冠状动脉粥样硬化个案护理

冠状动脉粥样硬化个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，男性，58岁，退休工人，身高172cm，体重85kg，BMI28.7kg/m²（超重）。主诉“反复胸痛3个月，加重伴胸闷2小时”于202X年X月X日10:00入院。患者已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持良好；有吸烟史30年，每日吸烟15-20支，饮酒史25年，每日饮白酒约2两；饮食偏好高脂、高盐食物，每日食盐摄入量约8-10g，运动频率极低，每周仅散步1次，每次不足20分钟。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未引起重视。2小时前在早餐后突发胸骨后剧烈疼痛，伴胸闷、大汗、头晕，疼痛放射至左肩及左上肢，持续不缓解，家属急呼120送至我院。急诊查心电图示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV”，心肌酶谱：肌酸激酶（CK）280U/L（参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）1.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）；血压165/98mmHg，心率92次/分，呼吸22次/分，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。急诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死”收入心内科CCU。（三）既往史患者有高血压病史10年，最高血压180/105mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳，近3个月监测血压波动于150-170/90-100mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖多在8.0-9.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；否认冠心病、脑血管疾病家族史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，无药物过敏史。（四）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压165/98mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧）。一般状况：急性病容，神志清楚，精神萎靡，被迫半卧位，大汗淋漓，口唇轻度发绀，对答切题，查体合作。皮肤黏膜：皮肤温暖，无黄染、皮疹及出血点，弹性可，双侧巩膜无黄染，结膜无充血，口唇轻度发绀，口腔黏膜完整。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少量湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查：空腹血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（参考值4%-6%）；总胆固醇6.5mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L（参考值<3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L（参考值>1.04mmol/L）；尿素氮6.2mmol/L，血肌酐88μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。心肌损伤标志物（入院24小时复查）：CK560U/L，CK-MB82U/L，cTnI5.3ng/mL（较入院时升高，提示心肌持续损伤）。影像学检查：心电图（入院后2小时复查）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.1-0.2mV（较急诊时略有回落），T波倒置，可见病理性Q波（提示心肌梗死进展）。心脏超声：左心室舒张末期内径56mm（参考值男性<55mm），左心室射血分数（LVEF）48%（参考值50%-70%），室间隔增厚（12mm，参考值8-11mm），下壁心肌运动幅度减低，少量心包积液（深度约3mm），各瓣膜未见明显反流。冠状动脉造影（入院后48小时）：左冠状动脉主干未见明显狭窄；左前降支近段狭窄30%，中段狭窄50%；左回旋支中段狭窄40%；右冠状动脉近段狭窄85%，中段狭窄70%，远端分支血流减慢（TIMIⅡ级），提示右冠状动脉为罪犯血管，符合冠状动脉粥样硬化改变。二、护理问题与诊断（一）疼痛：胸痛诊断依据：患者主诉胸骨后剧烈疼痛，放射至左肩及左上肢，持续2小时不缓解，VAS疼痛评分8分（0-10分制）；心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，心肌损伤标志物升高，符合心肌缺血缺氧所致疼痛表现。相关因素：冠状动脉粥样硬化导致右冠状动脉严重狭窄（85%），心肌供血不足，心肌细胞缺血缺氧，乳酸等代谢产物堆积，刺激神经末梢引起疼痛。（二）气体交换受损诊断依据：患者口唇轻度发绀，未吸氧状态下血氧饱和度94%，双肺底可闻及少量湿性啰音；心脏超声示左心室射血分数48%，提示心功能不全导致肺淤血，影响气体交换。相关因素：冠状动脉粥样硬化引发心肌梗死，心肌收缩力减弱，左心室舒张末期压力升高，肺静脉回流受阻，肺毛细血管内压力升高，液体渗出至肺间质及肺泡，导致肺淤血，影响气体交换。（三）焦虑诊断依据：患者入院时精神萎靡，表情紧张，反复询问“我的病会不会危及生命”“治疗后能不能恢复正常”，夜间入睡困难，需家属陪伴；家属反映患者近期因胸痛频繁发作，情绪明显低落，对治疗信心不足。相关因素：突发剧烈胸痛且持续不缓解，对疾病严重程度及预后不了解，担心治疗效果及医疗费用，陌生的住院环境（CCU）及限制探视等因素，导致患者产生焦虑情绪。（四）知识缺乏：缺乏冠状动脉粥样硬化疾病相关知识及自我护理技能诊断依据：患者有10年高血压、8年糖尿病病史，但长期未规律监测血压、血糖，血压控制不佳（波动于150-170/90-100mmHg），空腹血糖持续8.0-9.5mmol/L；仍保持吸烟、饮酒习惯，饮食高脂高盐，运动极少；入院时对“心肌梗死需要卧床休息”“长期服药的重要性”等知识均表示不了解。相关因素：患者文化程度为初中，未接受过系统的心血管疾病健康宣教，日常获取疾病知识渠道单一（仅通过电视科普），对疾病危害及自我护理的重要性认识不足。（五）有皮肤完整性受损的风险诊断依据：患者BMI28.7kg/m²（超重），急性心肌梗死期间需绝对卧床休息（预计卧床1-2周），翻身活动受限；出汗较多（入院时大汗淋漓），皮肤长期受汗液刺激，易导致皮肤潮湿、抵抗力下降。相关因素：长期卧床导致局部皮肤受压，血液循环障碍；汗液刺激皮肤黏膜；患者超重，身体负荷较大，增加皮肤受压程度。（六）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克诊断依据：患者为急性下壁心肌梗死，下壁心肌供血主要依赖右冠状动脉，而右冠状动脉同时供血给窦房结、房室结，心肌缺血易影响心脏传导系统，引发心律失常（如房室传导阻滞）；心脏超声示LVEF48%，心肌收缩力减弱，存在心力衰竭风险；入院时血压165/98mmHg，但心肌持续缺血可能导致心肌收缩力进一步下降，引发血压下降甚至心源性休克。相关因素：冠状动脉粥样硬化导致心肌严重缺血坏死，心肌电活动紊乱，心肌收缩功能下降，心输出量减少。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）疼痛管理：患者入院24小时内胸痛VAS评分降至3分以下，7天内无胸痛发作；能正确描述疼痛缓解的方法（如休息、遵医嘱服药）。气体交换：入院48小时内患者口唇发绀消失，血氧饱和度维持在96%以上（吸氧或未吸氧状态），双肺底湿性啰音减少或消失；呼吸频率维持在18-20次/分，无胸闷、气促症状。焦虑缓解：入院3天内患者能主动与医护人员沟通病情，夜间入睡时间延长至6小时以上，无明显紧张、恐惧表现；能说出2-3个缓解焦虑的方法（如听轻音乐、与家属交流）。知识掌握：入院7天内患者能说出冠状动脉粥样硬化的常见危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟），掌握高血压、血糖的监测方法，了解卧床期间活动注意事项（如床上翻身技巧）。皮肤保护：入院7天内患者皮肤完整，无红肿、压疮、破损等情况；家属能协助患者进行床上局部皮肤按摩（如背部、足跟）。并发症预防：入院7天内患者无心律失常（心率维持在60-100次/分，律齐）、心力衰竭加重（无呼吸困难、下肢水肿）、心源性休克（血压维持在120-140/80-90mmHg）等并发症发生。（二）长期护理目标（入院8-30天，出院后3个月内）病情控制：患者出院时血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，HbA1c降至7.0%以下；血脂指标（总胆固醇<5.2mmol/L，LDL-C<2.6mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L）达标。行为改善：患者出院后1个月内彻底戒烟、戒酒；能坚持低脂、低盐饮食（每日食盐摄入量<5g），每日规律运动（如散步30分钟，每周5次）；能遵医嘱规律服药，无漏服、擅自停药情况。自我管理：患者出院后3个月内掌握自我监测胸痛、胸闷症状的方法，能识别心律失常、心力衰竭的早期表现（如心悸、下肢水肿），并知道及时就医；能独立完成血压、血糖监测，每周记录1次监测结果。心理状态：患者出院后3个月内焦虑情绪完全缓解，精神状态良好，睡眠质量正常（每日睡眠时间7-8小时），能恢复正常的社交活动（如与朋友聚会、参加社区活动）。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理（针对“疼痛：胸痛”）体位与休息：入院后立即协助患者取半卧位（床头抬高30°），减少心肌耗氧量；限制患者活动，告知其绝对卧床休息（包括床上进食、排便），避免翻身、坐起等动作加重心肌缺血，必要时协助患者床上翻身，每2小时1次，动作轻柔缓慢。药物干预：遵医嘱给予吗啡3mg皮下注射（入院时），30分钟后评估患者胸痛VAS评分降至5分，1小时后再次给予吗啡2mg皮下注射，2小时后胸痛VAS评分降至2分；同时给予硝酸甘油10μg/min静脉泵入，根据患者血压调整泵速（维持收缩压>110mmHg），持续泵入48小时后改为硝酸异山梨酯10mg口服，每日3次；此外，给予阿司匹林300mg嚼服（入院时），之后改为阿司匹林100mg口服，每日1次；氯吡格雷75mg口服，每日1次，预防血栓形成，改善心肌供血。用药期间密切观察患者有无药物不良反应，如吗啡引起的呼吸抑制（监测呼吸频率，若<12次/分及时报告医生）、硝酸甘油引起的头痛、低血压（每30分钟监测血压1次），以及抗血小板药物引起的出血倾向（观察牙龈出血、皮肤瘀斑、尿色变化）。病情监测：每15分钟监测患者胸痛部位、性质、持续时间及VAS评分，记录疼痛缓解情况；每30分钟监测心电图变化，观察ST段抬高幅度是否回落、有无新的心律失常出现；每1小时监测心肌损伤标志物（CK、CK-MB、cTnI），记录数值变化趋势，评估心肌损伤程度；同时监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），若出现血压下降（<90/60mmHg）、心率加快（>100次/分），立即报告医生。心理支持：疼痛发作时，护士陪伴在患者身边，用温和的语言安抚患者，如“您现在的疼痛是暂时的，药物正在发挥作用，我们会一直关注您的情况”，避免患者因紧张加重疼痛；指导患者进行缓慢深呼吸（吸气4秒，呼气6秒），转移注意力，缓解疼痛感受。（二）气体交换护理（针对“气体交换受损”）氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，监测血氧饱和度，若<95%则调整氧流量至4-5L/min；每日更换鼻导管，清洁鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅；观察患者吸氧后口唇发绀、胸闷症状是否缓解，每2小时记录血氧饱和度、呼吸频率及节律。入院48小时后，患者血氧饱和度稳定在97%-99%，改为间断吸氧（每日吸氧3次，每次2小时，氧流量2L/min），7天后停止吸氧，血氧饱和度维持在96%以上。肺部护理：指导患者进行有效咳嗽咳痰（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每4小时1次，促进肺部痰液排出，预防肺部感染；若患者痰液黏稠难以咳出，遵医嘱给予生理盐水20mL+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，雾化后协助患者翻身、拍背（从下往上，从外向内），促进痰液排出。心功能监测：每日评估患者胸闷、气促症状，观察双肺啰音变化（是否减少或消失）；记录24小时出入量，若尿量<500mL/d或出现下肢水肿，及时报告医生；每周复查心脏超声，监测左心室射血分数变化，入院14天时复查心脏超声示LVEF55%，双肺底湿性啰音消失。（三）焦虑护理（针对“焦虑”）沟通与宣教：入院当天与患者及家属进行一对一沟通，用通俗的语言解释冠状动脉粥样硬化的病因、治疗方法（如药物治疗、介入治疗）及预后，避免使用专业术语导致患者误解；针对患者担心的“生命安全”问题，告知其目前病情已得到控制，通过规范治疗可有效改善症状，降低并发症风险，举例说明同病房康复患者的案例，增强患者信心。环境调整：与CCU医护团队协调，允许家属每日定时探视（每次30分钟），避免患者因孤独加重焦虑；协助患者整理个人物品（如手机、书籍），允许患者在病情稳定后使用手机与家人联系，但限制使用时间（每日不超过1小时），避免过度劳累。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15分钟（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，最后放松全身）；为患者提供轻音乐（如古典音乐、自然音效），指导患者在睡前听音乐30分钟，促进睡眠；若患者夜间入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服（每晚1次），连续使用3天后逐渐减量至停用，避免药物依赖。情绪评估：每日采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，入院时SAS评分65分（中度焦虑），入院3天时降至50分（轻度焦虑），入院7天时降至40分（无明显焦虑），记录患者情绪变化，及时调整护理措施。（四）知识宣教（针对“知识缺乏”）疾病知识宣教：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解冠状动脉粥样硬化的危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖、缺乏运动）、症状表现（胸痛、胸闷、心悸）及并发症（心律失常、心力衰竭），发放图文手册（包含疾病知识、应急处理方法），让患者及家属随时查阅；每周组织1次病友交流会，邀请康复患者分享自我管理经验，促进患者之间的沟通与学习。用药知识宣教：为患者制定“用药清单”，详细记录药物名称（如阿司匹林、氯吡格雷、硝苯地平、二甲双胍）、剂量、用法（口服/皮下注射）、服药时间及注意事项（如阿司匹林需饭后服用，避免刺激胃黏膜；二甲双胍需在餐中服用，减少胃肠道反应）；告知患者药物的作用（如抗血小板、降血压、降血糖）及擅自停药的危害（如加重心肌缺血、导致血压血糖波动）；指导患者识别药物不良反应，如出现牙龈出血、头晕、恶心等症状，及时告知医护人员。饮食指导：与营养科医生协作，为患者制定个性化饮食方案，每日热量控制在1800kcal（根据患者体重及活动量计算），蛋白质60-70g（以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉），脂肪占比<25%（避免动物内脏、油炸食品，选择植物油如橄榄油、菜籽油），碳水化合物占比50%-60%（选择粗粮如燕麦、玉米，避免精制糖），每日食盐摄入量<5g（减少酱油、咸菜等含钠高的食物）；指导家属准备食物时采用蒸、煮、炖等烹饪方式，避免煎、炸；每日监测患者饮食执行情况，若患者出现食欲下降，及时调整食物种类（如更换口味、增加食物色彩）。血压血糖监测指导：教会患者及家属使用电子血压计（每日早晚各测1次，测量前休息5分钟，取坐位，袖带与心脏同高）及血糖仪（每日空腹、三餐后2小时各测1次，采血前清洁手指，酒精晾干后采血），记录监测结果；告知患者血压控制目标（<130/80mmHg）、血糖控制目标（空腹<7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L），若超出目标值，及时就医调整药物。活动指导：根据患者病情制定分阶段活动计划：急性期（入院1-3天）：绝对卧床休息，协助床上翻身、洗漱、进食，指导患者进行床上踝泵运动（每小时10次，每次收缩3秒），预防下肢深静脉血栓。亚急性期（入院4-7天）：床上坐起（每日3次，每次10-15分钟），逐渐过渡到床边站立（每日2次，每次5-10分钟），观察患者有无胸痛、心悸、头晕等不适，若出现不适立即停止活动。恢复期（入院8-14天）：室内步行（每日3次，每次15-20分钟，速度20-30米/分钟），逐渐增加活动量，出院前达到每日步行30分钟，每周5次；指导患者活动时遵循“循序渐进”原则，避免剧烈运动（如跑步、爬楼梯），活动后监测心率，若心率>100次/分，减少活动量。（五）皮肤护理（针对“有皮肤完整性受损的风险”）皮肤评估：每日早晚各1次评估患者皮肤状况，重点检查受压部位（骶尾部、足跟、肩胛部）皮肤颜色、温度、弹性，有无红肿、压疮前兆，记录评估结果；若患者出汗较多，及时更换衣物、床单，保持皮肤干燥清洁，使用温和的沐浴露（pH值5.5-7.0），避免用力擦拭皮肤。体位护理：每2小时协助患者翻身1次，采用“左侧卧位→平卧位→右侧卧位”交替方式，翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤摩擦损伤；在患者骶尾部、足跟处放置软枕（厚度5-8cm），减轻局部压力，必要时使用气垫床（压力调节至25-30mmHg），改善受压部位血液循环。营养支持：遵医嘱给予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜、水果），每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg（患者85kg，每日蛋白质102-127.5g），维生素C摄入量100mg/d，促进皮肤修复；若患者食欲不佳，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素，每日500mL），保证营养摄入。家属指导：教会家属协助患者进行皮肤护理的方法，如床上局部按摩（用手掌轻柔按摩受压部位皮肤，每次5-10分钟，每日2次）、更换床单技巧，告知家属皮肤护理的重要性，鼓励家属参与护理过程，提高护理效果。（六）并发症预防护理（针对“潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克”）心律失常预防与护理：监测：持续心电监护（入院1-7天），观察心率、心律变化，若出现心率<60次/分（房室传导阻滞）或>100次/分（室上性心动过速）、室性早搏（>5次/分），及时报告医生；每日复查心电图，对比分析ST-T段变化，评估心肌缺血改善情况。干预：若患者出现房室传导阻滞（心率50次/分），遵医嘱给予阿托品0.5mg静脉注射，每30分钟1次，共3次，心率升至60次/分后改为阿托品0.3mg口服，每日3次；若出现室性早搏，遵医嘱给予利多卡因50mg静脉注射，之后以1-4mg/min静脉泵入，维持24小时，待早搏消失后逐渐减量至停用。宣教：告知患者避免情绪激动、用力排便等诱发心律失常的因素，指导患者保持大便通畅（每日饮水1500-2000mL，多吃膳食纤维丰富的食物如芹菜、韭菜，必要时给予乳果糖15mL口服，每日1次）。心力衰竭预防与护理：监测：每日评估患者呼吸困难、胸闷症状，观察双肺啰音、下肢水肿情况，记录24小时出入量，若尿量<500mL/d或入量比出量多500mL以上，及时报告医生；每周复查BNP（脑钠肽），入院时BNP850pg/mL（参考值<100pg/mL），入院7天时降至420pg/mL，入院14天时降至180pg/mL。干预：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射（入院1-3天，每日1次），促进液体排出，减轻肺淤血；之后改为螺内酯20mg口服，每日1次，预防电解质紊乱；若患者出现呼吸困难加重，立即给予半卧位、高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱给予吗啡3mg皮下注射，减轻心脏负荷。宣教：指导患者避免过度劳累、情绪激动，限制液体摄入（每日<1500mL），避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，防止心率加快加重心脏负担。心源性休克预防与护理：监测：每30分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，若出现血压<90/60mmHg、心率>110次/分、皮肤湿冷、尿量<30mL/h，提示心源性休克早期表现，立即报告医生；建立两条静脉通路，一条用于补液（生理盐水或羟乙基淀粉），另一条用于输注血管活性药物（如多巴胺）。干预：若患者出现血压下降，遵医嘱给予多巴胺2-5μg/（kg・min）静脉泵入，根据血压调整泵速，维持收缩压>90mmHg；快速补液（500mL生理盐水在30分钟内输注完毕），改善组织灌注；监测血气分析，若出现代谢性酸中毒（pH<7.35），遵医嘱给予5%碳酸氢钠125mL静脉滴注，纠正酸中毒。保暖与体位：给予患者保暖（加盖棉被，避免使用热水袋防止烫伤），取中凹卧位（头胸抬高20°，下肢抬高30°），改善回心血量。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者在院治疗30天，出院时各项指标均达标：胸痛症状完全消失，VAS评分0分；血氧饱和度维持在97%-99%（未吸氧），双肺底湿性啰音消失；血压控制在125/78mmHg，空腹血糖6.5mmol/L，HbA1c6.8%，血脂指标（总胆固醇5.0mmol/L，LDL-C2.5mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L）均在正常范围；心脏超声示LVEF62%，无心律失常、心力衰竭等并发症；患者已彻底戒烟、戒酒，能坚持低脂低盐饮食，每日规律步行30分钟，遵医嘱规律服药，无漏服情况；SAS评分35分（无焦虑），睡眠质量良好，能独立完成血压、血糖监测，掌握疾病自我管理技能。（二）护理亮点个性化护理方案：根据患者超重、高血压、糖尿病病史及吸烟饮酒习惯，制定分阶段活动计划、个性化饮食方案及用药清单，确保护理措施贴合患者实际情况，提高护理效果。多学科协作：联合营养科医生制定饮食方案，邀请康复患者参与病友交流会，整合医疗、营养、康复资源，为患者提供全面护理服务。延续性护理意识：在患者出院前制定详细的出院指导计划，包括用药、饮食、活动、复查时间（出院后1个月、3个月复查心电图、心脏超声、血脂、血糖），并建立患者随访档案，为出院后护理奠定基础。（三）护理不足健