颈动脉粥样硬化指南2025

颈动脉粥样硬化指南2025颈动脉粥样硬化是动脉粥样硬化在颈动脉的局部表现，作为全身动脉粥样硬化的窗口，其进展与缺血性脑卒中、冠心病等心脑血管事件密切相关。随着人口老龄化加剧及代谢性疾病流行，我国颈动脉粥样硬化患病率呈逐年上升趋势，《中国心脑血管健康蓝皮书2023》数据显示，40岁以上人群颈动脉斑块检出率已超40%，其中约15%存在狭窄程度≥50%的病变。为规范临床诊疗行为，降低心脑血管事件风险，结合近年循证医学证据及技术进展，形成以下颈动脉粥样硬化管理规范。一、病理生理机制与风险分层颈动脉粥样硬化的发生发展是多因素参与的慢性炎症过程。初始阶段表现为内皮功能障碍，在高血压、吸烟、高胆固醇血症等危险因素作用下，血管内皮细胞通透性增加，低密度脂蛋白（LDL-C）穿过内皮间隙并发生氧化修饰，激活单核细胞黏附并迁移至内皮下，转化为巨噬细胞后吞噬氧化LDL形成泡沫细胞，形成脂质条纹。随着病程进展，平滑肌细胞从中膜迁移至内膜并增殖，分泌细胞外基质形成纤维帽，逐渐发展为纤维脂质斑块。斑块稳定性取决于纤维帽厚度、脂质核心大小及炎症活动程度：纤维帽薄（＜65μm）、脂质核心占比＞40%、斑块内出血或钙化结节形成时，易发生破裂，诱发血小板聚集及血栓形成，导致远端脑栓塞。风险分层是个体化管理的基础，需综合评估以下因素：1.临床症状：有短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中病史者为极高危；无症状但合并其他动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）者为高危；仅超声检出斑块无狭窄及症状者为中低危。2.斑块特征：超声显示斑块回声不均（混合斑）、表面不光滑（溃疡斑）或增强CT/MRI提示斑块内出血、纤维帽破裂为易损斑块，风险显著升高。3.狭窄程度：依据北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）标准，狭窄程度分为＜50%（轻度）、50%-69%（中度）、70%-99%（重度）及完全闭塞。4.全身危险因素：包括高血压（未控制）、糖尿病（病程＞10年或合并视网膜病变）、吸烟（现吸烟者或戒烟＜5年）、LDL-C≥2.6mmol/L（极高危者≥1.8mmol/L）、慢性肾脏病（GFR＜60ml/min/1.73m²）等。二、诊断与评估（一）临床评估详细采集病史，重点关注神经系统症状（如单侧肢体无力、言语不清、黑矇）的发作频率、持续时间及诱因；体格检查需注意颈部血管杂音（听诊区位于下颌角与甲状软骨上缘之间）、双侧颈动脉搏动对称性及外周动脉（桡动脉、足背动脉）搏动情况。（二）影像学检查1.颈部血管超声：为首选筛查手段，可评估斑块位置（颈总动脉、颈内动脉起始段、分叉部）、大小、回声特征（低回声/混合回声提示易损性）及血流动力学变化（收缩期峰值流速＞125cm/s/s/ss提示狭窄≥50%，＞230cm/s提示狭窄≥70%）。检查时需双侧对比，注意椎动脉起始段及锁骨下动脉是否受累。2.CT血管造影（CTA）：适用于超声结果不明确或需精确评估斑块成分（钙化程度）及血管解剖（如扭曲、钙化环）时。三维重建可清晰显示狭窄部位、长度及周围组织关系，为手术或介入治疗提供解剖学依据。需注意肾功能不全患者需提前评估对比剂肾病风险（eGFR＜30ml/min时慎用）。3.磁共振血管造影（MRA）：无需对比剂的高分辨MRI（HR-MRI）可显示斑块成分（脂质核心、纤维帽厚度、斑块内出血），对易损斑块识别敏感度优于超声。增强MRA可评估狭窄程度，但对严重钙化斑块存在高估可能。4.数字减影血管造影（DSA）：为诊断金标准，主要用于介入治疗前的精准评估，可同步测量狭窄程度（NASCET法：狭窄率=（远端正常管径-狭窄处管径）/远端正常管径×100%）及侧支循环情况（如Willis环代偿）。（三）实验室检查1.血脂谱：重点监测LDL-C、非HDL-C（LDL-C+VLDL-C），极高危患者需检测脂蛋白（a）[Lp(a)]（Lp(a)≥50mg/dL为独立危险因素）。2.炎症标志物：高敏C反应蛋白（hs-CRP）≥2mg/L提示慢性炎症状态；可溶性CD40配体（sCD40L）、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）可辅助评估斑块易损性。3.其他：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）评估糖代谢；同型半胱氨酸（Hcy）＞15μmol/L需补充叶酸（0.8mg/d）、维生素B12（0.5mg/d）降低风险。三、干预策略（一）生活方式干预1.饮食管理：推荐地中海饮食模式，每日蔬菜≥300g（深色蔬菜占50%）、水果200-350g（避免果汁），优质蛋白（鱼类、豆类）占总蛋白50%以上，限制红肉（＜500g/周）及加工肉类，控制盐摄入（＜5g/d），烹调油以橄榄油、菜籽油为主（25-30g/d）。LDL-C升高者需减少反式脂肪酸（＜2g/d）及膳食胆固醇（＜300mg/d，极高危者＜200mg/d）。2.运动处方：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率维持在（220-年龄）×60%-70%），或75分钟高强度运动（如慢跑、跳绳），结合每周2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带）。合并严重狭窄（≥70%）者避免突然转头、剧烈咳嗽等增加颈部压力的动作。3.戒烟限酒：吸烟者需制定个性化戒烟计划（联合尼古丁替代疗法或伐尼克兰），目标1年内完全戒烟；酒精摄入男性＜25g/d（白酒＜50ml）、女性＜15g/d（红酒＜100ml），合并高血压或房颤者建议戒酒。（二）药物治疗1.调脂治疗：所有患者均需启动他汀类药物，目标值根据风险分层调整：极高危（有症状或合并ASCVD）LDL-C＜1.4mmol/L且降幅≥50%；高危（无症状但狭窄≥50%或合并≥3个危险因素）LDL-C＜1.8mmol/L且降幅≥30%；中低危LDL-C＜2.6mmol/L。初始首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀10-20mg/d、阿托伐他汀20-40mg/d），4-6周后复查血脂，未达标者联合依折麦布（10mg/d），仍未达标可加用PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗75-150mg/2周、依洛尤单抗140mg/2周）。注意监测肌酸激酶（CK）（＞5倍正常值上限需停药）及肝功能（ALT＞3倍正常值上限需调整剂量）。2.抗血小板治疗：症状性患者（TIA或脑卒中后）首选阿司匹林（100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）双抗治疗3个月，之后单药长期维持；无症状但狭窄≥50%者，若合并糖尿病或LDL-C未达标，推荐阿司匹林单药（100mg/d）；出血风险高（HAS-BLED评分≥3分）者需权衡获益与风险，可选用氯吡格雷替代。3.血压管理：目标值＜140/90mmHg，合并糖尿病或慢性肾病者＜130/80mmHg。优先选择长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平5-10mg/d）或ACEI/ARB（如贝那普利10-20mg/d、厄贝沙坦150-300mg/d），避免降压过快（24小时内降幅＜20%），以防低灌注性脑梗死。4.血糖控制：HbA1c目标值＜7.0%（预期寿命长、无严重并发症者＜6.5%，老年或合并严重并发症者＜8.0%）。优先选择兼具心血管保护的药物（如SGLT-2抑制剂达格列净10mg/d、GLP-1受体激动剂司美格鲁肽0.5-1.0mg/周）。（三）血运重建治疗1.手术指征：-症状性患者：重度狭窄（70%-99%）推荐颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）；中度狭窄（50%-69%）需结合斑块易损性及手术风险（围手术期卒中/死亡率＜6%）决定；轻度狭窄（＜50%）不推荐手术。-无症状患者：重度狭窄（70%-99%）且预期寿命＞5年，推荐CEA（围手术期风险＜3%）；CAS仅用于CEA高危（如高位狭窄、放疗后、颈部解剖复杂）。2.技术选择：CEA在预防再狭窄（5年＜5%）及长期疗效（10年卒中风险降低17%）方面优于CAS，但对高龄（＞75岁）、合并心肺疾病者CAS更安全。CAS需常规使用脑保护装置（远端滤器或近端球囊阻断），术后双联抗血小板治疗至少3个月。3.围手术期管理：术前控制血压＜160/90mmHg（避免过低导致脑低灌注），血糖6-8mmol/L；术后24小时内密切监测神经系统症状（如对侧肢体无力、意识改变），超声评估吻合口或支架内血流（收缩期峰值流速＞300cm/s提示再狭窄），3-6个月复查CTA/MRA。四、长期管理与随访随访周期根据风险分层调整：极高危患者每3个月1次（评估症状、药物副作用、LDL-C/HbA1c达标情况），6个月复查颈部超声；高危患者每6个月1次，1年复查CTA/MRA；中低危患者每年1次。随访重点包括：-生活方式依从性（饮食记录、运动日志）；-药物调整（如他汀不耐受者换用PCSK9抑制剂