卫生院感染防控方案制度

卫生院感染防控方案制度###一、概述

为有效预防和控制卫生院内感染的发生与传播，保障患者和医务人员的健康安全，特制定本感染防控方案制度。本制度旨在通过规范操作流程、加强监测管理、提升人员意识等措施，降低院内感染风险，营造安全、卫生的医疗环境。

###二、感染防控基本原则

（一）预防为主，常抓不懈

1.建立健全感染防控管理体系，明确责任分工。

2.加强日常监测，及时发现并控制感染隐患。

3.推行标准预防措施，减少交叉感染风险。

（二）科学管理，规范操作

1.严格执行手卫生规范，避免手部污染传播病原体。

2.规范消毒隔离措施，确保医疗设备与环境安全。

3.加强医疗废物管理，防止二次污染。

（三）全员参与，持续改进

1.定期开展感染防控培训，提升医务人员的防控能力。

2.建立反馈机制，及时调整防控措施。

3.鼓励员工主动报告感染事件，形成联防联控格局。

###三、具体防控措施

（一）手卫生管理

1.**设置手卫生设施**：在门诊、病房、卫生间等区域配备洗手设施，并张贴手卫生指引图。

2.**规范手卫生流程**：

(1)医务人员在接触患者前后、无菌操作前后、处理污染物后必须洗手或使用手消毒剂。

(2)使用流动水、洗手液、揉搓15秒以上，并擦干或使用一次性擦手纸。

3.**加强监督**：通过现场检查、视频监控等方式，确保手卫生依从率≥90%。

（二）环境清洁与消毒

1.**日常清洁**：

(1)每日对地面、桌面、门把手等高频接触表面进行清洁消毒。

(2)使用含氯消毒剂（如500mg/L）或75%酒精进行擦拭，作用时间≥30分钟。

2.**终末消毒**：

(1)患者出院、转科或死亡后，需对房间进行终末消毒，包括空气熏蒸或紫外线照射。

(2)空气消毒时间不少于1小时，表面消毒时间不少于30分钟。

（三）医疗废物管理

1.**分类收集**：将医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、化学性废物等，使用专用包装袋。

2.**暂存管理**：

(1)设置符合标准的医疗废物暂存间，保持通风、防渗漏。

(2)每日检查废物袋是否密闭，记录交接时间。

3.**转运处置**：

(1)医疗废物需由有资质的单位定期转运，转运过程避免泄漏。

(2)暂存间每周消毒1次，使用500mg/L含氯消毒液喷洒。

（四）无菌操作规范

1.**器械灭菌**：

(1)所有进入无菌区的器械必须经过高压蒸汽灭菌（121℃，15分钟以上）。

(2)灭菌前检查包装完整性，并记录灭菌参数。

2.**操作流程**：

(1)医务人员需洗手、戴手套，避免非必要接触无菌物品。

(2)注射器、输液器等一次性用品严禁复用。

（五）监测与报告

1.**感染监测**：

(1)每月统计医院感染病例，重点监测呼吸科、ICU等高风险科室。

(2)记录患者体温、咳嗽、腹泻等症状，及时筛查感染风险。

2.**事件报告**：

(1)发生疑似感染暴发时，需在24小时内上报至防控小组。

(2)对报告事件进行调查，采取隔离、消毒等措施控制传播。

###四、培训与考核

（一）培训内容

1.感染防控基础知识，如手卫生、消毒隔离等。

2.特定岗位操作规范，如护工、检验员等。

3.应急处置流程，如感染暴发时的应对措施。

（二）培训频率

1.新员工岗前培训，考核合格后方可上岗。

2.全体员工每年培训不少于2次，每次不少于4小时。

（三）考核方式

1.理论考试：采用闭卷形式，要求合格率≥85%。

2.实操考核：现场模拟操作，评估手卫生、消毒等技能。

###五、持续改进

1.定期分析感染数据，查找防控薄弱环节。

2.引入新技术、新方法，如空气净化系统、智能手消毒器等。

3.建立奖惩机制，对防控工作优秀的科室和个人给予表彰。

###三、具体防控措施（续）

（一）手卫生管理（续）

1.**手卫生设施维护**：

(1)每日检查洗手设施的水龙头、供水供排水是否正常，确保无滴漏、无异味。

(2)洗手液、擦手纸需及时补充，不得出现空置情况。

(3)对手卫生设施进行定期保养，如每季度更换滤网、检查管道。

2.**手卫生依从性监督**：

(1)采用“秘密观察员”方式，随机抽查医务人员手卫生执行情况，记录频率与正确率。

(2)对依从率低的科室，安排专项辅导，如播放手卫生教学视频、分组练习。

(3)将手卫生考核结果纳入科室绩效，与奖金挂钩。

3.**特殊人群手卫生提醒**：

(1)对佩戴假指甲或长指甲的员工，禁止接触无菌物品，并佩戴防水手套。

(2)产房、手术室等高风险区域，需增加手卫生提醒标识，如张贴“手卫生五时刻”图示。

（二）环境清洁与消毒（续）

1.**高频接触表面消毒清单**：

(1)门把手、床栏、血压计袖带、体温计、呼叫按钮。

(2)医务人员使用频率高的台面、电脑键盘、鼠标。

(3)公共区域的扶手、电梯按钮、座椅。

2.**消毒剂配制与管理**：

(1)含氯消毒液需现配现用，配制时使用量杯或电子秤精确计量。

(2)消毒液原液需储存于阴凉避光处，标签清晰标明配制日期、浓度。

(3)定期检测消毒液有效成分，如使用试纸或检测仪测量余氯浓度。

3.**空气消毒操作流程**：

(1)**紫外线消毒**：

a.每日清晨开启紫外线灯管，工作2小时以上。

b.消毒期间禁止人员进入，结束后通风30分钟再使用。

c.每月用75%酒精擦拭灯管表面，清除灰尘影响消毒效果。

(2)**超低容量喷雾消毒**：

a.使用符合标准的消毒喷雾器，配备静电吸附装置。

b.按照空间面积（如10平方米/mg）配制消毒剂，喷洒均匀。

c.喷雾后关闭门窗30分钟，避免人员进入。

（三）医疗废物管理（续）

1.**感染性废物分类细则**：

(1)被病人血液、体液污染的一次性手套、口罩、纱布。

(2)使用过的注射器、输液器、体温计。

(3)病人排泄物、分泌物接触的容器，如尿壶、便器。

2.**转运过程防护**：

(1)医疗废物转运需使用密闭式转运车，内壁光滑不易残留。

(2)转运人员需佩戴防护用品，如手套、口罩、防护服。

(3)每次转运后对车厢进行消毒，并记录转运时间、废物量。

3.**交接规范**：

(1)医务人员在废物袋封口前检查包装是否完好，并签名确认。

(2)转运人员在接收时核对废物种类、数量，发现异常立即上报。

(3)使用电子台账记录废物产生、转运、处置全流程，保存3个月备查。

（四）无菌操作规范（续）

1.**器械灭菌前准备**：

(1)清洗：使用酶清洁剂浸泡器械5分钟，去除血渍和有机物。

(2)消毒：将器械置于含氯消毒液（200mg/L）中浸泡30分钟。

(3)烘干：使用烘干机或烤箱将器械温度升至170℃，保持15分钟。

2.**无菌区操作要求**：

(1)进入无菌区前需更换清洁衣物、鞋帽，并修剪指甲。

(2)使用无菌持物钳传递物品，避免直接用手接触。

(3)操作台面需每日消毒，禁止放置非无菌物品。

3.**无菌物品储存**：

(1)灭菌后的器械需置于专用柜内，柜内湿度控制在50%-60%。

(2)无菌包外标注灭菌日期、有效期（如7天），先进先出。

(3)定期检查无菌包包装，如发现破损、潮湿立即报废。

（五）监测与报告（续）

1.**感染指标监测**：

(1)**医院感染发生率**：统计100张床位的感染例数，目标≤5例/100张床日。

(2)**手卫生依从率**：通过视频观察或现场检查，目标≥95%。

(3)**多重耐药菌（MDRO）筛查率**：对高危患者（如ICU、手术后）进行每周筛查。

2.**暴发事件处置流程**：

(1)**发现异常**：当科室3天内出现≥2例同类感染时，立即启动应急响应。

(2)**隔离措施**：对疑似患者单间隔离，暂停高风险诊疗活动（如支气管镜检查）。

(3)**溯源分析**：采集患者样本（如痰液、血液）进行病原学检测，排查传播链。

3.**报告系统优化**：

(1)建立微信工作群，要求临床科室在发现感染线索后2小时内上报。

(2)每月编制感染防控简报，包含数据统计、案例分析、改进建议。

###四、培训与考核（续）

（一）培训内容（续）

1.**针对性培训**：

(1)**检验科**：标本采集污染预防、微生物实验室生物安全。

(2)**后勤维修组**：医疗设备清洁消毒要求、管道维护消毒流程。

(3)**新员工**：手卫生“五时刻”、标准预防核心概念、职业暴露处理。

（二）培训效果评估**：

(1)**知识考核**：采用案例分析题，如“患者使用过的血压计如何消毒”。

(2)**技能考核**：模拟场景考核，如“处理血液污染地面步骤”。

(3)**行为观察**：通过现场录像评估员工实际操作中的防控措施落实情况。

（三）培训资源建设**：

(1)制作标准化操作视频，如“正确洗手步骤分解演示”。

(2)建立防控知识库，包含常见感染类型、预防措施、处置流程。

(3)邀请外部专家（如消毒供应中心顾问）进行季度讲座。

###五、持续改进（续）

1.**PDCA循环应用**：

(1)**Plan（计划）**：每季度召开防控委员会会议，确定改进目标（如降低耐药菌感染率）。

(2)**Do（执行）**：试点科室采用新消毒方法（如纳米银涂层器械），对比传统方法效果。

(3)**Check（检查）**：6个月后评估感染数据变化，如MDRO检出率下降15%。

(4)**Act（改进）**：将成功经验推广至全院，修订相关操作规程。

2.**信息化管理升级**：

(1)引入感染管理系统，自动统计科室感染指标，生成可视化报表。

(2)开发扫码上报功能，医护人员通过手机APP记录手卫生执行情况。

(3)建立电子病历关联机制，实时监测高危患者感染风险。

3.**环境改造项目**：

(1)升级卫生间干手设备，更换为红外感应式烘干器，减少接触传播。

(2)在候诊区增设空气净化装置，定期检测PM2.5、细菌浓度。

(3)设置无接触式门禁系统，减少门把手触摸。

###一、概述

为有效预防和控制卫生院内感染的发生与传播，保障患者和医务人员的健康安全，特制定本感染防控方案制度。本制度旨在通过规范操作流程、加强监测管理、提升人员意识等措施，降低院内感染风险，营造安全、卫生的医疗环境。

###二、感染防控基本原则

（一）预防为主，常抓不懈

1.建立健全感染防控管理体系，明确责任分工。

2.加强日常监测，及时发现并控制感染隐患。

3.推行标准预防措施，减少交叉感染风险。

（二）科学管理，规范操作

1.严格执行手卫生规范，避免手部污染传播病原体。

2.规范消毒隔离措施，确保医疗设备与环境安全。

3.加强医疗废物管理，防止二次污染。

（三）全员参与，持续改进

1.定期开展感染防控培训，提升医务人员的防控能力。

2.建立反馈机制，及时调整防控措施。

3.鼓励员工主动报告感染事件，形成联防联控格局。

###三、具体防控措施

（一）手卫生管理

1.**设置手卫生设施**：在门诊、病房、卫生间等区域配备洗手设施，并张贴手卫生指引图。

2.**规范手卫生流程**：

(1)医务人员在接触患者前后、无菌操作前后、处理污染物后必须洗手或使用手消毒剂。

(2)使用流动水、洗手液、揉搓15秒以上，并擦干或使用一次性擦手纸。

3.**加强监督**：通过现场检查、视频监控等方式，确保手卫生依从率≥90%。

（二）环境清洁与消毒

1.**日常清洁**：

(1)每日对地面、桌面、门把手等高频接触表面进行清洁消毒。

(2)使用含氯消毒剂（如500mg/L）或75%酒精进行擦拭，作用时间≥30分钟。

2.**终末消毒**：

(1)患者出院、转科或死亡后，需对房间进行终末消毒，包括空气熏蒸或紫外线照射。

(2)空气消毒时间不少于1小时，表面消毒时间不少于30分钟。

（三）医疗废物管理

1.**分类收集**：将医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、化学性废物等，使用专用包装袋。

2.**暂存管理**：

(1)设置符合标准的医疗废物暂存间，保持通风、防渗漏。

(2)每日检查废物袋是否密闭，记录交接时间。

3.**转运处置**：

(1)医疗废物需由有资质的单位定期转运，转运过程避免泄漏。

(2)暂存间每周消毒1次，使用500mg/L含氯消毒液喷洒。

（四）无菌操作规范

1.**器械灭菌**：

(1)所有进入无菌区的器械必须经过高压蒸汽灭菌（121℃，15分钟以上）。

(2)灭菌前检查包装完整性，并记录灭菌参数。

2.**操作流程**：

(1)医务人员需洗手、戴手套，避免非必要接触无菌物品。

(2)注射器、输液器等一次性用品严禁复用。

（五）监测与报告

1.**感染监测**：

(1)每月统计医院感染病例，重点监测呼吸科、ICU等高风险科室。

(2)记录患者体温、咳嗽、腹泻等症状，及时筛查感染风险。

2.**事件报告**：

(1)发生疑似感染暴发时，需在24小时内上报至防控小组。

(2)对报告事件进行调查，采取隔离、消毒等措施控制传播。

###四、培训与考核

（一）培训内容

1.感染防控基础知识，如手卫生、消毒隔离等。

2.特定岗位操作规范，如护工、检验员等。

3.应急处置流程，如感染暴发时的应对措施。

（二）培训频率

1.新员工岗前培训，考核合格后方可上岗。

2.全体员工每年培训不少于2次，每次不少于4小时。

（三）考核方式

1.理论考试：采用闭卷形式，要求合格率≥85%。

2.实操考核：现场模拟操作，评估手卫生、消毒等技能。

###五、持续改进

1.定期分析感染数据，查找防控薄弱环节。

2.引入新技术、新方法，如空气净化系统、智能手消毒器等。

3.建立奖惩机制，对防控工作优秀的科室和个人给予表彰。

###三、具体防控措施（续）

（一）手卫生管理（续）

1.**手卫生设施维护**：

(1)每日检查洗手设施的水龙头、供水供排水是否正常，确保无滴漏、无异味。

(2)洗手液、擦手纸需及时补充，不得出现空置情况。

(3)对手卫生设施进行定期保养，如每季度更换滤网、检查管道。

2.**手卫生依从性监督**：

(1)采用“秘密观察员”方式，随机抽查医务人员手卫生执行情况，记录频率与正确率。

(2)对依从率低的科室，安排专项辅导，如播放手卫生教学视频、分组练习。

(3)将手卫生考核结果纳入科室绩效，与奖金挂钩。

3.**特殊人群手卫生提醒**：

(1)对佩戴假指甲或长指甲的员工，禁止接触无菌物品，并佩戴防水手套。

(2)产房、手术室等高风险区域，需增加手卫生提醒标识，如张贴“手卫生五时刻”图示。

（二）环境清洁与消毒（续）

1.**高频接触表面消毒清单**：

(1)门把手、床栏、血压计袖带、体温计、呼叫按钮。

(2)医务人员使用频率高的台面、电脑键盘、鼠标。

(3)公共区域的扶手、电梯按钮、座椅。

2.**消毒剂配制与管理**：

(1)含氯消毒液需现配现用，配制时使用量杯或电子秤精确计量。

(2)消毒液原液需储存于阴凉避光处，标签清晰标明配制日期、浓度。

(3)定期检测消毒液有效成分，如使用试纸或检测仪测量余氯浓度。

3.**空气消毒操作流程**：

(1)**紫外线消毒**：

a.每日清晨开启紫外线灯管，工作2小时以上。

b.消毒期间禁止人员进入，结束后通风30分钟再使用。

c.每月用75%酒精擦拭灯管表面，清除灰尘影响消毒效果。

(2)**超低容量喷雾消毒**：

a.使用符合标准的消毒喷雾器，配备静电吸附装置。

b.按照空间面积（如10平方米/mg）配制消毒剂，喷洒均匀。

c.喷雾后关闭门窗30分钟，避免人员进入。

（三）医疗废物管理（续）

1.**感染性废物分类细则**：

(1)被病人血液、体液污染的一次性手套、口罩、纱布。

(2)使用过的注射器、输液器、体温计。

(3)病人排泄物、分泌物接触的容器，如尿壶、便器。

2.**转运过程防护**：

(1)医疗废物转运需使用密闭式转运车，内壁光滑不易残留。

(2)转运人员需佩戴防护用品，如手套、口罩、防护服。

(3)每次转运后对车厢进行消毒，并记录转运时间、废物量。

3.**交接规范**：

(1)医务人员在废物袋封口前检查包装是否完好，并签名确认。

(2)转运人员在接收时核对废物种类、数量，发现异常立即上报。

(3)使用电子台账记录废物产生、转运、处置全流程，保存3个月备查。

（四）无菌操作规范（续）

1.**器械灭菌前准备**：

(1)清洗：使用酶清洁剂浸泡器械5分钟，去除血渍和有机物。

(2)消毒：将器械置于含氯消毒液（200mg/L）中浸泡30分钟。

(3)烘干：使用烘干机或烤箱将器械温度升至170℃，保持15分钟。

2.**无菌区操作要求**：

(1)进入无菌区前需更换清洁衣物、鞋帽，并修剪指甲。

(2)使用无菌持物钳传递物品，避免直接用手接触。

(3)操作台面需每日消毒，禁止放置非无菌物品。

3.**无菌物品储存**：

(1)灭菌后的器械需置于专用柜内，柜内湿度控制在50%-60%。

(2)无菌包外标注灭菌日期、有效期（如7天），先进先出。

(3)定期检查无菌包包装，如发现破损、潮湿立即报废。

（五）监测与报告（续）

1.**感染指标监测**：

(1)**医院感染发生率**：统计100张床位的感染例数，目标≤5例/100张床日。

(2)**手卫生依从率**：通过视频观察或现场检查，目标≥95%。

(3)**多重耐药菌（MDRO）筛查率**：对高危患者（如ICU、手术后）进行每周筛查。

2.**暴发事件处置流程**：

(1)**发现异常**：当科室3天内出现≥2例同类感染时，立即启动应急响应。

(2)**隔离措施**：对疑似患者单间隔离，暂停高风险诊疗活动（如支气管镜检查）。

(3)**溯源分析**：采集患者样本（如痰液、血液）进行病原学检测，排查传播链。

3.**报告系统优化**：

(1)建立微信工作群，要求临床科室在发现感染线索后2小时内