2025年第一季度护理文书书写试题（附答案）

2025年第一季度护理文书书写试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于体温单绘制规范，下列描述正确的是（）A.口腔温度以“○”表示，腋下温度以“×”表示B.脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，再在其上方以红笔绘制脉搏符号C.物理降温后30分钟复测的体温，以红圈“○”表示，并用红色虚线连接至降温前体温D.手术当日体温单中“手术（分娩）”栏应填写手术名称，未手术者填写“无”答案：C（解析：口腔温度为“●”，腋下为“×”，A错误；脉搏与体温重叠时，应在体温符号外画红圈表示脉搏，B错误；手术栏填写手术天数或“0”，未手术者不填写，D错误）2.护理记录中“PIO”模式的“O”指（）A.护理问题（Problem）B.护理措施（Intervention）C.护理结果（Outcome）D.护理评价（Evaluation）答案：C（解析：PIO模式中P为问题，I为措施，O为结果）3.危重症患者护理记录单中，“出入量”统计的时间节点应为（）A.每4小时统计一次B.每6小时统计一次C.每8小时统计一次D.每班统计一次并记录于总出入量栏答案：D（解析：危重症护理记录要求每班统计出入量并汇总至总栏，特殊情况遵医嘱增加频次）4.电子护理文书修改时，正确的操作是（）A.直接删除错误内容，插入正确内容B.使用“删除线”覆盖错误内容，标注修改人及时间C.由实习护士修改后，带教老师补签名D.系统自动生成修改痕迹，无需额外标注答案：B（解析：电子文书修改需保留原记录，用删除线标注并注明修改人、时间及原因，D错误；实习护士无独立修改权，C错误）5.新生儿护理记录中，“Apgar评分”应在出生后（）记录A.1分钟、5分钟、10分钟B.5分钟、10分钟、15分钟C.1分钟、3分钟、5分钟D.3分钟、5分钟、7分钟答案：A（解析：Apgar评分常规在出生后1分钟、5分钟、10分钟评估记录）6.关于护理评估单的填写，错误的是（）A.压疮风险评估（Braden量表）应在入院/转入后2小时内完成B.跌倒/坠床风险评估（Morse量表）结果≥45分时需悬挂警示标识C.疼痛评估（NRS量表）中“0分”表示无痛，“10分”表示无法忍受的剧痛D.营养风险评估（NRS-2002）应在入院后48小时内完成答案：D（解析：NRS-2002需在入院后24小时内完成）7.输血护理记录中，“双人核对”应记录（）A.核对者姓名、输血开始时间、滴速B.核对者姓名、血型、血袋号、交叉配血结果C.核对者姓名、患者姓名、床号、血型D.核对者姓名、血袋外观、有效期、输血同意书答案：B（解析：输血核对需记录血型、血袋号、交叉配血结果等关键信息）8.产科护理记录中，产后2小时观察内容不包括（）A.宫底高度及硬度B.阴道出血量及性状C.新生儿吸吮情况D.产妇心理状态评估答案：C（解析：产后2小时重点观察产妇生命体征、子宫收缩、阴道出血等，新生儿护理记录单独记录）9.中医护理记录中，“舌象”描述正确的是（）A.“舌苔薄白”B.“舌头有点红”C.“舌苔较多”D.“舌质淡紫，苔黄腻”答案：D（解析：需具体描述舌质颜色、舌苔颜色及性状，A未描述舌质，B/C表述模糊）10.死亡患者护理记录的终止时间应为（）A.医生开具死亡通知的时间B.护士确认患者心跳、呼吸停止的时间C.家属确认患者死亡的时间D.尸体料理完成的时间答案：B（解析：以护士实际评估到生命体征消失的时间为准）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本原则包括（）A.客观真实B.及时准确C.完整规范D.主观分析E.简洁清晰答案：ABCE（解析：护理文书需客观记录，禁止主观分析）2.体温单“大便次数”栏填写规范正确的有（）A.未解便填“0”B.灌肠后排便1次填“1/E”C.自行排便2次+灌肠后排便1次填“21/E”D.腹泻5次填“5”E.人工肛门排便填“☆”答案：ABCD（解析：人工肛门排便以“”表示，“☆”为特殊标识，E错误）3.电子护理文书的法律要求包括（）A.需使用医疗机构统一的电子系统B.录入者需经过实名认证C.记录时间采用24小时制D.归档后不得修改E.需与纸质文书同时保存答案：ABCD（解析：电子文书归档后若需修改需按规定流程，E无强制要求）4.危重症护理记录中需重点记录的内容有（）A.生命体征动态变化B.特殊治疗（如CRRT、机械通气）参数C.管道护理（如引流液颜色、性质、量）D.用药反应（如升压药剂量调整后的血压变化）E.家属探视后的情绪波动答案：ABCD（解析：家属情绪属家属沟通记录内容，非危重症护理核心）5.护理记录中禁止出现的表述有（）A.“患者诉疼痛较前缓解”B.“血压偏低”C.“遵医嘱予对症处理”D.“家属拒绝配合护理”E.“估计出血量约200ml”答案：BCE（解析：B未量化，C未具体说明措施，E“估计”表述不严谨）三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.体温单中“体重”栏入院时未测量者，应在24小时内补测并记录。（）答案：√2.护理记录中“患者睡眠好”属于主观描述，应改为“患者21:30入睡，至6:00未醒，期间未诉不适”。（）答案：√（解析：需具体记录睡眠时长及状态）3.电子护理文书中，实习护士录入的内容可由带教护士直接修改并签名。（）答案：×（解析：实习护士记录需带教护士审核后共同签名，不可直接修改）4.手术患者转运交接记录中，需记录患者意识状态、皮肤情况、携带物品及管道状态。（）答案：√5.新生儿护理记录中，“尿量”可记录为“尿布湿1片”，无需量化。（）答案：×（解析：需记录具体尿量或估算量，如“约30ml”）四、案例分析题（共55分）（一）案例一（25分）患者张某，男，68岁，因“急性阑尾炎”于2025年1月10日10:00收入普外科，入院时T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神清，右下腹压痛（+），反跳痛（+）。12:00在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术”，14:30返回病房，医嘱：一级护理，禁食，心电监护，吸氧3L/min，0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮2givgttq12h（15:00开始输注），观察切口渗血及腹腔引流情况。责任护士于15:30书写护理记录如下：“14:30患者回病房，神志清，未诉不适。心电监护示：HR88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，SpO₂98%。切口敷料干燥，腹腔引流管通畅，引流出淡红色液体约50ml。已予吸氧3L/min，头孢哌酮开始输注。”问题：1.分析该护理记录存在的主要问题（15分）2.请按PIO模式重新书写完整的术后护理记录（10分）答案：1.存在问题：（1）缺少患者主诉：未记录患者术后是否有疼痛、恶心等不适；（2）生命体征记录不完整：未记录体温（术后患者需监测体温变化）；（3）护理措施描述不具体：未记录心电监护、吸氧的效果评价（如SpO₂是否达标）；（4）输液记录不规范：未记录输液开始时间、滴速及患者对药物的反应（如有无皮疹、寒战）；（5）引流液描述不详细：未记录引流液的性状（如血性、浆液性）及是否有凝块；（6）时间节点不连贯：从14:30回病房到15:30记录，期间未体现30分钟内的重点观察内容（如麻醉恢复情况）。2.PIO模式术后护理记录：P（问题）：1.疼痛（与手术切口有关）；2.潜在并发症：切口感染、腹腔出血（与手术创伤有关）；3.知识缺乏：缺乏术后护理配合知识。I（措施）：1.14:30监测生命体征：T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，SpO₂98%（吸氧3L/min下）；评估疼痛NRS评分3分，指导患者深呼吸缓解；2.观察切口敷料干燥无渗血，腹腔引流管通畅，引流出淡红色血性液体约50ml（14:30-15:30），记录颜色、性状（无凝块）；3.15:00开始输注头孢哌酮（0.9%氯化钠100ml+头孢哌酮2g），调节滴速40滴/分，巡视患者无皮疹、寒战等反应；4.向患者及家属宣教：禁食意义、保持引流管通畅的方法、呼叫器使用。O（结果）：15:30患者神志清，未诉恶心、呕吐，疼痛NRS评分2分；生命体征平稳；引流液量无明显增加，性状同前；输液顺利，无不良反应；患者及家属表示理解配合。（二）案例二（30分）某医院神经外科2025年1月15日发生电子护理文书书写问题：责任护士李某在21:00录入患者王某（脑出血术后）的护理记录时，误将“右侧肢体肌力3级”写成“左侧肢体肌力3级”，21:30发现错误后直接删除原内容并修改为“右侧”，未标注修改痕迹；实习护士张某在22:00协助录入“24小时出入量”时，将“尿量1500ml”错录为“500ml”，带教护士未审核直接签名；23:00护理系统故障，护士陈某将本班护理记录暂存于个人手机，次日系统恢复后补录。问题：1.分析上述场景中存在的电子护理文书书写违规行为（15分）2.简述电子护理文书正确修改及系统故障时的处理规范（15分）答案：1.违规行为：（1）李某修改记录未保留原内容：直接删除错误信息违反“电子记录修改需用删除线标注原内容，注明修改人、时间及原因”的规定；（2）张某录入错误且带教护士未审核：实习护士无独立录入权，记录需经带教护士审核并双人签名；（3）陈某将记录暂存个人手机：护理文书属医疗机构电子档案，禁止存储于个人设备，系统故障时应使用纸质记录并在系统恢复后24小时内补录并标注“补录”；（4）未体现修改痕迹：所有电子记录修改需系统自动生成或手动标注修改轨迹，确保可追溯。2.正确规范：（1）电子记录修改：发现错误后，在原内容上划删除线（保留可见），在删除线下方或旁侧填写正确内容，标注“修改人：XXX，时间：XXXX年XX月XX日XX:XX，原因：XXX”，并手写签名（需与系统实名认证一致）；（2）实习护士记录：需由带教护士实时审核，确认无误后在记录末尾标注“核对无误：带教护士XXX，时间：XXXX年XX月XX日XX:XX”，双方均