颅脑损伤指南第五版

颅脑损伤指南第五版颅脑损伤是神经外科常见急症，其病理机制复杂、病情进展迅速，规范诊疗对改善预后至关重要。第五版指南基于最新循证医学证据，结合临床实践需求，对颅脑损伤的病理生理、评估体系、治疗策略及康复管理进行了系统性更新，重点强调个体化诊疗、多学科协作及全程管理理念。一、病理生理机制与分型颅脑损伤的核心病理过程分为原发性损伤与继发性损伤。原发性损伤由外力直接作用于脑组织引起，包括脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤（DAI）、颅内血肿（硬膜外、硬膜下、脑内血肿）等。脑震荡表现为短暂意识障碍与可逆性神经功能缺损，无肉眼可见的器质性损伤；脑挫裂伤多发生于额颞叶底面，可见点片状出血、水肿及神经细胞坏死；DAI因剪切力导致轴突断裂，常表现为持续昏迷，影像学早期无明显异常但后期可见散在小出血灶；颅内血肿则因血管破裂形成，需根据部位、体积判断手术指征。继发性损伤是原发性损伤后一系列病理级联反应的结果，包括缺血缺氧、细胞毒性水肿、血管源性水肿、颅内高压（ICP）、炎症因子释放及血脑屏障破坏等。缺血缺氧源于脑灌注压（CPP）下降（CPP=平均动脉压-MAP-ICP），当ICP持续＞20mmHg且CPP＜60mmHg时，脑血流量（CBF）低于20ml/100g/min，可引发不可逆损伤。水肿机制中，细胞毒性水肿由离子泵功能障碍导致细胞内水钠潴留，多见于损伤早期；血管源性水肿因血脑屏障破坏、血浆成分外渗引起，多在伤后24-72小时达高峰。炎症反应中，TNF-α、IL-1β等促炎因子激活小胶质细胞，加剧神经细胞凋亡，同时激活凝血级联反应，增加微血栓形成风险。二、评估与诊断体系准确评估是制定治疗方案的基础，需结合病史、体格检查、影像学及实验室指标综合判断。病史采集需重点关注受伤机制（如撞击部位、外力大小、是否有旋转或减速运动）、伤后意识变化（昏迷持续时间、GCS评分动态演变）、伴随症状（头痛、呕吐、抽搐、肢体活动障碍）及既往史（高血压、凝血功能异常、抗血小板/抗凝药物使用）。体格检查以神经功能评估为核心：①意识状态采用GCS评分（睁眼、语言、运动反应），≤8分为重度损伤，9-12分为中度，13-15分为轻度；②瞳孔变化（大小、对光反射）是判断脑干损伤及脑疝的关键，单侧散大提示小脑幕切迹疝，双侧散大常为枕骨大孔疝或脑死亡；③运动功能检查需注意肢体肌力、肌张力及病理征（如巴宾斯基征阳性提示锥体束损伤）；④生命体征监测包括血压（避免低血压加重脑缺血）、呼吸（潮式呼吸提示脑干功能障碍）、体温（高热增加脑代谢）。影像学检查首选头颅CT，可快速显示血肿位置、体积、中线移位（＞5mm提示脑疝风险）、脑挫裂伤范围及颅骨骨折。对于亚急性期（伤后3天至2周）或怀疑DAI、微小出血灶的患者，需行头颅MRI（推荐DWI、SWI序列），其中SWI对微出血灶敏感性是CT的5-10倍。CT灌注成像（CTP）可评估CBF、脑血容量（CBV）及平均通过时间（MTT），指导缺血区域干预。实验室检查新增生物标志物检测：S100β蛋白升高提示神经胶质细胞损伤，NFL（神经丝轻链）水平与轴突损伤程度正相关，二者联合检测可辅助判断损伤严重度及预后；凝血功能（PT、APTT、D-二聚体）异常提示弥漫性血管内凝血（DIC）风险；乳酸水平升高反映脑缺血缺氧，与预后不良相关。三、急性期治疗策略急性期（伤后72小时）治疗目标为控制继发性损伤、维持脑灌注、预防脑疝，关键措施包括：1.生命支持与颅内压管理-气道管理：GCS≤8分患者需早期气管插管，维持PaO₂＞100mmHg，PaCO₂35-40mmHg（过度换气仅用于急性脑疝急救，避免长期使用导致脑缺血）。-循环支持：维持MAP≥80mmHg（合并休克时优先液体复苏，晶体液为主，避免大量低渗液加重水肿），CPP目标值60-70mmHg（CPP=MAP-ICP）。-ICP监测：重度颅脑损伤（GCS≤8分）推荐置入脑实质内压力探头或脑室导管监测ICP（正常5-15mmHg），脑室引流同时可用于脑脊液（CSF）引流降低ICP。-降颅压措施：①体位：头高位30°（需排除低血压）；②渗透治疗：甘露醇（0.25-1g/kg，q4-6h，注意肾功能监测）或3%高渗盐水（3ml/kg/h，维持血钠145-155mmol/L）；③镇痛镇静：丙泊酚（1-4mg/kg/h）或右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h），目标RASS评分-2至-3分；④去骨瓣减压术（DC）：适用于药物难以控制的ICP＞25mmHg持续30分钟以上、中线移位＞10mm或颞叶血肿体积＞20ml伴脑池受压者，推荐早期（伤后6-12小时）实施以改善预后。2.血肿与挫裂伤处理-硬膜外血肿：体积＞30ml、中线移位＞5mm或GCS＜9分需手术清除；体积＜30ml且意识清楚者可密切观察（每2小时复查CT）。-硬膜下血肿：急性者（伤后72小时内）体积＞30ml、厚度＞10mm或中线移位＞5mm需手术；慢性者（＞3周）出现神经功能恶化或颅高压症状时手术。-脑内血肿：幕上体积＞50ml、幕下＞10ml或出现占位效应（如基底节区血肿伴对侧肢体偏瘫）需手术；深部（丘脑、脑干）血肿优先保守治疗，仅在脑疝时考虑微创穿刺引流。-脑挫裂伤：广泛挫裂伤伴脑水肿者需联合去骨瓣减压，术中需彻底清除坏死组织（避免过度牵拉正常脑组织）。四、亚急性期与慢性期管理亚急性期（伤后3天至2周）重点在于神经保护、防治并发症及启动康复：-神经保护：亚低温治疗（32-35℃）推荐用于ICP难以控制或心搏骤停后昏迷患者（维持48-72小时，复温速率≤0.5℃/h）；镁离子（负荷量60mg/kg，维持24小时）可拮抗NMDA受体，减轻钙内流；高压氧治疗（2.0-2.5ATA，1次/日）适用于意识障碍持续＞3天且生命体征稳定者。-并发症防治：①癫痫：伤后7天内预防性使用左乙拉西坦（1000-3000mg/d），不推荐长期使用；②颅内感染：脑脊液漏患者需头低位，避免腰穿，使用三代头孢（如头孢曲松2g/q12h）；③深静脉血栓（DVT）：低分子肝素（4000IU/qd）联合间歇气压治疗；④应激性溃疡：质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg/qd）维持胃pH＞4。慢性期（伤后＞2周）以功能康复与长期管理为核心：-康复治疗需多学科协作（神经外科、康复科、心理科、家属），早期（生命体征稳定后48小时）开始良肢位摆放，预防关节挛缩；亚急性期（2-4周）进行被动-主动运动训练（如Bobath技术、Brunnstrom分级训练）；慢性期（＞4周）重点为功能重建（如步态训练、手功能精细操作）及认知康复（记忆训练、执行功能训练）。-脑积水处理：交通性脑积水首选脑室-腹腔分流术（VPS），梗阻性脑积水可考虑三脑室底造瘘术（ETV）；分流管选择需结合患者年龄（儿童用可调压管，成人用中压管）。-认知与精神障碍：注意力缺陷可使用哌甲酯（5-10mg/bid），抑郁首选SSRIs类（如舍曲林50mg/qd），攻击行为可用奥氮平（2.5-5mg/qn），需注意药物对意识状态的影响。五、预后评估与预防预后评估需综合GCS评分（伤后6小时内≤8分者死亡率＞40%）、年龄（＞65岁预后差）、瞳孔反应（单侧散大死亡率30%，双侧散大＞70%）、影像学（中线移位＞10mm、基底池消失）及生物标志物（NFL＞500pg/ml提示严重轴突损伤）。预防方面，针对不同人群制定策略：儿童需加强监护，避免高处跌落；老年人需改善居住环境（防滑地板、扶手），控制骨质疏