肾综合征出血热诊疗指南2025版

肾综合征出血热诊疗指南2025版一、概述肾综合征出血热（HemorrhagicFeverwithRenalSyndrome，HFRS）是由汉坦病毒属的各型病毒引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，临床上以发热、低血压休克、充血出血和肾损害为主要表现。二、病原学汉坦病毒属于布尼亚病毒科汉坦病毒属，为负性单链RNA病毒，呈圆形或卵圆形，有双层包膜，外膜上有纤突。根据血清学检查，汉坦病毒至少可分为20个血清型，其中Ⅰ型汉滩病毒、Ⅱ型汉城病毒、Ⅲ型普马拉病毒和Ⅳ型希望山病毒是经世界卫生组织认定的。我国所流行的主要是Ⅰ型和Ⅱ型病毒。汉坦病毒对乙醚、氯仿、丙酮等脂溶剂和去氧胆酸盐敏感，不耐热和酸，高于37℃及pH5.0以下易被灭活，56℃30分钟或100℃1分钟可被灭活，对紫外线、酒精和碘酒等消毒剂敏感。三、流行病学1.传染源：主要宿主动物是啮齿类，其他动物包括猫、猪、犬和兔等。在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。人不是主要传染源。2.传播途径-呼吸道传播：鼠类携带病毒的排泄物如尿、粪、唾液等污染尘埃后形成气溶胶能通过呼吸道而感染人体。-消化道传播：进食被鼠类携带病毒的排泄物所污染的食物，可经口腔或胃肠道黏膜而感染。-接触传播：被鼠咬伤或破损伤口接触带病毒的鼠类排泄物或血液后亦可导致感染。-母婴传播：孕妇感染本病后，病毒可经胎盘感染胎儿。-虫媒传播：曾有报告寄生于鼠类身上的革螨或恙螨具有传播作用。3.人群易感性：人群普遍易感，在流行区隐性感染率可达3％～10％。4.流行特征-地区性：主要分布在亚洲，其次为欧洲和非洲，美洲病例较少。我国疫情最重，除青海和新疆外，均有病例报告。-季节性和周期性：本病四季均可发病，但有明显的高峰季节。其中姬鼠传播者以11月至次年1月为高峰，5～7月为小高峰。家鼠传播者以3～5月为高峰。本病发病率有一定周期性波动，一般相隔数年有一次较大流行。-人群分布：以男性青壮年农民和工人发病较多。四、发病机制与病理解剖1.发病机制-病毒直接作用：病毒感染能导致感染细胞功能和结构的损害。病毒可直接侵犯血管内皮细胞，引起血管壁通透性及脆性增加，血浆外渗，组织水肿和出血。-免疫损伤作用：-免疫复合物引起的损伤（Ⅲ型变态反应）：本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。免疫复合物沉积在小血管、毛细血管、肾小球和肾小管基底膜，激活补体，释放各种组织胺类及血管活性物质，引起血管扩张、通透性增加，血浆外渗和组织水肿。-其他免疫反应：本病早期特异性IgE抗体升高，提示存在Ⅰ型变态反应。患者血小板中存在免疫复合物，肾小管基底膜存在线状IgG沉积，提示Ⅱ型变态反应参与发病。此外，细胞毒性T细胞介导的细胞免疫亦能损伤靶细胞而参与发病。2.病理解剖-血管病变：全身小血管包括小动脉、小静脉和毛细血管广泛性损害，血管内皮细胞肿胀、变性，重者管壁可发生纤维蛋白样坏死和破裂等。-肾脏病变：肾脏肿大，肾脂肪囊水肿、出血。皮质苍白，髓质极度充血并有出血和水肿。镜检可见肾小球充血，基底膜增厚，肾小管变性、坏死，肾间质充血、水肿和出血，有炎细胞浸润。-心脏病变：心脏右心房内膜下广泛出血，心肌纤维有不同程度的变性。-垂体病变：垂体肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死。-其他脏器：如肝、脑等脏器也有不同程度的充血、出血和实质细胞变性、坏死。五、临床表现潜伏期4～46天，一般为7～14天，以2周多见。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。非典型和轻型病例可出现越期现象，而重症患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间的重叠。1.发热期-发热：起病急骤，发热常在39～40℃之间，以稽留热和弛张热多见，热程多数为3～7天，少数达10天以上。一般体温越高，热程越长，则病情越重。-全身中毒症状：表现为全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛，一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血所致；腰痛与肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关；眼眶痛是眼球周围组织水肿所致，重者可伴有眼压升高和视力模糊。多数患者可出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。部分患者出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状。-毛细血管损害征：主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸部等部位潮红，重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索状。黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。渗出水肿征表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时球结膜有涟漪波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂。部分患者出现腹水。-肾损害：主要表现为蛋白尿和镜检可发现管型等。2.低血压休克期-一般发生于病程的4～6天：迟者可于8～9天出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。少数在热退后发生休克，这是与细菌性感染不同之处。-低血压或休克持续时间：短者数小时，长者可达6天以上，一般为1～3天。其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。-临床表现：血压开始下降时，患者可出现脸色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或不能触及、尿量减少等。当脑供血不足时，可出现烦躁、谵妄。少数顽固性休克患者，由于长期组织灌注不良而出现发绀，并促进DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭的发生。3.少尿期-一般发生于病程的5～8天：持续时间短者1天，长者可达10余天，一般为2～5天。-少尿或无尿：24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿。少数患者无明显少尿而存在氮质血症，称为无少尿型肾功能衰竭，这是肾小球受损而肾小管受损不严重所致。-临床表现：主要表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。患者出现厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状，常有顽固性呃逆。可出现头晕、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄，甚至昏迷、抽搐等神经精神症状。酸中毒表现为呼吸增快或Kussmaul深大呼吸。水钠潴留可出现颜面、四肢水肿，严重者出现腹水和高血容量综合征，表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快。电解质紊乱如低血钠、高血钾时可出现心律失常或脑水肿。4.多尿期-一般出现在病程的9～14天：持续时间短者1天，长者可达数月之久。根据尿量和氮质血症情况可分为以下三期：-移行期：每日尿量由400ml增至2000ml，但血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期，宜特别注意观察病情。-多尿早期：每日尿量超过2000ml，氮质血症未见改善，症状仍重。-多尿后期：尿量每日超过3000ml，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克，亦可发生低血钠、低血钾等症状。5.恢复期-一般在病程的3～4周后开始恢复：尿量逐渐恢复正常，精神、食欲基本恢复。一般需1～3个月体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。六、实验室检查1.血常规-白细胞计数：病程第3天后逐渐升高，可达（15～30）×10⁹/L，少数重症患者可达（50～100）×10⁹/L。-分类：发病初期中性粒细胞增多，核左移，有中毒颗粒。病程第4～5天后，淋巴细胞增多，并出现较多的异型淋巴细胞。异型淋巴细胞超过15％对诊断有价值。-血红蛋白和红细胞：由于血浆外渗，导致血液浓缩，所以从发热后期开始至低血压休克期，血红蛋白和红细胞数升高。-血小板：从病程第2天起开始减少，一般在（50～80）×10⁹/L左右，并可见异型血小板。2.尿常规-蛋白尿：病程第2天即可出现，至少尿期达高峰。少数患者尿中出现膜状物，这是大量蛋白尿与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物。-镜检：可见红细胞、白细胞和管型。此外，尿沉渣中可发现巨大的融合细胞，这是汉坦病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合。该细胞中能检出汉坦病毒抗原。3.血液生化检查-尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）：多数患者在低血压休克期开始上升，少数发热期开始升高。移行期和多尿早期达高峰，以后逐渐下降。-二氧化碳结合力：发热后期即下降，低血压休克期和少尿期明显降低。-电解质：血钠、氯、钙在本病各期中多数降低，而血钾在发热期和休克期处于低水平，少尿期升高，多尿期又降低。4.凝血功能检查-血小板功能：血小板黏附、凝聚和释放功能均降低。-凝血因子：凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等均减少，纤维蛋白原降低。-纤溶亢进：血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性，纤维蛋白降解产物（FDP）升高。5.免疫学检查-特异性抗体检测：在发病第2天即能检出特异性IgM抗体，1∶20为阳性。IgG抗体1∶40为阳性，1周后滴度上升4倍有诊断价值。-特异性抗原检测：早期患者的血清及周围血中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞以及尿沉渣细胞均可检出汉坦病毒抗原。6.病毒核酸检测：应用反转录聚合酶链反应（RT-PCR）方法，可检出汉坦病毒的RNA，敏感性高，可用于早期诊断。七、诊断与鉴别诊断1.诊断-流行病学资料：在发病季节，于发病前2个月内到过疫区，有与鼠类或其排泄物接触史。-临床表现：起病急，有发热、头痛、腰痛、眼眶痛（即“三痛”）、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。有充血、出血和渗出水肿征，如颜面、颈、胸部潮红（即“三红”），酒醉貌，球结膜水肿，腋下、胸背部出血，重者呈搔抓样或条索状。有肾脏损害，出现蛋白尿和少尿。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。不典型病例可越期或前三期之间重叠。-实验室检查：血常规白细胞计数升高，有异型淋巴细胞，血小板减少。尿常规有蛋白尿，镜检有红细胞、白细胞和管型。特异性IgM抗体阳性或IgG抗体效价呈4倍以上升高有诊断价值。RT-PCR检测汉坦病毒RNA阳性可早期确诊。2.鉴别诊断-发热期应与上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎和菌痢等鉴别：-上呼吸道感染：多有鼻塞、流涕、咽痛等症状，一般无出血倾向和肾脏损害，血常规白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高。-败血症：常有原发病灶，高热、寒战，全身中毒症状重，但无“三红”、“三痛”表现，血培养可发现病原菌。-急性胃肠炎：以恶心、呕吐、腹痛、腹泻为主要表现，一般无发热、出血和肾脏损害，大便常规可见白细胞、脓细胞等。-菌痢：有腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状，大便培养可发现痢疾杆菌，无出血倾向和肾脏损害。-低血压休克期应与其他感染性休克鉴别：其他感染性休克多有明确的感染病灶，如肺炎、胆囊炎等，一般无“三红”、“三痛”及典型的五期经过，血培养可发现相应病原菌。-少尿期应与急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭鉴别：-急性肾炎：多有前驱感染史，主要表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，一般无发热、出血等全身症状，肾功能损害相对较轻。-其他原因引起的急性肾功能衰竭：如药物性肾损害、急性肾小管坏死等，有相应的用药史或其他诱因，无典型的出血热临床表现和特异性抗体阳性。-出血明显者需与消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别：-消化性溃疡出血：有慢性、周期性、节律性上腹痛病史，出血后腹痛可缓解，胃镜检查可明确诊断。-血小板减少性紫癜：主要表现为皮肤、黏膜出血，无发热、“三红”、“三痛”等症状，血小板计数明显减少，骨髓象有相应改变。-其他原因所致DIC：有基础疾病，如严重感染、恶性肿瘤等，出血表现多样，实验室检查有凝血功能异常，但无汉坦病毒感染的证据。-腹痛为主者应与外科急腹症，如急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻等鉴别：外科急腹症一般有明显的腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，无“三红”、“三痛”及出血热的其他表现，腹部影像学检查有助于鉴别。八、治疗本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。“三早一就地”仍然是本病治疗原则，即早发现、早休息、早治疗和就地治疗。1.发热期-一般治疗：早期卧床休息，给予高热量、高维生素半流质饮食。补充足够的液体和电解质，以平衡盐液为主，每日补液量可按前一日尿量及吐泻量加1000～1500ml。-抗病毒治疗：发病4天以内患者，可应用利巴韦林1g/d加入10％葡萄糖液中静脉滴注，持续3～5天，能抑制病毒，减轻病情和缩短病程。-减轻外渗：早期应用路丁、维生素C等降低血管通透性。发热后期给予20％甘露醇125～250ml静脉滴注，以提高血浆渗透压，减轻组织水肿。-改善中毒症状：高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，以防大汗而进一步丧失血容量。中毒症状重者可给予地塞米松5～10mg静脉滴注。呕吐频繁者给予甲氧氯普胺10mg肌内注射。-预防DIC：适当给予低分子右旋糖酐或丹参注射液静脉滴注，以降低血液黏滞性。高凝状态时，可给予小剂量肝素抗凝，一般0.5～1mg/kg，6～12小时1次缓慢静脉注射。2.低血压休克期-补充血容量：宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合，以平衡盐液为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低分子右旋糖酐、血浆和白蛋白。由于本期存在血液浓缩，故不宜应用全血。补容期间应密切观察血压变化，血压正常后输液仍需维持24小时以上。-纠正酸中毒：休克时常伴有代谢性酸中毒，一般首选5％碳酸氢钠，可根据二氧化碳结合力分次补充或每次60～100ml，根据病情每日给予1～4次。-血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用：经补液、纠酸后血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺10～20mg/100ml液体静脉滴注或山莨菪碱（654-2）0.3～0.5mg/kg静脉注射。同时可给予地塞米松10～20mg静脉滴注。3.少尿期-稳定内环境：-维持水、电解质、酸碱平衡：严格限制入液量，每日入液量为前一日尿量和呕吐量加500～700ml。纠正电解质和酸碱平衡紊乱，根据血生化检查结果进行相应处理。-控制氮质血症：给予高糖、高维生素、低蛋白饮食。不能进食者每日静脉滴注葡萄糖200～300g，可加入适量胰岛素。-促进利尿：少尿初期可应用20％甘露醇125ml静脉快速滴注，以减轻肾间质水肿。常用利尿药物为呋塞米，可从小剂量开始，逐步加大剂量至100～300mg/次，静脉注射，4～6小时可重复一次。亦可应用血管扩张剂如酚妥拉明10mg或山莨菪碱10～20mg静脉滴注。-导泻和放血疗法：为防止高血容量综合征和高血钾，少尿期可进行导泻，常用甘露醇25g，每日2～3次口服，亦可用大黄30g煎水，每日1～2次口服。放血疗法目前已少用，对少尿伴高血容量综合征所致肺水肿、心力衰竭患者，可考虑放血300～400ml。-透析疗法：明显氮质血症、高血钾或高血容量综合征患者，可进行血液透析或腹膜透析。透析指征为：-少尿持续4天以上或无尿24小时以上，并存在以下情况之一者：-血BUN＞28.56mmol/L（80mg/dl）。-血肌酐＞707.2μmol/L（8mg/dl）。-高血钾（K⁺＞6.5mmol/L）。-高血容量综合征。4.多尿期-移行期和多尿早期的治疗：治疗原则同少尿期，但水及电解质补充可随尿量增加而增多。-多尿后期的治疗：主要是维持水和电解质平衡，防止继发感染。补充液体以口服为主，静脉补液为辅。根据血