鼻炎用药指南

鼻炎用药指南鼻炎是鼻腔黏膜的炎症性疾病，根据病因、病程及病理特征可分为多种类型，常见包括过敏性鼻炎、慢性鼻炎（含慢性单纯性鼻炎与慢性肥厚性鼻炎）、急性鼻炎、萎缩性鼻炎等。不同类型鼻炎的发病机制与症状表现存在差异，对应的药物选择与使用策略也需精准区分。以下从具体类型出发，系统梳理各类鼻炎的用药逻辑、药物特性及注意事项，帮助患者科学选择与规范用药。一、过敏性鼻炎：以控制过敏反应为核心的阶梯化用药过敏性鼻炎是由IgE介导的Ⅰ型变态反应，主要症状为阵发性喷嚏（每天数次，每次≥3个）、清水样涕、鼻痒（部分患者伴眼痒、耳痒）及鼻塞，严重者可合并哮喘、结膜炎等。其病理本质是过敏原（如尘螨、花粉、动物皮屑）刺激后，肥大细胞脱颗粒释放组胺、白三烯等炎症介质，引发鼻黏膜充血、水肿及分泌亢进。（一）一线用药：鼻用糖皮质激素鼻用糖皮质激素（以下简称“鼻用激素”）是过敏性鼻炎的首选治疗药物，通过抑制炎症细胞活化、减少炎症介质释放，直接作用于鼻黏膜，具有抗炎、抗水肿的双重效果。其局部生物利用度高，全身副作用（如激素依赖、代谢紊乱）风险极低，适合长期使用。代表药物：糠酸莫米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。使用方法：晨起清洁鼻腔后，头稍前倾，将喷头插入鼻腔外侧壁方向（避免直接朝向鼻中隔），每侧鼻孔喷1-2次（具体剂量需参考药品说明书），用药后轻捏鼻翼促进药物分布。起效时间：多数患者用药3-5天症状明显缓解，部分患者需连续使用2周达到最佳疗效。注意事项：-儿童需选择年龄适用剂型（如糠酸莫米松适用于2岁以上，氟替卡松适用于4岁以上），剂量需严格遵医嘱；-部分患者可能出现鼻干、少量鼻出血（发生率＜5%），可配合生理盐水冲洗缓解；-需规律用药，症状控制后逐渐减量（如从每日1次减为隔日1次），避免突然停药导致症状反跳。（二）抗组胺药：快速缓解喷嚏与鼻痒抗组胺药通过阻断组胺H1受体，减轻组胺介导的喷嚏、鼻痒及清水样涕，但对鼻塞的改善作用较弱。根据药代动力学分为一代与二代：-一代抗组胺药（如氯苯那敏、苯海拉明）：起效快（30分钟内），但具有中枢镇静作用（嗜睡）、抗胆碱能副作用（口干、便秘），目前仅推荐短期（≤3天）用于严重急性发作或无法使用二代药物的患者。-二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀）：几乎无嗜睡作用，起效时间约1-2小时，药效持续24小时，适合长期使用。-鼻用抗组胺药（如氮卓斯汀、左卡巴斯汀）：直接作用于鼻黏膜，起效更快（15-30分钟），对鼻痒、喷嚏的缓解效果优于口服制剂，可与鼻用激素联合用于中重度患者。联合策略：中重度过敏性鼻炎（症状持续＞4天/周或严重影响生活）推荐鼻用激素联合二代抗组胺药，两者分别针对炎症与组胺释放，协同改善全症状。（三）抗白三烯药：合并哮喘患者的优选白三烯是过敏性炎症的关键介质，可引起鼻黏膜血管通透性增加、黏液分泌及支气管痉挛。抗白三烯药（如孟鲁司特）通过阻断白三烯受体，同时改善鼻部与下呼吸道症状，尤其适用于合并哮喘的过敏性鼻炎患者（约30%-40%过敏性鼻炎患者合并哮喘）。使用场景：-单独用于对鼻用激素反应不佳的患者；-与鼻用激素联合，增强对鼻塞的控制（白三烯是鼻塞的主要驱动因子）；-季节性过敏性鼻炎（如花粉症）发作前2周开始使用，可减轻发作期症状。（四）其他辅助用药1.肥大细胞稳定剂（如色甘酸钠）：通过稳定肥大细胞膜，阻止过敏介质释放，主要用于预防（如花粉季前2周使用）或轻度患者，起效较慢（需连续使用1-2周），疗效弱于鼻用激素。2.减充血剂（如羟甲唑啉、萘甲唑啉）：通过收缩鼻黏膜血管快速缓解鼻塞，但连续使用≤7天（超过易导致药物性鼻炎），且每日使用次数≤2次（每次每侧1-2喷）。仅推荐短期（≤3天）用于严重鼻塞影响睡眠或呼吸时，不可作为常规用药。二、慢性鼻炎：区分类型，针对性改善黏膜状态慢性鼻炎是鼻腔黏膜及黏膜下层的慢性炎症，病程≥12周，分为单纯性与肥厚性两类，核心症状为鼻塞（间歇性或持续性）、黏涕（可伴嗅觉减退）。（一）慢性单纯性鼻炎：以抗炎、调节分泌为主病理特征为鼻黏膜充血、肿胀，血管扩张，黏液腺分泌亢进。鼻塞呈间歇性（白天、运动时减轻，夜间、静坐时加重）或交替性（侧卧时下方鼻腔阻塞），鼻涕为白色黏涕，无明显异味。用药选择：-鼻用激素：为首选，通过减轻黏膜炎症与肿胀，改善通气。推荐低剂量长期使用（如糠酸莫米松每日1喷/侧），疗程≥4周。-鼻腔冲洗：使用等渗或高渗生理盐水（高渗需≤3%）冲洗，每日1-2次，可清除黏涕、减轻黏膜水肿，增强药物吸收。-中药辅助：如鼻渊通窍颗粒、香菊胶囊等（需中医辨证为肺经风热或脾气虚弱型），可缓解鼻塞、减少分泌物，但需避免与西药重复使用（如含减充血成分的中药制剂）。-短期减充血剂：仅在鼻塞严重时使用（≤3天），避免诱发药物性鼻炎。（二）慢性肥厚性鼻炎：药物缓解症状，必要时手术干预病理特征为鼻黏膜、黏膜下层甚至骨膜增生肥厚（如下鼻甲骨质增生），鼻塞呈持续性（双侧或单侧），对减充血剂反应差（用药后鼻塞缓解不明显），可伴嗅觉减退、头痛（因鼻腔通气不足导致缺氧）。用药策略：-药物主要用于缓解症状，无法逆转黏膜肥厚。鼻用激素可尝试使用（疗程≥8周），部分患者可能改善黏膜轻度增生；-生理盐水冲洗可软化鼻腔分泌物，减少痂皮形成；-若药物治疗3个月以上无效，且鼻塞严重影响生活质量，需考虑手术（如下鼻甲部分切除术、射频消融术），但需严格掌握手术指征（避免过度切除导致空鼻症）。三、急性鼻炎：区分病原，避免抗生素滥用急性鼻炎即“普通感冒”，多由病毒（如鼻病毒、冠状病毒）感染引起，病程7-10天，初期表现为鼻干、灼热感，随后出现鼻塞、清水样涕（后期可转为黏脓涕），可伴低热、头痛。（一）病毒性急性鼻炎：对症治疗为主病毒感染占急性鼻炎的80%-90%，无需使用抗生素，治疗重点是缓解症状、缩短病程。用药方案：-鼻腔冲洗：等渗生理盐水每日2-3次，清除病毒与分泌物，减轻鼻黏膜水肿；-减充血剂：短期（≤5天）使用羟甲唑啉等，缓解鼻塞（尤其夜间），改善睡眠；-抗组胺药：若清水样涕较多，可短期（≤3天）使用二代抗组胺药（如氯雷他定），减少分泌；-解热镇痛药：发热（＞38.5℃）或头痛明显时，可使用对乙酰氨基酚或布洛芬（避免与其他复方感冒药重复使用）。（二）细菌性急性鼻炎：严格把握抗生素指征仅约10%的急性鼻炎由细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）继发感染引起，判断依据为：-症状持续＞10天无缓解；-初始清水样涕转为大量脓涕（黄绿色），伴面部胀痛、发热（＞39℃）；-血常规提示白细胞及中性粒细胞升高。抗生素选择：首选阿莫西林克拉维酸钾（覆盖常见细菌），疗程7-10天；对青霉素过敏者可选用头孢呋辛或阿奇霉素（注意大环内酯类耐药性）。四、萎缩性鼻炎：修复黏膜，改善微环境萎缩性鼻炎是鼻黏膜及骨质萎缩的慢性疾病，特征为鼻黏膜干燥、萎缩，鼻腔宽大，大量脓痂形成（可伴臭味，称“臭鼻症”），主要症状为鼻干、鼻塞（因痂皮阻塞）、嗅觉减退或丧失，部分患者伴头痛（因鼻腔过宽导致气流直接刺激鼻甲）。用药核心：润滑黏膜、减少痂皮、促进黏膜修复。1.鼻腔冲洗：为基础治疗，使用温生理盐水或1%链霉素溶液（抑制臭鼻杆菌），每日2-3次，软化痂皮并清除，改善通气。2.油性滴鼻剂：如复方薄荷油、液体石蜡，每日3-4次，润滑黏膜，减少干燥及痂皮形成。3.促进黏膜修复药物：口服维生素A（2.5万-5万U/日）、维生素E（100-200mg/日），可促进黏膜上皮生长；局部使用表皮生长因子凝胶（如重组牛碱性成纤维细胞生长因子），加速黏膜修复。4.抗生素：脓痂伴臭味时，可短期（2-4周）局部使用0.5%链霉素滴鼻液，抑制细菌繁殖。注意事项：避免使用减充血剂（会进一步损伤黏膜），避免用力擤鼻（防止黏膜出血），环境干燥时使用加湿器（维持湿度40%-60%）。五、特殊类型鼻炎的用药警示——药物性鼻炎药物性鼻炎是因长期（＞7天）滥用鼻用减充血剂（如萘甲唑啉、羟甲唑啉）导致的鼻黏膜反跳性充血、增生，表现为用药后鼻塞缓解时间逐渐缩短（需频繁用药），停药后鼻塞剧烈加重（“反跳性鼻塞”），最终发展为持续性鼻塞。治疗关键：1.停用减充血剂：采取“阶梯减量法”（如原每日3次改为每日2次，3天后改为每日1次，1周后停用），避免突然停药导致严重鼻塞；2.替代治疗：停用期间使用鼻用激素（如布地奈德），减轻黏膜炎症与反跳性充血，疗程≥4周；3.鼻腔冲洗：每日2次，清除药物残留，促进黏膜修复；4.心理干预：部分患者因恐惧鼻塞复发而依赖药物，需解释病情机制，建立治疗信心。六、特殊人群的用药调整1.儿童：优先选择局部用药（鼻用激素、鼻用抗组胺药），口服药需按年龄调整剂量（如西替利嗪：1-2岁2.5mg/日，2岁以上5mg/日）；避免使用一代抗组胺药（如氯苯那敏），以免影响学习与认知。2.孕妇：妊娠前3个月避免使用任何药物，中晚期首选生理盐水冲洗；如需用药，鼻用激素选择布地奈德（妊娠B类，相对安全），口服抗组胺药选择西替利嗪（妊娠B类），避免使用孟鲁司特（妊娠B类，但证据较少）。3.老年人：注意药物相互作用（如抗组胺药与降压药合用可能导致低血压），优先选择副作用少的二代抗组胺药及鼻用激素