高尿酸血症痛风患者实践指南(2025年)

高尿酸血症痛风患者实践指南(2025)高尿酸血症是因嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少导致血尿酸水平持续升高的代谢性疾病，当血尿酸浓度超过饱和阈值（通常男性>420μmol/L，女性>360μmol/L），尿酸盐结晶可沉积于关节、软组织及肾脏，引发痛风性关节炎、痛风石或尿酸性肾病等临床表现。我国高尿酸血症患病率已达13.3%，痛风患病率约1.1%，且呈年轻化趋势。科学管理需结合生活方式干预、规范药物治疗及合并症协同控制，以下从多维度提供具体实践指导。一、生活方式综合管理：基础且核心的干预措施生活方式调整是高尿酸血症及痛风管理的基石，需贯穿疾病全程，重点涵盖饮食结构优化、运动模式调整、体重控制及科学饮水四方面。1.饮食结构优化：精准控制嘌呤摄入与调整营养素比例饮食干预的关键在于减少外源性嘌呤摄入、避免促尿酸生成因素并促进尿酸排泄。需将食物按嘌呤含量分为三类管理：-严格限制类（每100g食物嘌呤>150mg）：动物内脏（肝、肾、脑）、浓肉汤（如火锅汤、炖骨汤）、部分海鲜（沙丁鱼、凤尾鱼、贝类）、酵母粉及酒类（尤其是啤酒、蒸馏酒）。需完全避免急性期食用，缓解期每周摄入不超过1次且单次量<50g。-限制摄入类（每100g食物嘌呤50-150mg）：畜肉（猪、牛、羊）、禽肉（鸡、鸭、鹅）、淡水鱼（鲈鱼、鲫鱼）、干豆类（黄豆、黑豆）及含果糖饮料（包括果汁、碳酸饮料）。缓解期每日摄入总量控制在100-150g，建议选择水煮后弃汤的方式减少嘌呤溶出；含果糖饮料需限制至每日<300ml（约1罐），避免一次性大量饮用。-鼓励摄入类（每100g食物嘌呤<50mg）：低脂/脱脂乳制品（牛奶、酸奶）、蛋类（鸡蛋、鸭蛋）、新鲜蔬菜（除香菇、紫菜等高嘌呤蔬菜外的大部分绿叶菜）、低糖水果（樱桃、草莓、苹果等，每日200-350g）及全谷物（燕麦、糙米）。其中，樱桃因含花青素可抑制炎症反应，建议发作期每日食用10-15颗；乳制品中的乳清酸可促进尿酸排泄，推荐每日摄入300ml。此外，需调整营养素比例：蛋白质占比15%-20%（以优质蛋白为主），脂肪占比<25%（避免饱和脂肪酸），碳水化合物占比55%-65%（选择低升糖指数食物）。同时，减少盐摄入（每日<5g），避免高盐饮食加重肾脏负担影响尿酸排泄。2.运动模式调整：分阶段制定个性化方案运动需根据疾病阶段动态调整，核心目标是增强代谢能力、维持关节功能并避免诱发急性发作。-急性发作期（关节红肿热痛明显）：严格制动，受累关节抬高（高于心脏水平），避免任何形式的运动，可通过冰敷（每次15-20分钟，间隔1-2小时）缓解疼痛。-缓解期（无明显关节症状）：以低至中等强度有氧运动为主，如快走（6000-8000步/日）、游泳（每次30分钟，每周3-5次）、骑自行车（时速<15km/h）。运动前需充分热身（5-10分钟关节拉伸），运动中注意补充水分（每15-20分钟饮水100-200ml），避免出汗过多导致血液浓缩；运动后进行5-10分钟慢走或静态拉伸，防止肌肉酸痛。-慢性期（存在痛风石或关节变形）：在有氧运动基础上增加关节功能训练，如手指伸展、踝泵运动（每日3组，每组10-15次），以维持关节活动度；避免负重运动（如登山、爬楼梯）及剧烈对抗性运动（如篮球、足球），防止关节损伤诱发尿酸结晶脱落。3.体重控制：设定合理目标并长期维持超重（BMI24-27.9）或肥胖（BMI≥28）会增加胰岛素抵抗，抑制尿酸排泄，需将BMI控制在18.5-23.9范围内，腰围男性<90cm、女性<85cm。减重速度以每周0.5-1kg为宜，避免快速减重（如过度节食）导致脂肪分解过快，产生大量酮体竞争性抑制尿酸排泄。建议采用“饮食+运动”联合模式：每日减少300-500kcal热量摄入（如减少1两主食+1勺烹调油），同时结合每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳），必要时可咨询营养科制定个体化减重方案。4.科学饮水：促进尿酸排泄的关键措施每日饮水量需达到2000-2500ml（心肾功能正常者），分8-10次饮用，避免一次性大量饮水（单次<500ml）。优先选择白开水、淡茶水（绿茶、白茶）或无糖苏打水（pH≥7.0可碱化尿液），避免饮用含糖饮料或酒精。夜间睡眠前1小时可少量饮水（100-200ml），防止夜间血液浓缩导致尿酸沉积。需监测尿液pH值，目标维持在6.2-6.9（可通过pH试纸检测），若pH<6.0，可在医生指导下服用碳酸氢钠（每次0.5-1g，每日3次）碱化尿液，但需避免pH>7.0以防草酸钙结石形成。二、药物治疗策略：分阶段、个体化的精准干预药物治疗需根据疾病阶段（急性发作期、缓解期）及患者个体情况（年龄、肝肾功能、合并症）选择，目标是快速缓解症状、长期维持血尿酸达标（无痛风石者<360μmol/L，有痛风石或频繁发作者<300μmol/L）。1.急性发作期：快速抗炎镇痛，避免过早启动降尿酸治疗急性期治疗关键是在发作24小时内启动抗炎镇痛，首选药物为非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或糖皮质激素，需根据患者禁忌症选择：-NSAIDs（如依托考昔、塞来昔布）：适用于无消化道溃疡、心血管高风险患者。推荐起始足量（如依托考昔120mg/日），症状缓解后逐渐减量（3-5天内降至60mg/日），疗程一般5-7天。需注意长期使用可能增加胃肠道及心血管风险，可联合胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）。-秋水仙碱：适用于NSAIDs禁忌或不耐受者。推荐小剂量方案（首剂1mg，1小时后0.5mg，之后0.5mg/次，每日2-3次），避免传统大剂量（>6mg/日）导致的腹泻、骨髓抑制等副作用。肾功能不全者需减量（肌酐清除率<50ml/min时剂量减半）。-糖皮质激素：适用于NSAIDs和秋水仙碱均不耐受或多关节发作患者。口服泼尼松（0.5mg/kg/日，疗程5-10天）或关节腔注射曲安奈德（单关节发作时），避免长期使用导致血糖升高、骨质疏松等并发症。需强调，急性期不建议启动或调整降尿酸药物（如别嘌醇、非布司他），以免血尿酸波动诱发结晶脱落加重炎症；若已规律使用降尿酸药物且血尿酸稳定，可继续原剂量。2.缓解期：规范降尿酸治疗，长期维持达标缓解期（发作后2-4周）需启动降尿酸治疗，以下情况为治疗指征：痛风发作≥2次/年、有痛风石或慢性痛风性关节炎、尿酸性肾病或肾功能不全（eGFR<90ml/min）、合并高血压/糖尿病/高脂血症/冠心病等。降尿酸药物分为抑制尿酸生成（黄嘌呤氧化酶抑制剂）和促进尿酸排泄（尿酸转运蛋白抑制剂）两类，需根据患者尿酸升高类型（生成过多型、排泄减少型）及合并症选择：-抑制尿酸生成药物：-别嘌醇：适用于尿酸生成过多型（24小时尿尿酸>600mg）或肾功能不全患者（eGFR≥30ml/min）。起始剂量50-100mg/日，每2-4周递增50-100mg，最大剂量800mg/日（国内通常≤300mg/日）。用药前需检测HLA-B5801基因（亚裔人群阳性率约6-8%，阳性者禁用，避免剥脱性皮炎等严重过敏反应）；用药期间监测肝功能（ALT>3倍正常上限需停药）及血常规（白细胞<3×10⁹/L需调整）。-非布司他：适用于别嘌醇不耐受、尿酸生成过多型或轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）患者。起始剂量20-40mg/日，4周后根据血尿酸调整（目标<360μmol/L时可增至80mg/日）。需注意心血管高风险患者（如冠心病、脑梗死病史）慎用，长期使用需监测心肌酶及心电图。-促进尿酸排泄药物：-苯溴马隆：适用于尿酸排泄减少型（24小时尿尿酸<600mg）、无尿路结石且肾功能较好（eGFR≥60ml/min）患者。起始剂量25mg/日，1-2周后增至50mg/日，最大剂量100mg/日。用药期间需保证每日饮水量≥2000ml并碱化尿液（维持pH6.2-6.9），避免尿酸盐结晶堵塞肾小管；定期监测尿尿酸（>1000mg/日需减量）及泌尿系统超声（每6个月1次）。-雷西纳德（RDEA594）：新型尿酸转运蛋白抑制剂，适用于苯溴马隆不耐受患者，国内尚未广泛应用，需在医生指导下使用。降尿酸治疗需遵循“小剂量起始、缓慢滴定”原则，每2-4周检测血尿酸，根据结果调整剂量，避免血尿酸快速下降（每月降幅>120μmol/L）诱发急性发作。可同时预防性使用秋水仙碱（0.5mg/日）3-6个月，降低发作风险。三、合并症协同管理：多学科联动优化整体预后高尿酸血症常与代谢综合征（高血压、糖尿病、高脂血症）、慢性肾病等共病，需协同控制以改善整体预后。1.高血压：优先选择氯沙坦（兼具降压及促尿酸排泄作用，推荐剂量50-100mg/日）或钙通道阻滞剂（如氨氯地平，对尿酸影响小）；避免使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪，可抑制尿酸排泄），若需利尿可选择吲达帕胺（对尿酸影响较小）。目标血压<140/90mmHg（合并糖尿病或肾病<130/80mmHg）。2.糖尿病：优先选择胰岛素、二甲双胍（不影响尿酸）或SGLT-2抑制剂（如达格列净，通过促进尿糖排泄同时增加尿酸排泄，推荐剂量5-10mg/日）；避免使用磺脲类药物（可能升高尿酸）。目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时<10.0mmol/L，HbA1c<7.0%（年轻患者可<6.5%）。3.高脂血症：高甘油三酯血症（TG>2.3mmol/L）首选贝特类药物（如非诺贝特，可降低尿酸）；高胆固醇血症（LDL-C>3.4mmol/L）首选他汀类药物（如阿托伐他汀，对尿酸影响小）。目标LDL-C<2.6mmol/L（合并动脉粥样硬化性心血管病<1.8mmol/L），TG<1.7mmol/L。4.慢性肾病：根据eGFR调整药物：eGFR≥60ml/min时可选择苯溴马隆；eGFR30-60ml/min时选择非布司他（起始剂量20mg/日）或别嘌醇（起始剂量50mg/日）；eGFR<30ml/min时需透析治疗，降尿酸药物需减量或停用。同时控制蛋白尿（目标尿蛋白<0.5g/日），可使用ACEI/ARB类药物（如贝那普利、缬沙坦）。四、自我监测与随访：动态评估治疗效果患者需建立自我管理档案，记录以下内容以指导调整方案：-症状监测：发作时间、部位、持续时间、疼痛评分（VAS量表0-10分），关节是否出现红肿热痛或痛风石增大。-血尿酸监测：初始治疗期（3个月内）每2周检测1次，达标后每1-3个月检测1次；家用尿酸检测仪需定期校准（与医院检测值偏差<15%）。-药物反应监测：记录是否出现皮疹（别嘌醇过敏）、腹泻（秋水仙碱副作用）、心悸（非布司他心血管反应）、腰痛（肾结石）等，及时就医调整。随访频率：初诊患者每月1次，病情稳定后每3-6个月1次，需完成以下检查：血尿酸、肝肾功能、血脂、血糖、尿常规（pH值）、泌尿系统超声（每年1次）及关节超声（评估痛风石及滑膜炎症）。五、心理支持与健康素养提升：增强治疗依从性慢性疾病易导致焦虑、抑郁等心理问题，需通过以下方式改善：-患者教育：参加医院或社区组织的痛风健康讲座，学习疾病知识