2025年孕产期甲状腺疾病防治管理指南(全文)

2025年孕产期甲状腺疾病防治管理指南(全文)一、筛查与评估（一）筛查人群与时机所有备孕女性及妊娠期女性均应纳入甲状腺疾病筛查范围。推荐备孕女性在计划妊娠前3个月完成甲状腺功能初筛；已妊娠女性应在妊娠6~8周（最迟不超过12周）完成首次甲状腺功能检测，若首次检测未覆盖妊娠早期，需在确诊妊娠后尽早补检。以下高危人群需重点关注，筛查频率可适当增加：1.既往有甲状腺疾病史（包括手术、放射性碘治疗或药物治疗史）；2.甲状腺疾病家族史（尤其是自身免疫性甲状腺疾病）；3.甲状腺肿大或可触及结节；4.有流产、早产、死胎等不良妊娠史；5.合并1型糖尿病、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病；6.年龄≥35岁；7.肥胖（BMI≥28kg/m²）；8.碘摄入异常（长期高碘或低碘饮食）。（二）筛查指标推荐检测项目包括血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。其中，TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标，FT4为评估甲状腺功能状态的核心指标，TPOAb/TgAb阳性提示存在甲状腺自身免疫异常，需警惕甲状腺功能动态变化风险。（三）参考范围设定妊娠期TSH参考范围需采用本机构建立的妊娠特异性参考值（第2.5~97.5百分位数）。若无法获取本机构数据，可采用以下共识范围：-妊娠早期（1~12周）：0.1~2.5mIU/L；-妊娠中期（13~27周）：0.2~3.0mIU/L；-妊娠晚期（28~40周）：0.3~3.0mIU/L。FT4参考范围建议采用妊娠期特异值，若无法获取，可使用非妊娠成人参考值下限的1.2倍作为妊娠期FT4最低目标值。二、常见孕产期甲状腺疾病诊断标准（一）妊娠期临床甲状腺功能减退症（临床甲减）诊断需满足：TSH＞妊娠期参考范围上限，且FT4＜妊娠期参考范围下限（或非妊娠成人参考值下限）。（二）妊娠期亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）诊断需满足：TSH＞妊娠期参考范围上限，但FT4在妊娠期参考范围内（或非妊娠成人参考值正常）。（三）妊娠期甲状腺功能亢进症（临床甲亢）诊断需满足：TSH＜妊娠期参考范围下限，且FT4＞妊娠期参考范围上限（或非妊娠成人参考值上限）。需注意与妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）鉴别，后者多发生于妊娠8~14周，与绒毛膜促性腺激素（hCG）水平升高相关，常伴剧烈孕吐，TSH降低但FT4/FT3轻度升高，无甲状腺自身抗体阳性及甲状腺肿大，通常在妊娠20周后自行缓解。（四）妊娠期亚临床甲状腺功能亢进症（亚临床甲亢）诊断需满足：TSH＜妊娠期参考范围下限，但FT4在妊娠期参考范围内（或非妊娠成人参考值正常）。（五）甲状腺自身抗体阳性TPOAb或TgAb滴度超过本机构检测上限（通常TPOAb＞34IU/mL或TgAb＞115IU/mL）即可诊断。（六）产后甲状腺炎（PPT）产后1年内发生的甲状腺功能异常，分为三个阶段：甲亢期（产后1~6个月）、甲减期（产后3~8个月）、恢复期（产后6~12个月）。诊断需结合病史、甲状腺功能动态变化及甲状腺摄碘率（哺乳期慎用），TPOAb阳性者风险显著升高。三、干预与治疗（一）妊娠期临床甲减1.治疗目标：妊娠早期TSH控制在0.1~2.5mIU/L，妊娠中期0.2~3.0mIU/L，妊娠晚期0.3~3.0mIU/L；FT4维持在妊娠期参考范围中值或非妊娠成人参考值上限1/3水平。2.药物选择：首选左甲状腺素钠（L-T4），避免使用甲状腺片（含T3/T4比例不恒定）。初始剂量根据基线TSH水平调整：TSH＞10mIU/L者，起始剂量1.6~2.0μg/(kg·d)；TSH4.0~10.0mIU/L者，起始剂量1.0~1.5μg/(kg·d)；TSH轻度升高（＜4.0mIU/L但超过妊娠期参考上限）且TPOAb阳性者，起始剂量0.5~1.0μg/(kg·d)。3.剂量调整：治疗后2~4周复查TSH，根据结果调整剂量（每次调整幅度为25~50μg/d），直至达标；达标后每4~6周复查1次，妊娠26~32周至少复查1次。4.特殊情况处理：妊娠前已确诊甲减且规律服用L-T4者，妊娠后需立即将剂量增加20%~30%（如原剂量100μg/d，增至125~137.5μg/d），并在2~4周内复查TSH。（二）妊娠期亚临床甲减1.治疗决策：TPOAb阳性者推荐L-T4治疗（目标同临床甲减）；TPOAb阴性者，若TSH＞妊娠参考范围上限且＜10mIU/L，需结合其他风险因素（如既往不良妊娠史、不孕史、甲状腺抗体阳性家族史）综合评估，建议治疗；TSH≥10mIU/L者无论抗体状态均需治疗。2.治疗方案：起始剂量为0.5~1.0μg/(kg·d)，每4~6周复查TSH，调整剂量至达标。（三）妊娠期临床甲亢1.病因鉴别：首先区分Graves病（GD）与GTT。GD患者TPOAb、TSH受体抗体（TRAb）阳性，甲状腺肿大伴血管杂音；GTT患者TRAb阴性，hCG显著升高（＞100000IU/L），无甲状腺自身免疫证据。2.治疗原则：GD首选抗甲状腺药物（ATD），GTT以对症支持为主（如止吐、补液），无需ATD治疗。3.药物选择：妊娠早期（1~12周）优先选择丙硫氧嘧啶（PTU），剂量50~300mg/d（分2~3次口服），目标FT4维持在妊娠期参考范围上限或非妊娠成人参考值上限1/3水平；妊娠中期（13~27周）可换用甲巯咪唑（MMI），剂量5~20mg/d（qd口服），避免长期大剂量使用（MMI＞20mg/d可能增加胎儿畸形风险）。4.监测与调整：治疗后每2周复查FT4、TSH，稳定后每4周复查；避免过度治疗导致甲减（TSH升高或FT4低于参考范围下限）。TRAb阳性者需在妊娠24~28周检测TRAb水平，若＞3倍正常值上限，需警惕胎儿/新生儿甲亢风险，建议产科联合儿科提前干预。（四）妊娠期亚临床甲亢1.处理策略：首先排除GTT及非甲状腺疾病（如发热、贫血）。若为GD引起且TRAb阳性，需结合TSH水平及临床症状决定是否治疗：TSH＜0.1mIU/L且伴心悸、体重不增或下降者，可小剂量ATD治疗（MMI2.5~5mg/d或PTU50~100mg/d）；TSH≥0.1mIU/L且无临床症状者，建议观察，每4周复查甲状腺功能。（五）甲状腺自身抗体阳性（无甲状腺功能异常）1.管理重点：TPOAb阳性者妊娠丢失、早产、子痫前期风险增加，需加强监测：每4~6周复查TSH（妊娠20周前每2~4周），若TSH超过妊娠参考范围上限即启动L-T4治疗；妊娠晚期及产后6周复查甲状腺功能，警惕PPT风险。2.干预措施：补充硒制剂（硒酵母100~200μg/d）可能降低TPOAb滴度，但需在妊娠前3个月后使用，且需监测硒浓度避免过量（＞400μg/d可能中毒）。（六）产后甲状腺炎（PPT）1.甲亢期管理：症状轻微者（心悸、乏力）可短期使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔10~20mgtid），避免ATD（药物可通过乳汁分泌，可能抑制婴儿甲状腺功能）；症状严重者需评估是否为GD复发（TRAb阳性提示GD），必要时小剂量MMI治疗（＜10mg/d）并暂停哺乳（或服药后4小时再哺乳）。2.甲减期管理：TSH＞10mIU/L或伴乏力、水肿等症状者，给予L-T4治疗（起始剂量50~75μg/d），每4~6周复查TSH，调整剂量；TSH＜10mIU/L且无症状者，建议观察，每2~3个月复查。3.长期随访：PPT患者未来发展为永久性甲减的风险为20%~50%，需每年复查甲状腺功能，持续至少5年。四、多学科协作与全程管理（一）团队组成由产科、内分泌科、儿科、营养科医师及助产士组成多学科团队（MDT），负责孕前咨询、妊娠期监测、分娩期处理及产后随访的全周期管理。（二）孕前咨询计划妊娠女性需提前3个月评估甲状腺功能，临床甲减或亚临床甲减患者需将TSH控制在＜2.5mIU/L（非妊娠参考范围）后再妊娠；甲亢患者建议在ATD控制稳定（FT4正常、TSH正常或轻度降低）或放射性碘治疗/手术治愈后（至少6个月）再妊娠（放射性碘治疗后需避孕6个月）。（三）妊娠期监测1.临床评估：每次产检需询问甲状腺相关症状（如怕冷、乏力、心悸、手抖），触诊甲状腺大小及结节，监测体重、血压（甲亢患者易发生妊娠高血压）。2.实验室检查：除甲状腺功能外，TPOAb阳性或TRAb阳性者需定期检测抗体滴度（妊娠24~28周、32~34周）；甲状腺结节患者需每trimester行超声检查（观察结节大小、血流及钙化）。（四）分娩期处理甲状腺功能控制良好的孕妇可经阴道分娩，无需特殊干预；甲亢未控制者需警惕甲状腺危象（表现为高热、心动过速、恶心呕吐），需提前收入ICU，给予PTU、碘剂、β受体阻滞剂及糖皮质激素治疗；临床甲减未控制者需注意产程延长、产后出血风险，必要时静脉补充L-T4（100~200μg）。（五）产后管理1.哺乳指导：L-T4不影响哺乳，可正常服用；ATD治疗者，MMI＜20mg/d或PTU＜300mg/d时可哺乳（建议服药后3~4小时哺乳，减少婴儿药物暴露）。2.新生儿筛查：母亲TRAb阳性或妊娠期甲亢未控制者，新生儿需在出生后3~5天检测TSH、FT4（足跟血或静脉血），警惕新生儿甲亢（表现为易激惹、心动过速、体重不增）或甲减（嗜睡、喂养困难、黄疸延迟）。3.产后随访：所有孕产期甲状腺疾病患者需在产后6周复查甲状腺功能，TPOAb阳性或有PPT史者需在产后3、6、12个月复查，持续至产后1年。五、患者教育与健康促进1.用药指导：强调L-T4需空腹服用（与铁剂、钙剂间隔4小时），漏服后次日补服原剂量；ATD需规律服用，不可自行停药或调整剂量。2.