面神经麻痹病历书写规范范文

面神经麻痹病历书写规范范文病历一患者姓名：李XX性别：男年龄：45岁职业：工人婚姻状况：已婚入院日期：20XX年X月X日记录日期：20XX年X月X日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉左侧面部麻木、口角歪斜3天。现病史患者于3天前晨起洗漱时发现左侧面部麻木，左侧眼睑闭合不全，口角向右侧歪斜，饮水时左侧口角漏水，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体活动障碍。在当地诊所给予口服药物治疗（具体药物不详），症状无明显缓解，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“面神经麻痹”收入院。自发病以来，精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，吸烟20年，约20支/日，偶尔饮酒。家族史家族中无类似疾病史，无遗传病史。体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常。左侧额纹变浅，左侧眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮时左侧漏气，示齿时左侧口角下垂。伸舌居中，双侧软腭上抬正常，悬雍垂居中，双侧咽反射正常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧病理反射未引出。辅助检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L。凝血功能：正常。肝肾功能、电解质：正常。血糖：正常。头颅CT：未见明显异常。初步诊断左侧面神经麻痹诊断依据1.患者急性起病，左侧面部麻木、口角歪斜3天。2.体格检查：左侧额纹变浅，左侧眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮时左侧漏气，示齿时左侧口角下垂。3.头颅CT未见明显异常，排除颅内病变。鉴别诊断1.中枢性面神经麻痹：多由脑血管病等颅内病变引起，表现为眼裂以下面部表情肌瘫痪，额纹正常，常伴有肢体运动障碍等其他神经系统体征，该患者头颅CT未见异常，无肢体活动障碍，故可排除。2.格林巴利综合征：可出现双侧周围性面瘫，常伴有肢体对称性无力，脑脊液检查有蛋白细胞分离现象，该患者无肢体无力，暂不考虑，必要时进一步检查脑脊液。诊疗计划1.一般治疗：注意休息，避免面部受凉，给予营养神经、改善循环等药物治疗。2.药物治疗：甲钴胺片0.5mg，口服，每日三次，营养神经。维生素B₁片10mg，口服，每日三次，营养神经。地巴唑片10mg，口服，每日三次，改善微循环。泼尼松片30mg，口服，每日一次，连用5天，然后逐渐减量，减轻面神经水肿。3.物理治疗：给予热敷、按摩左侧面部，促进血液循环，每日23次。4.康复训练：指导患者进行皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等面部表情肌的康复训练，每日34次。5.定期复查血常规、肝肾功能等指标，观察病情变化。病历二患者姓名：王XX性别：女年龄：32岁职业：教师婚姻状况：已婚入院日期：20XX年X月X日记录日期：20XX年X月X日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉右侧面部僵硬、闭目露睛2天。现病史患者2天前因外出受凉后出现右侧面部僵硬不适，自觉右侧面部活动不灵活，闭目时右侧眼睑不能完全闭合，有露睛现象，同时伴有右侧口角流涎，无发热、头痛，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木无力。自行在家热敷后症状无缓解，遂来我院就诊，门诊以“面神经麻痹”收入院。发病以来，精神稍差，饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。既往史既往体健，否认重大疾病史，否认药物过敏史，否认外伤史。月经史：1435/283020XX年X月X日，月经量中等，色暗红，无血块，无痛经。个人史生活规律，无不良嗜好，无特殊职业暴露史。家族史家族中无遗传性及传染性疾病史。体格检查体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。神志清，精神欠佳，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无异常，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常。右侧额纹消失，右侧眼睑闭合不全，球结膜轻度充血，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，吹口哨时右侧漏气，示齿时右侧口角明显下垂。双侧外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。口腔黏膜无破损，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理反射未引出。辅助检查血生化：肝肾功能、血脂、血糖均正常。心电图：正常心电图。头颅MRI：未见明显异常。初步诊断右侧面神经麻痹诊断依据1.患者有受凉诱因，急性起病，右侧面部僵硬、闭目露睛2天。2.体格检查可见右侧额纹消失、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、口角歪斜等周围性面瘫表现。3.头颅MRI排除颅内病变。鉴别诊断1.亨特综合征：常伴有耳部疱疹、耳鸣、听力下降等症状，该患者无耳部相关症状，可排除。2.莱姆病：多有蜱虫叮咬史，可伴有发热、关节疼痛等全身症状，该患者无相关病史及表现，暂不考虑。诊疗计划1.药物治疗：阿昔洛韦片0.2g，口服，每日五次，抗病毒治疗（考虑可能有病毒感染）。甲钴胺注射液0.5mg，肌肉注射，每日一次，营养神经。维生素B₁₂注射液0.5mg，肌肉注射，每日一次，营养神经。地塞米松注射液10mg，静脉滴注，每日一次，连用3天，之后逐渐减量，减轻神经水肿。2.眼部护理：使用眼药水及眼药膏保护右侧暴露的角膜，防止角膜损伤。3.针灸治疗：待病情稳定后，给予针灸治疗，选取面部穴位，促进面神经功能恢复。4.康复指导：指导患者进行面部按摩及表情肌训练，如皱眉、闭眼、撅嘴等动作，每日多次。5.定期复查血常规、肝肾功能，观察药物不良反应及病情变化。病历三患者姓名：张XX性别：男年龄：58岁职业：退休工人婚姻状况：已婚入院日期：20XX年X月X日记录日期：20XX年X月X日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉左侧口角歪斜伴味觉减退4天。现病史患者4天前无明显诱因出现左侧口角歪斜，进食时食物易滞留于左侧颊齿之间，同时自觉左侧舌前部味觉减退。无头痛、头晕，无肢体活动障碍，无言语不利。曾在社区诊所就诊，给予中药治疗（具体药物不详），症状未见改善，为进一步诊治收入我院。发病以来，精神一般，饮食、睡眠尚可，大小便正常。既往史有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130140/8090mmHg。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史。个人史有吸烟史30年，约15支/日，已戒烟2年。偶尔饮酒。家族史父亲有高血压病史。体格检查体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压138/86mmHg。神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常。左侧额纹变浅，左侧眼睑闭合无力，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮时左侧漏气，示齿时左侧口角下垂明显。左侧舌前部味觉减退，伸舌居中，双侧软腭上抬正常，悬雍垂居中，双侧咽反射正常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理反射未引出。辅助检查血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比68%，淋巴细胞百分比28%，血红蛋白128g/L，血小板210×10⁹/L。血生化：肝肾功能正常，空腹血糖5.6mmol/L，血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L。头颅CT：未见明显异常。面神经电生理检查：左侧面神经传导速度减慢。初步诊断1.左侧面神经麻痹2.高血压病2级，中危诊断依据1.左侧口角歪斜伴味觉减退4天，体格检查有左侧周围性面瘫表现及左侧舌前部味觉减退。2.头颅CT排除颅内病变，面神经电生理检查提示左侧面神经传导速度减慢，支持面神经麻痹诊断。3.有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，目前规律服药，血压控制尚可，根据高血压分级标准，诊断为高血压病2级，中危。鉴别诊断1.脑梗死：多有肢体活动障碍、言语不利等神经系统症状，头颅CT早期可无明显异常，但结合患者无肢体活动障碍等表现，暂不考虑，必要时复查头颅MRI。2.贝尔面瘫：与本病表现相似，但贝尔面瘫病因不明，该患者有高血压病史，可能与血管病变影响面神经血供有关，需进一步观察病情变化以鉴别。诊疗计划1.继续控制血压：维持硝苯地平缓释片剂量，监测血压变化。2.药物治疗：甲钴胺胶囊0.5mg，口服，每日三次，营养神经。维生素B₁片10mg，口服，每日三次，营养神经。前列地尔注射液10μg，静脉滴注，每日一次，改善微循环。泼尼松片20mg，口服，每日一次，连用7天，然后逐渐减量，减轻面神经水肿。3.康复治疗：给予面部按摩、热敷，每日23次，指导患者进行面部表情肌训练。4.定期复查血常规、肝肾功能、血脂、血压，观察病情变化及药物不良反应。病历四患者姓名：刘XX性别：女年龄：28岁职业：职员婚姻状况：未婚入院日期：20XX年X月X日记录日期：20XX年X月X日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉右侧面部麻木、口角下垂1天。现病史患者1天前晨起发现右侧面部麻木，有紧绷感，右侧口角下垂，漱口时右侧口角漏水，无头痛、发热，无耳鸣、听力异常，无肢体无力。未进行特殊处理，为明确诊断来我院就诊，门诊以“面神经麻痹”收入院。发病以来，精神稍紧张，饮食正常，睡眠欠佳，大小便正常。既往史既往体健，否认慢性疾病史，否认药物过敏史。个人史生活较规律，无不良嗜好，近期工作压力较大，经常熬夜。家族史家族中无遗传性疾病史。体格检查体温36.3℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压112/72mmHg。神志清，精神略显焦虑，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无异常，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常。右侧额纹消失，右侧眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟消失，口角向左侧下垂，鼓腮时右侧漏气明显，示齿时右侧面部肌肉无明显收缩。双侧外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。口腔黏膜正常，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心界不大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理反射未引出。辅助检查血尿常规：正常。血生化：肝肾功能、血糖、血脂均正常。头颅MRI平扫：未见明显异常。初步诊断右侧面神经麻痹诊断依据1.急性起病，右侧面部麻木、口角下垂1天。2.体格检查可见右侧额纹消失、眼睑闭合不全、鼻唇沟消失、口角下垂等周围性面瘫典型表现。3.头颅MRI排除颅内病变。鉴别诊断1.颅内占位性病变：可出现面瘫表现，但多伴有头痛、呕吐、视力障碍等症状，头颅MRI可发现占位性病灶，该患者头颅MRI正常，可排除。2.中耳炎并发面瘫：常有耳部疼痛、流脓等中耳炎症状，该患者无耳部相关症状，暂不考虑。诊疗计划1.心理护理：向患者解释病情，缓解其焦虑情绪。2.药物治疗：维生素B₁₂注射液0.5mg，肌肉注射，每日一次，营养神经。维生素B₁片10mg，口服，每日三次，营养神经。地塞米松注射液5mg，静脉滴注，每日一次，连用5天，然后逐渐减量，减轻面神经水肿。丹参川芎嗪注射液10ml，静脉滴注，每日一次，改善微循环。3.物理治疗：给予红外线照射右侧面部，每日2次，每次20分钟。4.康复训练：指导患者进行面部肌肉按摩及表情肌训练，如闭眼、皱眉、咧嘴等动作，每日多次。5.定期复查血常规、肝肾功能，观察病情变化及药物不良反应。病历五患者姓名：陈XX性别：男年龄：62岁职业：农民婚姻状况：已婚入院日期：20XX年X月X日记录日期：20XX年X月X日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉左侧面部活动障碍、流涎5天。现病史患者5天前在田间劳作时突然感觉左侧面部不适，随后出现左侧面部活动障碍，左侧眼睑不能闭合，左侧口角流涎，伴有左侧面部疼痛，呈刺痛感，无发热、头痛，无肢体活动障碍。在当地卫生院给予抗炎、营养神经药物治疗（具体药物不详），症状改善不明显，遂来我院就诊，门诊以“面神经麻痹”收入院。发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常。既往史有糖尿病病史8年，平时口服二甲双胍片及格列齐特缓释片控制血糖，血糖控制情况不详。否认高血压、冠心病等其他慢性疾病史。个人史长期从事农业劳动，有吸烟史40年，约20支/日，偶尔饮酒。家族史家族中无遗传性疾病史。体格检查体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压132/84mmHg。神志清，精神萎靡，慢性病容，查体合作。全身皮肤干燥，弹性稍差，未见明显皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常。左侧额纹消失，左侧眼睑闭合不全，球结膜充血，左侧鼻唇沟变浅，口角向右侧歪斜，鼓腮时左侧漏气，示齿时左侧口角下垂。左侧面部有压痛，以耳后为著。伸舌居中，双侧软腭上抬正常，悬雍垂居中，双侧咽反射正常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理反射未引出。双下肢皮肤感觉稍减退，双侧足背动脉搏动可触及。辅助检查血常规：白细胞7.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白120g/L，血小板220×10⁹/L。血生化：空腹血糖10.2m