2025围术期液体治疗指南

2025围术期液体治疗指南围术期液体治疗是麻醉与围术期医学的核心组成部分，其目标是通过合理的液体管理维持有效循环血容量、优化组织灌注、保护器官功能并减少术后并发症。本指南基于近年循证医学证据及临床实践共识，针对不同阶段、不同人群的液体治疗策略进行系统阐述。一、围术期液体治疗的核心目标与评估体系围术期液体治疗的核心目标包括：①维持有效循环血容量（ECV），确保心输出量（CO）满足组织代谢需求；②优化微循环灌注，避免因低灌注导致的乳酸堆积及器官功能损伤；③维持内环境稳定（电解质、酸碱平衡）；④减少液体过负荷相关并发症（如肺水肿、组织水肿、伤口愈合延迟）。术前评估需综合患者基础状态与手术因素。基础状态评估涵盖：①容量状态：通过病史（如近期脱水、心衰发作史）、体征（皮肤弹性、颈静脉充盈度）及实验室指标（血红蛋白、血细胞比容、血钠、乳酸）判断；②器官功能：重点关注心（射血分数、BNP）、肾（eGFR、尿量）、肝（白蛋白、凝血功能）功能对液体耐受能力；③病理状态：如糖尿病（高渗状态风险）、肾病综合征（低蛋白血症）等。手术因素包括：①创伤程度（预计出血量、第三间隙丢失量）；②手术时长（长时间手术增加隐性液体丢失）；③特殊操作（如体外循环、肝门阻断）对容量分布的影响。术中动态监测是调整液体治疗的关键。传统监测指标（血压、心率、尿量）敏感性较低，需结合动态指标提高准确性：①每搏量变异（SVV）与脉压变异（PPV）：适用于机械通气且潮气量≥8ml/kg的患者，变异度＞10%提示容量反应性；②中心静脉压（CVP）：需结合动态变化（如补液后CVP上升幅度）及患者基础值（如心衰患者基础CVP较高）综合判断；③超声评估：经胸/食管超声（TTE/TEE）直接观察心室充盈状态，下腔静脉塌陷指数（IVC-CI）＞50%提示容量不足；④乳酸与碱剩余（BE）：持续升高提示组织低灌注，需结合容量状态调整；⑤无创心输出量监测（如脉搏波分析技术）：实时反映CO变化，指导液体滴定。术后早期评估需关注液体再分布与代偿机制。术后24-48小时，第三间隙液体回吸收可能导致容量过负荷，尤其在大手术、创伤患者中需警惕。监测重点包括：①尿量（目标0.5-1ml/kg/h）；②氧合指标（PaO₂/FiO₂、肺水指数）；③组织灌注（乳酸、混合静脉血氧饱和度）；④容量相关生物标志物（BNP、NT-proBNP）。二、液体种类选择与输注原则晶体液是围术期基础补液选择，推荐优先使用平衡盐溶液（如乳酸林格液、醋酸钠林格液）。生理盐水（0.9%NaCl）因含氯量（154mmol/L）高于血浆（103mmol/L），大量输注（＞3L）可能导致高氯性代谢性酸中毒，尤其在肾功能不全患者中需限制。平衡盐溶液电解质组成更接近血浆，可减少酸碱失衡风险，但需注意乳酸林格液在严重乳酸酸中毒（乳酸＞5mmol/L）或肝功能衰竭患者中的使用限制（乳酸代谢障碍）。胶体液适用于需要快速扩容或存在低蛋白血症的患者。羟乙基淀粉（HES）需严格控制剂量（≤50ml/kg/d），且避免用于严重肾损伤（eGFR＜30ml/min）、严重凝血功能障碍患者。人血白蛋白（4%-20%）在以下情况推荐使用：①严重低白蛋白血症（白蛋白＜20g/L）伴组织水肿；②大面积烧伤早期（维持胶体渗透压）；③肝移植无肝期（补充凝血因子与胶体）。但需注意，白蛋白不推荐作为常规扩容剂，其成本效益需结合患者具体情况评估。血液制品输注需遵循“目标导向”原则：①红细胞（RBC）：仅在Hb＜70g/L（非心脏手术）或＜80-90g/L（心脏手术、严重缺血性心脏病）时输注，维持Hb在目标范围即可，避免过度输血；②新鲜冰冻血浆（FFP）：用于纠正凝血因子缺乏（INR＞1.5且活动性出血），推荐剂量10-15ml/kg；③血小板：血小板计数＜50×10⁹/L（出血风险高）或＜20×10⁹/L（无出血）时输注，目标计数＞50×10⁹/L（手术）或＞100×10⁹/L（神经外科手术）。三、不同阶段液体治疗策略术前准备期：对于无容量不足的患者，无需常规预充液体。禁食禁饮导致的液体缺失（成人约3-4ml/kg/h×禁食时间）可通过术前口服碳水化合物溶液（如8%葡萄糖）补充，减少术后胰岛素抵抗；无法口服者，术前1-2小时静脉输注平衡盐溶液5-7ml/kg。麻醉诱导期：诱导药物（如丙泊酚）可能导致血管扩张与心肌抑制，需根据患者容量状态调整。低血容量患者（如创伤、脱水）可预先输注晶体液5-10ml/kg或胶体液3-5ml/kg；心功能不全患者需限制补液量（2-3ml/kg），必要时联合小剂量正性肌力药物（如去氧肾上腺素）维持血压。手术期：采用“目标导向液体治疗（GDFT）”策略，以每搏量（SV）或心输出量（CO）为目标，通过动态监测指导液体滴定。具体步骤：①初始负荷试验（晶体液250-500ml或胶体液100-200ml）；②观察SV/CO变化（上升＞10%提示容量反应性，继续补液；无变化则停止）；③维持阶段根据术中丢失（出血、渗液）补充，出血＜30%血容量时以晶体/胶体为主，＞30%时启动输血流程。第三间隙丢失量按手术创伤程度计算：小手术（如腹腔镜）1-2ml/kg/h，中手术（如开腹胃肠手术）3-4ml/kg/h，大手术（如肝切除）5-6ml/kg/h。术后复苏期：重点在于平衡容量状态与器官功能。对于非心脏手术患者，术后24小时内液体入量应限制在基础需要量（1-1.5ml/kg/h）加额外丢失量，避免容量过负荷。存在低灌注证据（乳酸＞2mmol/L、尿量＜0.5ml/kg/h）时，需重新评估容量状态，必要时再次行容量负荷试验。对于心脏手术患者，需维持适当前负荷（CVP8-12mmHg），但需警惕右心功能不全时的容量限制。四、特殊人群液体管理要点老年患者：因心血管顺应性下降、肾功能减退，对容量变化耐受性差。推荐使用无创动态监测（如SVV、超声），避免快速大量补液。液体输注速度控制在3-5ml/kg/h，优先选择平衡盐溶液，胶体液剂量减半（≤25ml/kg/d）。儿童患者：需按体重计算液体量，基础需要量遵循“4-2-1法则”（首10kg4ml/kg/h，次10kg2ml/kg/h，剩余体重1ml/kg/h）。术中第三间隙丢失量：小手术2-3ml/kg/h，大手术5-10ml/kg/h。避免使用高渗液体（如高渗盐水），以防脑损伤。心力衰竭患者：以维持“干体重”为目标，液体入量＜出量（500-1000ml/d）。术中监测以TEE或无创CO为主，避免CVP高估容量状态。补液优先选择胶体液（减少组织水肿），必要时联合利尿剂（如呋塞米）或血管活性药物（如多巴酚丁胺）。慢性肾病（CKD）患者：eGFR＜60ml/min时，限制晶体液输注（避免高钾、高磷），胶体液选择羟乙基淀粉（HES130/0.4）需减量（≤30ml/kg/d）。术后监测血肌酐、尿量，出现少尿（尿量＜0.3ml/kg/h持续6小时）时，需考虑肾脏替代治疗（CRRT）。肝移植患者：无肝期因门脉阻断导致静脉回流减少，需限制补液（以胶体为主，维持CVP5-8mmHg）；再灌注期因血管开放、酸中毒及内毒素释放，需谨慎补液（晶体液＜500ml），必要时使用去甲肾上腺素维持血压。术后早期（24小时）需积极利尿（呋塞米0.5-1mg/kg），避免腹腔积液影响移植物功能。五、并发症预防与处理容量过负荷：表现为呼吸困难、肺部湿啰音、中心静脉压升高（＞15mmHg）、超声示下腔静脉扩张（IVC直径＞2cm，塌陷指数＜50%）。处理：①限制液体入量；②利尿剂（呋塞米0.5-2mg/kg静脉注射）；③严重时行CRRT或超滤。低容量性休克：表现为低血压（MAP＜65mmHg）、心率增快（＞100次/分）、尿量减少（＜0.5ml/kg/h）、乳酸升高。处理：①快速容量复苏（晶体液500-1000ml/15min或胶体液200-300ml/15min）；②动态监测SVV/PPV，评估容量反应性；③仍无法纠正时，联合血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min）。电解质与酸碱紊乱：高氯性酸中毒（pH＜7.35，Cl⁻＞110mmol/L）多见于大量输注生理盐水，处理：换用平衡盐溶液，必要时补充碳酸氢钠（0.5×体重×（24-实际HCO₃⁻））；低钾血症（K⁺＜3.5mmol/L