骨科护理指南

骨科护理指南骨科护理需围绕围手术期管理、并发症预防、功能康复、疼痛控制及个体化支持展开，各环节需根据患者年龄、手术类型（如骨折内固定、关节置换、脊柱融合等）及基础疾病（如糖尿病、骨质疏松）动态调整，确保护理措施的精准性与安全性。一、围手术期护理要点（一）术前准备1.基础评估：全面收集患者生命体征（血压、心率、呼吸、体温）、既往病史（冠心病、高血压、糖尿病等）、过敏史（尤其是抗生素、麻醉药物）及实验室指标（血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖）。重点关注心肺功能，对老年患者或长期卧床者需行肺功能测试，评估术后呼吸衰竭风险；对下肢手术患者需检查双下肢静脉超声，排除术前已存在的深静脉血栓（DVT）。2.皮肤管理：术前3日开始清洁手术区域皮肤，避免抓挠或损伤；对开放性骨折患者，需急诊清创，用无菌敷料覆盖创面，每2小时观察渗血情况，若渗血浸透外层敷料，标记范围并记录时间。关节置换术患者需特别注意术区毛发处理，建议使用备皮刀而非剃毛刀，减少皮肤微小损伤。3.术前教育：-呼吸训练：指导患者练习腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时缓慢收缩）及有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽2-3次），每日3组，每组10次，降低术后肺不张风险。-体位适应：脊柱手术患者需练习俯卧位（首次15分钟，逐渐延长至1小时）；下肢手术患者练习床上使用便盆，避免术后因体位改变导致尿潴留。-功能预演：告知术后早期需进行的肌肉收缩（如股四头肌等长收缩：用力绷紧大腿肌肉，保持5秒后放松）及踝泵运动（脚背向小腿方向背伸至极限，保持5秒，再向下跖屈至极限，保持5秒），强调其对预防DVT的关键作用。（二）术后24小时关键护理1.生命体征监测：全麻患者每30分钟监测1次血压、心率、血氧饱和度，直至清醒且指标稳定；椎管内麻醉患者需观察下肢感觉恢复时间（通常术后2-4小时），若6小时未恢复需警惕神经损伤。2.体位管理：-脊柱手术：术后6小时内去枕平卧，之后每2小时轴位翻身（保持头、颈、躯干在同一平面，由2名护士协助），使用软枕固定腰部；颈椎手术患者需用颈托制动，翻身时一人固定头部，另一人协调躯体。-髋关节置换：保持患髋外展15-30°、中立位，双腿间放置外展枕，禁止内收（如交叉腿）、内旋（如脚尖内扣）及屈曲超过90°（如坐矮凳）。-下肢骨折：抬高患肢至心脏水平以上（可用软枕垫高），膝关节下避免垫枕（防止腘窝受压影响静脉回流），观察足背动脉搏动及趾端颜色（正常为红润，苍白或发绀提示血运障碍）。3.引流管护理：妥善固定引流管（高于切口20-30cm），避免打折、扭曲；记录24小时引流量（关节置换术后通常24小时＜400ml，超过500ml需警惕活动性出血），观察颜色（术后2小时内为鲜红色，之后逐渐转为淡红色，若突然变鲜红且流速增快，立即通知医生）；拔管后按压切口3-5分钟，观察有无渗液。二、术后并发症预防与处理（一）深静脉血栓（DVT）1.风险评估：使用Caprini评分系统（≥3分为高风险），对高风险患者（如年龄＞60岁、肥胖、肿瘤病史）联合机械预防（梯度压力袜、间歇充气加压装置）与药物预防（术后12-24小时开始皮下注射低分子肝素4000IU/日，需监测凝血功能）。2.早期干预：术后6小时开始被动踝泵运动（由护士或家属辅助完成），每2小时1组（20次/组）；患者清醒后鼓励主动练习，每日4-6组。3.预警信号：若出现单侧下肢肿胀（周径较对侧＞2cm）、皮温升高、疼痛（Homan征阳性：足背伸时小腿疼痛），立即制动并完善下肢静脉超声，确诊后需抗凝治疗（如低分子肝素），禁止按摩或热敷。（二）肺部感染1.主动排痰：术后2小时清醒患者即可开始雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德1mg），每日2次；咳嗽时用双手按压切口两侧（减少震动痛），痰液黏稠者可配合拍背（从下往上、由外向内叩击背部）。2.呼吸监测：每日听诊双肺呼吸音，若闻及湿啰音或患者出现发热（＞38.5℃）、咳嗽加剧，立即查血常规及胸片，遵医嘱使用抗生素。（三）压疮1.高危部位评估：重点观察骶尾部、足跟、髂前上棘等骨突处，使用Braden评分（≤12分为高危）。2.预防措施：每2小时翻身1次（脊柱手术患者轴位翻身），使用气垫床（压力≤32mmHg）；保持皮肤清洁干燥（出汗后及时擦拭），大小便污染后用温水清洗并涂抹赛肤润保护；营养支持（每日蛋白质摄入≥1.2g/kg体重）。（四）切口感染1.观察要点：术后3日切口疼痛应逐渐减轻，若突然加剧并伴红肿、皮温升高、渗液（尤其是脓性渗液），提示感染可能。2.处理原则：立即拆除部分缝线取渗液培养+药敏，加强换药（用0.5%碘伏消毒，覆盖无菌纱布），必要时行清创手术；糖尿病患者需严格控制血糖（空腹＜7.8mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L）。三、功能康复训练分级实施（一）早期阶段（术后1-7天）目标：促进血液循环、预防肌肉萎缩及关节粘连。-四肢手术：术后6小时开始肌肉等长收缩（如股四头肌、肱二头肌），每次收缩5秒，放松2秒，10次/组，每日5组；手指/足趾主动屈伸（每个关节活动至极限，5次/组，每日8组）。-关节置换：髋关节置换术后第2天在助行器辅助下部分负重（≤1/3体重），每次10分钟，每日2次；膝关节置换术后第1天使用CPM机（持续被动运动），起始角度0°-30°，每日2次，每次30分钟，逐渐增加至90°（术后1周内）。（二）中期阶段（术后8-28天）目标：恢复关节活动度及部分负重能力。-骨折患者：X线显示骨痂形成后（通常术后2周），开始关节主动活动（如膝关节屈伸，在无痛范围内逐步增大角度）；下肢骨折患者扶双拐部分负重（1/2体重），每日3次，每次15分钟。-脊柱融合：术后2周佩戴支具（需完全包裹胸腰段）下床活动，每次10分钟，每日2次；同时进行核心肌群训练（如平板支撑，从30秒开始，逐渐延长至2分钟）。（三）后期阶段（术后4周以上）目标：恢复正常功能及生活自理能力。-下肢手术：弃拐行走（需步态分析确认无跛行），进行上下楼梯训练（先上健肢，后上患肢；先下患肢，后下健肢）；加强平衡训练（单腿站立，每次30秒，每日5组）。-上肢手术：进行抗阻训练（使用弹力带或哑铃，重量从0.5kg开始，逐渐增加至2kg），恢复抓握、提物等功能；肩袖损伤患者避免过度外展（＜90°）及后伸。四、疼痛综合管理1.评估工具：采用数字评分法（VAS，0-10分），术后每4小时评估1次，重点关注静息痛及活动痛（如翻身、咳嗽时的疼痛）。2.多模式镇痛：-药物：术后6小时内给予非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg/日）联合阿片类药物（如羟考酮5mg/次，间隔6小时）；神经阻滞（如股神经阻滞）可用于膝关节置换术后，持续48小时。-非药物：冷敷（术后48小时内，每次20分钟，间隔1小时）减轻肿胀痛；经皮电刺激（TENS）作用于切口周围神经，降低痛觉传导；音乐疗法（选择慢节奏轻音乐）分散注意力。3.副作用管理：阿片类药物易引起便秘（可予乳果糖10ml/次，每日2次）及恶心（甲氧氯普胺10mg肌注），需提前告知患者并预防性干预。五、特殊人群护理要点（一）老年患者-骨质疏松：术后即补充钙剂（碳酸钙D3600mg/日）及维生素D（800IU/日），监测血钙（维持2.25-2.58mmol/L）；避免快速翻身或用力咳嗽（防止新发骨折）。-认知障碍：使用防坠床护栏，专人陪护；康复训练时用简单指令（如“抬腿”而非“做股四头肌收缩”），配合示范动作。（二）儿童患者-心理安抚：通过玩具、动画片转移注意力，减少因疼痛引起的哭闹（哭闹可能导致石膏移位）；-石膏护理：观察指/趾端颜色（红润为正常）、温度（与对侧对比）及感觉（轻触询问是否有麻木）；避免石膏受潮（可用吹风机冷风档吹干），禁止用硬物抓挠石膏内皮肤。六、出院延续护理1.功能锻炼指导：制定个性化康复计划（如“每日3次，每次15分钟”），提供图文手册或视频（如踝泵运动分解动作）；告知避免的动作（如髋关节置换术后3个月内不坐矮凳、不跷二郎腿）。2.随访管理：术后1个月、3个月、6个月复查X线（观察骨折愈合或假体位置）；关节