川崎病诊疗指南

川崎病诊疗指南一、概述川崎病（Kawasakidisease，KD）又称黏膜皮肤淋巴结综合征，是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。1967年由日本川崎富作医生首次报道，近年来，川崎病发病率呈逐年上升趋势，已取代风湿热成为我国儿童后天性心脏病的主要病因之一。本病好发于5岁以下婴幼儿，男孩多于女孩，成人及3个月以下小儿少见。二、病因和发病机制1.病因-目前川崎病的病因尚未完全明确，大量研究显示，感染因素在川崎病的发病中可能起到重要作用。常见的感染病原体包括EB病毒、逆转录病毒、葡萄球菌、链球菌、支原体等，但均未得到确切证实。-遗传易感性在川崎病发病中也有一定作用，研究发现某些基因位点的多态性与川崎病的易感性及冠状动脉病变的发生相关。2.发病机制-当病原体感染后，免疫系统被异常激活，导致T细胞、B细胞过度活化，产生大量的细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）等。这些细胞因子可以引起血管内皮细胞损伤，导致血管通透性增加，进而引发全身血管炎。-免疫复合物的形成和沉积在血管壁，也可能参与了血管炎的发生和发展。此外，血小板的激活和聚集在血管损伤部位，可导致血栓形成，进一步加重血管病变。三、临床表现1.急性期表现-发热：为最早出现的症状，体温常达39℃以上，呈稽留热或弛张热，持续5天以上，抗生素治疗无效。-黏膜表现-双侧球结膜充血，无分泌物，热退后消散。-口腔及咽部黏膜弥漫性充血，唇红干裂、出血，杨梅舌。-皮肤表现-多形性红斑或猩红热样皮疹，躯干部多见，无疱疹及结痂。-手足硬性水肿，手掌和足底早期出现潮红，指（趾）端膜状脱皮，常在发热10-14天开始，从甲床与皮肤交界处开始，继而累及整个指（趾）端。-颈部淋巴结肿大：单侧或双侧，直径多大于1.5cm，表面不红，无化脓，质硬，有触痛。2.亚急性期表现-一般在发病后1-2周，发热、皮疹、结膜充血等症状逐渐消退，但指（趾）端膜状脱皮仍持续存在。-此期最严重的并发症为冠状动脉病变，可表现为冠状动脉扩张、冠状动脉瘤形成等。部分患儿可出现心脏杂音、心律不齐等。3.恢复期表现-发病后6-8周，临床症状完全消失，血沉、C反应蛋白等实验室指标恢复正常。但冠状动脉病变可能持续存在，少数患儿可发展为冠状动脉狭窄、血栓形成、心肌梗死等严重并发症。四、辅助检查1.血液检查-血常规：急性期白细胞计数增多，以中性粒细胞为主，伴核左移。血小板在病程第2-3周开始增多，可高达（800-1000）×10⁹/L。-炎症指标：血沉明显增快，C反应蛋白（CRP）升高，可作为疾病活动的指标。-血清蛋白：白蛋白降低，α₂球蛋白明显升高。-心肌损伤标志物：部分患儿可出现心肌酶升高，如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）等，提示心肌受累。2.免疫学检查-血清免疫球蛋白升高，以IgG、IgA升高为主。-补体C3、C4可降低。3.心电图检查-可出现ST-T改变、P-R间期和Q-T间期延长、低电压、心律失常等。-对判断心肌损伤和心律失常有重要价值。4.超声心动图检查-是诊断川崎病冠状动脉病变的主要方法。-急性期可见心包积液，左心室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣反流。-发病后1-3周可发现冠状动脉扩张、冠状动脉瘤形成等病变。冠状动脉瘤的诊断标准为：小于5岁儿童冠状动脉内径＞3mm，5岁及以上儿童冠状动脉内径＞4mm；或局部冠状动脉内径为邻近节段的1.5倍以上。5.冠状动脉造影-对于超声心动图检查提示有严重冠状动脉病变或临床高度怀疑有冠状动脉病变但超声心动图不能明确诊断的患儿，可考虑行冠状动脉造影。-冠状动脉造影可以准确显示冠状动脉病变的部位、程度和范围，为进一步的治疗提供重要依据。五、诊断标准目前主要采用美国心脏协会（AHA）2017年修订的川崎病诊断标准：1.典型川崎病-发热5天以上（部分病例经丙种球蛋白治疗后热程可不足5天），伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断：-双侧球结膜充血。-口腔及咽部黏膜弥漫性充血，唇红干裂、杨梅舌。-多形性红斑或猩红热样皮疹。-手足硬性水肿，指（趾）端膜状脱皮。-颈部淋巴结肿大。-如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉病变者，亦可诊断。2.不完全性川崎病-发热5天以上，伴上述5项临床表现中不足4项，但超声心动图发现冠状动脉病变或实验室检查有以下多项改变者，可诊断：-血C反应蛋白升高和（或）血沉增快。-低白蛋白血症。-贫血。-血小板计数在病程第2-3周明显升高。-白细胞计数增多，以中性粒细胞为主。-尿白细胞增多。六、鉴别诊断1.猩红热-发热1-2天出疹，皮疹为弥漫充血性针尖大小丘疹，疹间皮肤充血明显，有口周苍白圈、帕氏线等特殊体征。-咽拭子培养可发现A组乙型溶血性链球菌，青霉素治疗有效。而川崎病发热时间长，皮疹多形性，无上述特殊体征，青霉素治疗无效。2.幼年特发性关节炎全身型-也有发热、皮疹、关节疼痛等表现，但幼年特发性关节炎全身型的皮疹呈一过性，随体温升降而出现或消退，关节症状明显，无手足硬性水肿和指（趾）端膜状脱皮，无杨梅舌等表现。-实验室检查可发现类风湿因子、抗核抗体等阳性，有助于鉴别。3.渗出性多形性红斑-可有发热、皮疹、黏膜损害等表现，但渗出性多形性红斑的皮疹多为红斑、水疱、大疱等，有特征性的靶形或虹膜样皮疹。-口腔、眼部等黏膜损害较重，可出现溃疡、渗出等，一般无手足硬性水肿和冠状动脉病变。4.败血症-有发热、寒战等全身症状，可伴有皮疹，但败血症的皮疹多为瘀点、瘀斑，血培养可发现病原菌，抗生素治疗有效。-川崎病抗生素治疗无效，且有其特征性的临床表现和实验室检查改变。七、治疗1.急性期治疗-丙种球蛋白-是治疗川崎病的首选药物，可迅速退热，预防冠状动脉病变的发生。-用法为单剂量静脉滴注丙种球蛋白2g/kg，于10-12小时内输完，宜在发病后10天内使用。-部分患儿使用丙种球蛋白后仍持续发热（体温＞38℃超过24小时），称为丙种球蛋白无反应型川崎病，可重复使用丙种球蛋白1-2g/kg一次，或加用糖皮质激素治疗。-阿司匹林-具有抗炎、抗凝作用。急性期剂量为30-50mg/（kg·d），分3-4次口服，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至3-5mg/（kg·d），维持6-8周。-如有冠状动脉病变，应延长阿司匹林治疗时间，直至冠状动脉病变恢复正常。-糖皮质激素-一般不作为川崎病的一线治疗药物。对于丙种球蛋白无反应型川崎病、存在严重的冠状动脉病变或有心脏并发症的患儿，可考虑使用糖皮质激素。-常用泼尼松1-2mg/（kg·d），口服2-4周后逐渐减量停药；或甲泼尼龙冲击治疗，剂量为15-30mg/（kg·d），静脉滴注1-3天，随后改为泼尼松口服。2.恢复期治疗-抗血小板治疗：继续服用小剂量阿司匹林3-5mg/（kg·d），直至冠状动脉病变恢复正常。-定期随访：定期复查超声心动图、心电图、血常规、血沉、C反应蛋白等，观察冠状动脉病变的恢复情况和有无新的并发症发生。3.冠状动脉病变的治疗-冠状动脉扩张和小的冠状动脉瘤：多数可在1-2年内自行恢复，继续服用阿司匹林抗血小板治疗，定期随访观察。-巨大冠状动脉瘤（直径＞8mm）：发生冠状动脉狭窄、血栓形成、心肌梗死等并发症的风险较高，除服用阿司匹林外，还需加用氯吡格雷1mg/（kg·d）抗血小板治疗。必要时可考虑使用华法林抗凝治疗，但需密切监测凝血功能。-冠状动脉狭窄或心肌梗死：可采用冠状动脉介入治疗（如冠状动脉球囊扩张术、冠状动脉支架置入术）或冠状动脉搭桥手术等治疗。八、预后1.川崎病的预后主要取决于冠状动脉病变的发生和发展情况。大多数患儿在经过及时、规范的治疗后可以完全康复，无明显后遗症。2.约15%-25%的患儿可发生冠状动脉病变，其中多数冠状动脉病变可在1-2年内自行恢复，但仍有少数患儿可发展为冠状动脉狭窄、心肌梗死等严重并发症，甚至危及生命。3.影响预后的因素包括：发病年龄、发热时间、冠状动脉病变的严重程度、是否及时使用丙种球蛋白治疗等。年龄小于1岁、发热时间长、冠状动脉瘤直径大、丙种球蛋白治疗不及时的患儿预后较差。九、随访1.川崎病患儿出院后应定期随访，一般在出院后1周、2周、1个月、2个月、3个月、6个月、1年进行随访，以后根据病情每1-2年随访一次。2.随访内容包括详细询问病史、体格检查、心电图、超声心动图、血常规、血沉、C反应蛋白等检查，评估患儿的症状、体征、心脏功能和冠状动脉病变的恢复情况。3.对于有冠状动脉病变的患儿，应根据病变的严重程度制定个体化的随访方案，增加随访的频率和检查项目，如冠状动脉造影等。4.指导患儿家长注意观察患儿的病情变化，如出现胸痛、心悸、气促等症状，应及时就医。十、预防目前