中国肝癌诊疗指南

中国肝癌诊疗指南中国肝癌诊疗需遵循规范化、个体化原则，结合肿瘤生物学特性、肝功能状态及患者全身状况，通过多学科协作（MDT）制定全程管理方案。以下为核心内容：一、高危人群与筛查早诊我国肝癌高发与乙型肝炎病毒（HBV）感染（占比约85%）、丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝硬化（ALD）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及遗传易感性密切相关。高危人群定义为：年龄≥40岁男性或≥50岁女性，且符合以下任一条件者：HBsAg阳性或HCVRNA阳性；肝硬化病史（无论病因）；长期饮酒（≥50g/d×5年）；NASH合并代谢综合征（糖尿病、高血压、高血脂）；一级亲属有肝癌病史。筛查手段推荐血清甲胎蛋白（AFP）检测联合肝脏超声检查（US），每6个月1次。AFP≥20ng/mL或超声发现肝脏占位（≥1cm）时，需进一步行多期增强CT或MRI检查。对AFP持续升高但影像学未发现明确病灶者，建议每2-3个月复查，必要时行肝脏超声造影或肝动脉造影。二、诊断标准（一）病理诊断为肝癌确诊的金标准，包括肝穿刺活检（超声/CT引导下）或手术切除标本的组织学检查。需满足：肝细胞癌（HCC）特征性病理表现（如梁索状、假腺样结构，细胞异型性）；免疫组化提示HepPar-1、Arg-1阳性，CK19、CD56阴性（鉴别胆管细胞癌）。（二）临床诊断需同时满足以下条件：1.有HBV/HCV感染、肝硬化等高危因素；2.血清AFP≥400ng/mL持续4周以上，或AFP≥200ng/mL持续8周以上；3.影像学检查（增强CT/MRI或超声造影）显示“快进快出”特征（动脉期明显强化，门脉期/延迟期强化减退）。对于AFP阴性或未达上述阈值的患者，需两种影像学检查（如增强CT+MRI）均显示典型HCC特征；单个病灶≤2cm时，需两种影像学检查均符合典型表现。三、分期系统（中国肝癌分期，CNLC）根据肿瘤负荷、肝功能（Child-Pugh分级）及全身状态（ECOG评分）分为四期：-Ⅰ期（极早期/早期）：Ⅰa（单个肿瘤≤3cm，Child-PughA，ECOG0）；Ⅰb（单个肿瘤3-5cm，或2个≤3cm，Child-PughA/B，ECOG0-1）。-Ⅱ期（中期）：Ⅱa（2-3个肿瘤≤5cm，或单个/多个＞5cm但≤10cm，无血管侵犯，Child-PughA/B，ECOG0-1）；Ⅱb（肿瘤数目≥4个，或最大径＞10cm，无血管侵犯，Child-PughA/B，ECOG0-1）。-Ⅲ期（进展期）：Ⅲa（门脉主干/一级分支癌栓或下腔静脉癌栓，Child-PughA/B，ECOG0-2）；Ⅲb（肝外转移，如肺、骨、淋巴结，Child-PughA/B，ECOG0-2）。-Ⅳ期（终末期）：Child-PughC级，或ECOG≥3，或无法耐受任何治疗。四、治疗方案（一）Ⅰ期（早期）以根治性治疗为目标，优先选择手术切除或局部消融，符合条件者可考虑肝移植。1.手术切除：适用于肿瘤位置可切除（如非中央型）、肝功能Child-PughA/B（经短期治疗可恢复至A）、无肝外转移及大血管侵犯。推荐解剖性肝切除（沿门静脉分支划分肝段），切缘需≥1cm（微小肝癌可放宽至0.5cm）。术后5年生存率可达50%-70%，但需警惕复发（5年复发率约70%）。2.局部消融：适用于无法耐受手术（如心功能不全）或拒绝手术者。射频消融（RFA）为首选，微波消融（MWA）在较大肿瘤（＞3cm）中疗效更优。消融范围需覆盖肿瘤及周围0.5-1cm肝组织，术后1个月增强CT/MRI评估完全消融率（应≥90%）。3.肝移植：符合米兰标准（单个≤5cm，或3个≤3cm）或杭州标准（单个≤8cm，或3个≤3cm且总直径≤8cm）者，5年生存率可达70%-80%。需综合评估供体匹配、患者依从性及术后免疫抑制方案（如他克莫司联合吗替麦考酚酯）。（二）Ⅱ期（中期）以控制肿瘤进展、延长生存期为目标，首选经导管动脉化疗栓塞（TACE），联合局部治疗或系统治疗可提高疗效。1.TACE治疗：适用于多发肿瘤（≤10cm）、无大血管侵犯或肝外转移、肝功能Child-PughA/B（B级需胆红素≤51μmol/L）。采用超选择插管至肿瘤供血动脉，注入化疗药物（表柔比星50-70mg+奥沙利铂100-150mg）与碘化油（5-20mL）混合乳剂，必要时联合栓塞微球（DEB-TACE）。每3-6周评估疗效（mRECIST标准），肿瘤坏死率＜50%时需重复治疗。2.联合治疗：TACE联合RFA（适用于TACE后残留病灶≤3cm）；TACE联合靶向治疗（仑伐替尼8-12mg/d或阿帕替尼250-500mg/d），可提高客观缓解率（ORR）至40%-50%。（三）Ⅲ期（进展期）以系统治疗为主，兼顾局部控制（如放疗、消融），目标为延长生存期、改善生活质量。1.分子靶向治疗：一线推荐仑伐替尼（体重＜60kg者8mg/d，≥60kg者12mg/d）或索拉非尼（400mgbid），中位无进展生存期（PFS）分别为9.2个月和3.6个月。二线推荐瑞戈非尼（160mgqd×3周，停1周）或卡博替尼（60mgqd），中位总生存期（OS）延长2.8-3.2个月。2.免疫治疗：PD-1/PD-L1抑制剂单药（如卡瑞利珠单抗200mgq2w，替雷利珠单抗200mgq3w）ORR约15%-20%；联合治疗（如阿替利珠单抗1200mg+贝伐珠单抗15mg/kgq3w）可使ORR提升至30%-35%，中位OS达19.2个月。3.局部治疗联合：门脉癌栓患者可联合三维适形放疗（30-40Gy/10-15f）；肝外转移灶（如肺转移）可局部消融或立体定向放疗（SBRT）。（四）Ⅳ期（终末期）以支持治疗为主，重点缓解症状、改善生活质量。1.肝功能维护：予甘草酸制剂（如异甘草酸镁150mgqd）护肝，熊去氧胆酸（250mgtid）退黄；腹水患者限制钠盐（＜2g/d），予螺内酯（40-100mgqd）联合呋塞米（20-40mgqd），严重者补充白蛋白（20gq2-3d）后利尿。2.症状管理：疼痛遵循三阶梯原则（非甾体类→弱阿片类→强阿片类）；上消化道出血予生长抑素（250μg/h）持续泵入，内镜下止血或TIPS术；肝性脑病限制蛋白摄入（＜40g/d），予乳果糖（10-20mLtid）酸化肠道。3.营养支持：优先肠内营养（高蛋白全营养制剂，如瑞代1.5kcal/mL），每日热量1.2-1.5倍基础代谢率（BMR）；无法经口进食者予肠外营养（葡萄糖:脂肪乳=2:1，氮量0.2-0.25g/kg/d）。五、随访与监测所有患者治疗后需终身随访，前2年每3个月复查1次，2-5年每6个月1次，5年后每年1次。复查内容包括：-血清学：AFP、肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白）、HBVDNA/HCVRNA（病毒感染者）；-影像学：腹部超声（首选），每6-12个月