80g、面条100g、豆腐100g。患者初期食欲差，护士鼓励其少量多餐，每日5-6餐，逐渐改善食欲。病情观察：每次活动前评估患者胸痛评分、呼吸状况，活动中陪伴在旁，观察有无气促、胸痛加重；活动后30分钟监测心率、呼吸、SaO2，若心率＞110次/分、SaO2＜93%，立即停止活动并卧床休息。入院第6天，患者行走30米后心率115次/分，SaO292%，立即协助其卧床，休息15分钟后恢复正常，后续调整活动量为每次30米，待耐受后再增加。（六）疼痛（胸痛）的护理干预疼痛评估与记录：入院当天每4小时评估1次胸痛部位、性质、评分（NRS），记录于疼痛护理单。入院时患者胸痛评分4分，深呼吸时升至5分；14:00遵医嘱口服布洛芬缓释胶囊0.3g，1小时后评分降至2分，深呼吸时无明显加重。药物护理：布洛芬服用后观察患者有无胃肠道不适（如胃痛、恶心），告知患者“饭后服用可减少胃刺激”。患者服药后无不适，后续胸痛评分＜3分时未再用药，通过调整呼吸缓解疼痛。非药物止痛：指导患者“深呼吸时动作缓慢，避免快速吸气引发胸痛”“咳嗽时用手按压右侧胸部，减少胸膜牵拉”。患者主诉“咳嗽时胸痛明显”，护士为其准备温水，指导“少量多次饮水，保持呼吸道湿润，减少咳嗽频率”，后续咳嗽次数减少，胸痛缓解。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点氧疗与病情监测精准：根据患者SaO2、血气分析结果动态调整氧浓度，避免高浓度吸氧导致氧中毒，同时及时发现病情变化（如入院第2天PaO2升高不明显，及时告知医生调整抗凝方案），确保氧疗效果。渐进式活动计划个体化：结合患者血栓部位（右侧下肢）、耐力情况制定活动计划，从床上运动到室内行走逐步过渡，既预防了血栓加重，又避免了活动过量导致缺氧，患者出院前能自主行走100米，达到预期目标。心理护理与健康指导结合：在缓解患者焦虑的同时，同步进行健康指导，如通过放松训练改善情绪的同时，告知患者“放松有助于减轻呼吸肌紧张，改善通气”，让患者在心理舒适的同时掌握自我护理技巧，提高依从性。（二）护理过程不足下肢血栓观察不全面：入院初期仅关注右侧下肢肿胀程度（周径测量），未及时评估下肢皮肤温度、感觉及足背动脉