喉肉瘤个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“进行性声音嘶哑6个月，伴吞咽疼痛、呼吸困难1个月”于2024年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。（二）病情发展与诊疗经过患者6个月前无明显诱因出现声音嘶哑，起初为间歇性，未引起重视，未行特殊治疗。近3个月声音嘶哑逐渐加重，呈持续性，伴咽部异物感。1个月前出现吞咽时疼痛，进食固体食物时明显，偶有呛咳，同时出现活动后呼吸困难，休息后可缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行喉镜检查后以“喉部新生物”收入院。入院后完善相关检查：喉镜检查：会厌活动好，左侧声带、室带可见菜花样新生物，表面不光滑，质脆，触之易出血，左侧声带固定，声门裂狭窄，约0.3cm。病理检查：取喉部新生物组织送检，病理诊断为喉肉瘤。影像学检查：喉部CT示左侧喉部软组织肿块，大小约3.5cm×2.8cm×2.0cm，侵犯左侧声带、室带及甲状软骨板，颈部未见明显肿大淋巴结。胸部CT未见明显异常。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L；肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍。（三）身体评估一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，身高172cm，体重60kg，近期体重下降5kg。神志清楚，精神尚可，活动后稍感气促。专科情况：颈部对称，无明显肿胀，未触及肿大淋巴结。喉部压痛（+），发音嘶哑明显，吞咽时表情痛苦。呼吸稍促，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。（四）心理社会评估患者因疾病导致声音嘶哑、吞咽疼痛及呼吸困难，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑、恐惧情绪，夜间睡眠质量差。家属对疾病相关知识了解较少，表现出担忧，但能积极配合治疗与护理。患者家庭经济条件一般，对治疗费用存在一定顾虑。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肿瘤侵犯喉部组织及吞咽动作牵拉有关。患者吞咽时疼痛评分达6分（采用数字评分法，0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），影响进食及休息。（二）营养失调：低于机体需要量与吞咽疼痛导致进食减少、肿瘤消耗增加有关。患者近1个月体重下降5kg，血清白蛋白32g/L，低于正常范围（35-50g/L）。（三）清理呼吸道无效与肿瘤阻塞声门裂、分泌物增多及咳嗽无力有关。患者存在活动后呼吸困难，喉部有分泌物积聚，咳嗽时痰液不易咳出。（四）焦虑与疾病预后不确定、担心治疗效果及治疗费用有关。患者表现为情绪紧张、入睡困难、对治疗缺乏信心。（五）知识缺乏与对喉肉瘤疾病知识、治疗方法及术后护理要点不了解有关。患者及家属多次询问疾病相关问题，对术后康复存在诸多疑问。（六）潜在并发症：出血、感染、窒息肿瘤组织质脆，触之易出血；手术创伤可能导致感染；肿瘤进一步增大或术后水肿可能引起窒息。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施，观察止痛效果及不良反应。目标：患者疼痛评分控制在3分以下，能够正常进食和休息，1周内实现。（二）营养支持计划与目标计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，给予营养支持治疗，监测营养指标变化。目标：患者体重不再下降，血清白蛋白升至35g/L以上，2周内实现。（三）呼吸道护理计划与目标计划：保持呼吸道通畅，协助患者有效排痰，观察呼吸情况，必要时给予吸氧及气道湿化。目标：患者呼吸困难症状缓解，呼吸道分泌物能有效排出，未发生窒息，住院期间持续维持。（四）心理护理计划与目标计划：与患者及家属沟通交流，给予心理疏导，介绍成功案例，减轻其焦虑情绪。目标：患者焦虑情绪减轻，睡眠质量改善，能积极配合治疗与护理，1周内实现。（五）健康宣教计划与目标计划：向患者及家属讲解喉肉瘤疾病知识、治疗方法、术后护理要点及康复训练方法。目标：患者及家属能掌握疾病相关知识及自我护理技能，能正确配合治疗与康复，出院前实现。（六）并发症预防计划与目标计划：密切观察病情变化，做好术前准备及术后护理，预防出血、感染、窒息等并发症的发生。目标：患者未发生出血、感染、窒息等并发症，住院期间实现。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，记录疼痛评分、疼痛部位、性质及持续时间。使用疼痛数字评分法，每日早晚各评估1次，必要时随时评估。药物止痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次，疼痛评分超过3分时，临时肌内注射盐酸布桂嗪注射液100mg。用药后30分钟评估止痛效果，观察有无恶心、呕吐、头晕等不良反应。非药物止痛：指导患者采用放松训练，如深呼吸、缓慢呼气，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的音乐，转移其注意力；进食时采取半坐卧位，减少吞咽时的疼痛。环境护理：保持病室安静、整洁、舒适，温度维持在22-24℃，湿度50-60%，为患者创造良好的休息环境，减少外界刺激。（二）营养支持饮食指导：根据患者吞咽疼痛情况，制定个性化饮食方案。初期给予温凉、流质饮食，如米汤、牛奶、果汁等，避免过热、过硬及刺激性食物。随着疼痛缓解，逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蛋羹等，最后恢复软食。指导患者少食多餐，每日5-6餐，每次进食量不宜过多。营养支持治疗：遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸注射液250ml，每日1次；脂肪乳注射液250ml，每日1次；白蛋白10g，每周2次。输注过程中密切观察有无不良反应，如发热、恶心、呕吐等。营养监测：每周测量患者体重1次，定期复查血常规、血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，根据检查结果调整营养支持方案。（三）呼吸道护理病情观察：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。如患者出现呼吸急促、发绀等症状，及时报告医生处理。促进排痰：指导患者有效咳嗽，协助其翻身、拍背，每日3-4次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，生理盐水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，利于咳出。气道湿化：保持病室空气湿润，使用加湿器，每日更换加湿器内的水。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以湿化气道。吸氧护理：对于活动后呼吸困难明显者，给予鼻导管吸氧，流量2-3L/min，根据血氧饱和度调整吸氧流量。观察吸氧效果，避免氧中毒等并发症。（四）心理护理建立良好护患关系：主动与患者及家属沟通交流，倾听其诉说，了解其心理需求，给予关心和安慰。尊重患者的感受，对其提出的问题耐心解答。心理疏导：向患者讲解喉肉瘤的治疗方法及预后，介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，引导其正确面对疾病，减轻焦虑、恐惧心理。家庭支持：与家属沟通，指导其给予患者更多的关心和支持，多陪伴患者，帮助其缓解心理压力。鼓励家属参与患者的护理过程，增强患者的安全感。睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静，光线柔和。指导患者睡前避免剧烈活动，可听轻柔的音乐或温水泡脚，促进睡眠。对于入睡困难者，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，每晚1次。（五）健康宣教疾病知识宣教：向患者及家属讲解喉肉瘤的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则，使其了解疾病的基本知识。发放疾病宣传资料，供患者及家属阅读。治疗方法宣教：向患者及家属介绍手术、放疗、化疗等治疗方法的作用、流程及注意事项。对于拟行手术治疗的患者，讲解手术的必要性、手术方式及术后可能出现的并发症，让患者及家属做好心理准备。术后护理宣教：指导患者及家属术后注意事项，如保持伤口清洁干燥、避免剧烈咳嗽、合理饮食等。讲解气管切开护理要点，如内套管消毒、气道湿化等，教会家属正确的护理方法。康复训练宣教：指导患者进行发音训练、吞咽功能训练等康复训练，讲解训练的方法、频率及注意事项。鼓励患者坚持训练，促进功能恢复。（六）并发症预防出血预防：密切观察患者喉部有无出血情况，如痰中带血、呕血等。指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止肿瘤组织出血。对于术后患者，观察伤口敷料有无渗血，如有渗血及时报告医生处理。感染预防：严格执行无菌操作，如吸痰、雾化吸入等操作时遵守无菌原则。保持伤口清洁干燥，定期更换敷料。指导患者注意口腔卫生，饭后漱口，每日刷牙2次。遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。窒息预防：密切观察患者呼吸情况，如出现呼吸困难加重、发绀等症状，及时报告医生处理。对于肿瘤较大、声门裂狭窄明显者，做好气管切开的准备工作，备齐抢救物品，如气管切开包、呼吸机等。术后患者注意观察有无喉头水肿、血肿等引起窒息的因素，发现异常及时处理。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价经过1周的护理干预，患者疼痛评分明显降低。干预前患者吞咽时疼痛评分平均为6分，干预后平均为2分，达到了疼痛评分控制在3分以下的目标。患者能够正常进食和休息，未出现明显的止痛药物不良反应。（二）营养支持效果评价干预2周后，患者体重未再下降，维持在60kg。血清白蛋白水平从32g/L升至36g/L，达到了正常范围。患者进食量逐渐增加，能够耐受半流质饮食，营养状况得到改善。（三）呼吸道护理效果评价住院期间，患者呼吸困难症状逐渐缓解，活动后气促减轻。血氧饱和度维持在96-98%之间，呼吸道分泌物能够有效排出，未发生窒息等并发症。（四）心理护理效果评价1周后，患者焦虑情绪明显减轻，睡眠质量改善，能够主动与医护人员沟通交流，积极配合治疗与护理。采用焦虑自评量表（SAS）进行评估，干预前患者SAS评分为65分，干预后为45分，达到了正常范围。（五）健康宣教效果评价出院前，通过提问、操作演示等方式对患者及家属进行健康知识掌握情况评估，患者及家属能够正确回答疾病相关知识、治疗方法及术后护理要点，能够正确进行气管切开护理及康复训练，健康知识掌握率达到90%以上。（六）并发症预防效果评价住院期间，患者未发生出血、感染、窒息等并发症，顺利完成治疗计划。六、护理反思与改进（一）护理过程中的经验疼痛护理方面，采用药物与非药物相结合的方法，能够有效缓解患者的疼痛，提高患者的舒适度。定时评估疼痛程度，及时调整止痛方案，确保止痛效果。营养支持方面，根据患者的具体情况制定个性化饮食方案，并结合静脉营养支持，能够有效改善患者的营养状况。密切监测营养指标变化，及时调整营养支持方案，保证了营养支持的有效性。呼吸道护理方面，通过有效的排痰措施、气道湿化及吸氧护理，能够保持呼吸道通畅，预防窒息等并发症的发生。密切观察呼吸情况，及时发现异常并处理，确保了患者的呼吸安全。心理护理方面，与患者及家属建立良好的沟通关系，给予心理疏导和家庭支持，能够有效减轻患者的焦虑情绪，增强其治疗信心。健康宣教方面，采用多种宣教方式，结合患者及家属的实际情况进行个性化宣教，能够提高患者及家属的健康知识掌握率，促进患者的康复。（二）护理过程中存在的不足疼痛评估的频率和准确性有待提高，有时患者疼痛加剧时未能及时发现并处理。营养支持方案的调整不够及时，在患者进食量增加后，未能及时减少静脉营养支持的剂量，可能增加了患者的经济负担。康复训练的指导不够详细，患者在进行发音训练和吞咽功能训练时存在方法不正确的情况，影响了训练效果。与患者及家属的沟通交流还不够深入，未能充分了解其内心的真实想法和需求。（三）改进措施加强疼痛评估，增加评估次数，特别是在患者进食、咳嗽等可能引起疼痛加剧的情况下，及