2025版脑卒中指南

2025版脑卒中指南脑卒中作为全球致残、致死的主要疾病之一，其防治策略的优化对降低疾病负担具有关键意义。本指南基于近年循证医学进展及中国人群特征，从流行病学特征、危险因素管理、预防策略、急性期救治、二级预防及康复管理等方面系统阐述2025年更新要点，旨在为临床实践提供科学指导。一、流行病学特征与疾病负担我国脑卒中发病率呈持续上升趋势，最新流行病学数据显示，40岁以上人群脑卒中患病率达2.6%，年发病率约246/10万，死亡率114/10万，存活患者中约75%遗留不同程度功能障碍。疾病谱以缺血性卒中为主（占80%-85%），出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）占15%-20%。农村地区发病率及死亡率高于城市，男性高于女性（性别比约1.2:1），且发病年龄呈现年轻化趋势（45岁以下患者占比升至15%）。脑卒中已成为我国居民第一位死亡原因，直接医疗支出年均增长12%，给社会及家庭带来沉重经济负担。二、危险因素分层与精准管理（一）不可干预因素年龄（每增加10岁，风险增加1倍）、性别（男性风险更高）、种族（亚裔出血性卒中风险高于白种人）及家族史（一级亲属患病风险增加2-3倍）为主要不可干预因素，需通过强化可干预因素管理抵消其影响。（二）可干预因素及管理目标1.高血压：为脑卒中首要危险因素，收缩压每升高10mmHg或舒张压每升高5mmHg，风险增加49%。管理目标：普通患者血压<140/90mmHg；合并糖尿病、慢性肾病或既往卒中患者<130/80mmHg；老年患者（≥65岁）可放宽至<150/90mmHg（若能耐受则降至<140/90mmHg）。优先选择长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）、ACEI（如依那普利）或ARB（如厄贝沙坦），强调清晨血压监测及24小时平稳控制。2.糖尿病：糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，卒中风险增加12%。管理目标：一般患者HbA1c≤7.0%，老年或合并严重并发症者可放宽至≤8.0%。推荐二甲双胍为一线用药，合并动脉粥样硬化者优先选择GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂（如达格列净），兼顾血糖控制与心血管保护。3.血脂异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每升高1mmol/L，缺血性卒中风险增加25%。极高危患者（如合并颈动脉狭窄≥50%或既往心脑血管事件）目标值LDL-C<1.4mmol/L且降幅≥50%；高危患者（如糖尿病+1项其他危险因素）目标值<1.8mmol/L且降幅≥50%。首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀10-20mg/d或阿托伐他汀20-40mg/d），不耐受者联合依折麦布或PCSK9抑制剂。4.心房颤动（AF）：非瓣膜性房颤患者卒中风险是无房颤者的5倍，CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性）需抗凝治疗。新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班）为首选（推荐等级ⅠA），华法林仅用于无法使用NOACs或中重度二尖瓣狭窄患者（INR目标2.0-3.0）。5.生活方式因素：吸烟使卒中风险增加1倍，戒烟后5年风险降至非吸烟者水平；酒精摄入与卒中呈J型曲线，建议男性每日酒精量≤25g（约啤酒750ml）、女性≤15g（约葡萄酒150ml），最好戒酒；BMI≥28kg/m²者风险增加30%，建议通过饮食控制（每日热量减少300-500kcal）及每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳）将BMI控制在18.5-23.9kg/m²；每日钠摄入>5g者风险增加20%，推荐盐摄入≤5g/d，增加钾摄入（≥4.7g/d）。三、一级预防策略针对无卒中史但存在≥3项危险因素（或1项高危因素如房颤）的人群，需启动个体化预防方案：-抗血小板治疗：仅推荐用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危且无出血高风险者（如颈动脉狭窄≥50%），阿司匹林（75-100mg/d）为首选（证据等级Ⅱb），不建议用于低危人群。-饮食干预：采用地中海饮食模式（增加蔬菜、水果、全谷物、坚果及橄榄油摄入，限制红肉及加工食品），可降低卒中风险20%。-睡眠管理：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者卒中风险增加2-3倍，AHI≥15次/小时者需持续气道正压通气（CPAP）治疗（推荐等级Ⅱa）。四、急性期救治与规范管理（一）快速识别与转运遵循“BEFAST”原则（平衡障碍、视力模糊、面部不对称、手臂无力、言语障碍、及时拨打120），疑似卒中患者应在发病4.5小时内转运至有卒中中心（综合或高级）的医院。急救人员需在现场完成NIHSS评分（评估神经功能缺损程度），并通过信息系统提前通知目标医院启动绿色通道。（二）静脉溶栓治疗rt-PA（阿替普酶）为急性期缺血性卒中首选溶栓药物，剂量0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续输注60分钟。时间窗严格控制在发病4.5小时内（前循环）或6小时内（后循环），合并糖尿病或醒后卒中患者可通过多模式CT/MRI（DWI-PWI不匹配）评估延长至6-9小时（证据等级Ⅱa）。溶栓禁忌包括：近3个月内有脑出血或重大手术史、血压>185/110mmHg（经降压治疗未达标）、血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L、血小板<100×10⁹/L等。溶栓后24小时内避免抗血小板或抗凝治疗，密切监测症状性颅内出血（发生率约2%-3%）。（三）血管内治疗大血管闭塞（LVO，如颈内动脉、大脑中动脉M1段）患者，在发病6小时内（前循环）或24小时内（经CTP/MRI筛选核心梗死体积<70ml且缺血半暗带≥15ml）应尽快行机械取栓。推荐使用支架取栓器（如Solitaire、Trevo），目标血管再通率（mTICI2b-3级）需≥80%。取栓后血压控制目标：无高血压病史者<140/90mmHg，有病史者<160/95mmHg，避免过度降压导致低灌注。（四）出血性卒中处理脑出血患者需严格控制血压（目标值140-160/90-100mmHg），颅内压升高者予甘露醇（0.25-0.5g/kg，q6-8h）或高渗盐水（3%NaCl，100ml/h），血肿体积>60ml或中线移位>1cm者考虑外科手术（去骨瓣减压或微创血肿清除）。蛛网膜下腔出血患者需早期行CTA或DSA明确动脉瘤，破裂动脉瘤应在72小时内夹闭或栓塞，同时予尼莫地平（60mg，q4h）预防脑血管痉挛。（五）并发症管理急性期常见并发症包括脑水肿（发病3-5天达高峰，予20%甘露醇联合呋塞米）、肺部感染（床头抬高30°，每2小时翻身拍背）、深静脉血栓（低分子肝素4000IUqd，直至患者可独立行走）及癫痫（仅在癫痫发作时予抗癫痫药，不推荐预防性使用）。五、二级预防与长期管理（一）病因分型与个体化干预1.心源性卒中（如房颤、心瓣膜病）：优先选择NOACs（达比加群110mgbid或利伐沙班15mgqd），华法林需严格监测INR（2.0-3.0）。2.大动脉粥样硬化型：LDL-C目标<1.4mmol/L（强化他汀联合依折麦布），合并颈动脉狭窄≥70%且症状性患者推荐颈动脉内膜切除术（CEA）或支架置入（CAS）；狭窄50%-69%者根据年龄、手术风险及预期寿命选择。3.小动脉闭塞型（腔隙性卒中）：控制血压（<130/80mmHg）及血糖（HbA1c≤7.0%），抗血小板单药（阿司匹林或氯吡格雷）即可，不推荐双抗治疗。（二）抗血小板治疗非心源性缺血性卒中患者，急性期（发病21天内）可予阿司匹林（100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）双抗治疗（最长90天），降低复发风险（证据等级ⅠA）；90天后改为单药维持。出血高风险患者（如HAS-BLED评分≥3分）优先选择氯吡格雷单药。（三）生活方式强化干预戒烟（联合尼古丁替代疗法或伐尼克兰）、限酒（男性≤25g/d，女性≤15g/d）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动+2次抗阻训练）、饮食调整（DASH饮食：每日蔬菜5份、水果4份、低脂乳制品2-3份，钠<2300mg）。六、康复管理与功能重建（一）早期康复介入病情稳定后（缺血性卒中24小时内、脑出血48小时内）即启动康复评估（改良Rankin量表mRS、Fugl-Meyer运动功能评分），由康复医师、治疗师、护士及心理医生组成多学科团队制定方案。（二）分阶段康复目标-急性期（0-2周）：预防关节挛缩、肌肉萎缩及压疮，进行良肢位摆放、被动关节活动及床上翻身训练。-恢复期（2周-6个月）：重点恢复运动功能（如减重步态训练、机器人辅助康复）、言语吞咽功能（如经颅磁刺激、吞咽电刺激）及认知功能（记忆训练、执行功能训练），目标mRS评分改善≥2分。-后遗症期（>6个月）：以功能维持及社区回归为主，提供辅助器具（如轮椅、助行器），开展家庭康复指导及心理支持（预防卒中后抑郁，PHQ-9评分≥10分者予舍曲林50mgqd）。（三）康复技术创新经颅直流电刺激（tDCS）可增强运动皮层兴奋性，改善上肢功能（推荐等级Ⅱb）；虚拟现实（VR）技术通过游戏化训练提高患者参与度，促进步行能力恢复；肉毒毒素注射（如A型肉毒毒素50-100U）可缓解痉挛性偏瘫（改良Ashworth量表≥2级）。七、特殊人群管理要点（一）老年患者（≥80岁）减少多重用药（避免≥5种药物联用），调整药物剂量（如他汀减半、NOACs减量），关注跌倒风险（评估Morse评分，≥45分者加强防护），优先选择非药物干预（如饮食控制血压）。（二）妊娠及哺乳期女性妊娠期缺血性卒中以抗凝为主（低分子肝素5000IUbid），避免华法林（孕6-12周致畸风险）；哺乳期可使用rt-PA（少量分泌至乳汁，无需暂停哺乳），NOACs需暂停哺乳。（三）合并慢性肾病患者（eGF