2025年csco非小细胞肺癌指南

2025年csco非小细胞肺癌指南非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌最主要的病理类型，占比约85%。随着分子生物学研究的深入和精准治疗、免疫治疗的快速发展，NSCLC的诊疗模式已从“经验性治疗”转向“基于分子分型的个体化精准治疗”。2025年CSCONSCLC诊疗指南（以下简称“本指南”）在2023版基础上，结合国内外最新临床研究数据、真实世界证据及中国患者特点，对诊断、治疗及随访管理进行了系统更新，重点聚焦分子检测规范化、驱动基因阳性患者全程管理优化、免疫治疗策略细化及罕见靶点治疗突破等核心方向，旨在为临床提供更科学、更精准的实践指导。一、诊断与分子分型：从“常规检测”到“全景式分析”NSCLC的精准诊疗依赖于准确的病理诊断和全面的分子分型。本指南强调，所有NSCLC患者（尤其是腺癌、含腺癌成分的混合癌及无法手术的鳞癌）均应在治疗前完成规范化病理诊断及分子检测，以明确驱动基因状态及免疫微环境特征。病理诊断层面，需严格遵循“形态学+免疫组化+分子检测”的综合诊断流程。对于小标本（如穿刺活检、细胞学标本），需优先保留足够组织用于分子检测，推荐采用组织块包埋或细胞块技术提高检测成功率；对于手术标本，应详细记录肿瘤大小、分化程度、浸润深度、脉管侵犯及淋巴结转移情况，为术后分期及辅助治疗决策提供依据。免疫组化检测需重点关注CK5/6、p40、TTF-1、NapsinA等标志物，以鉴别鳞癌与腺癌；对于神经内分泌分化不典型的病例，需加做CD56、Syn、CgA等指标，避免与小细胞肺癌混淆。分子检测层面，本指南进一步扩大了必检靶点范围，并推荐“一站式”多基因检测（NGS）作为优选策略。具体要求如下：1.驱动基因阳性患者：EGFR（18-21外显子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、BRAFV600E、NTRK（融合）、MET14号外显子跳跃突变（METex14）、KRASG12C突变、HER2（20外显子插入突变）为必检靶点；对于经治后耐药患者，需检测EGFRT790M突变（一代/二代TKI耐药）、C-MET扩增/过表达（三代TKI耐药）等继发耐药靶点。2.驱动基因阴性患者：需检测PD-L1表达（TPS或CPS评分）、肿瘤突变负荷（TMB）及微卫星不稳定（MSI）状态，以指导免疫治疗选择。3.检测技术规范：NGS检测需覆盖至少400个基因（含融合、拷贝数变异及突变），panel设计需包含中国人群高频变异基因；液体活检（ctDNA）可作为组织检测不可行时的补充，但需结合临床场景谨慎解读（如术后微小残留病灶监测、晚期患者动态耐药监测）；检测报告需明确变异类型、丰度及临床意义（如“驱动突变”“可能驱动突变”或“意义未明”），并提供治疗建议。二、早期及局部晚期NSCLC：“手术-辅助-新辅助”全程管理升级早期（Ⅰ-Ⅱ期）及局部晚期（Ⅲ期）NSCLC的治疗目标是根治性切除或转化为可切除状态，本指南在手术策略、辅助治疗及新辅助治疗方面均进行了重要更新。手术治疗：对于可手术的Ⅰ-Ⅱ期患者，推荐胸腔镜微创手术（VATS或机器人辅助）作为首选术式，强调“精准解剖性肺段/亚段切除”在保留肺功能中的价值（尤其适用于≤2cm周围型肺癌、肺功能不全患者）；淋巴结清扫需遵循“系统性淋巴结采样”原则（至少清扫3组N2淋巴结），避免过度或不足。对于ⅢA期（N2）患者，需经多学科讨论（MDT）评估手术可行性，推荐“新辅助治疗+手术”模式以提高R0切除率。辅助治疗：-驱动基因阳性患者：EGFR突变患者（ⅠB-ⅢA期）推荐术后奥希替尼辅助治疗（II级推荐升级为I级推荐），基于ADAURA研究5年总生存（OS）数据（奥希替尼组5年OS率88%vs安慰剂组78%）；ALK融合患者术后可选择阿来替尼辅助治疗（基于ALINA研究，2年无病生存[DFS]率达91%）。-驱动基因阴性患者：Ⅱ-ⅢA期患者推荐术后含铂双药辅助化疗（4周期）；PD-L1TPS≥50%患者可考虑帕博利珠单抗辅助治疗（基于KEYNOTE-091研究，中位DFS延长4.2个月）；对于高危Ⅱ期（如低分化、脉管侵犯）患者，免疫辅助治疗可作为II级推荐。新辅助治疗：-驱动基因阳性患者：EGFR突变患者可选择奥希替尼新辅助治疗（3-6个月），基于NeoADAURA研究（主要病理缓解[MPR]率达55%）；ALK融合患者可尝试阿来替尼新辅助（探索性推荐）。-驱动基因阴性患者：推荐“免疫+化疗”新辅助方案（如帕博利珠单抗+培美曲塞/铂类，或纳武利尤单抗+紫杉醇/铂类），基于CheckMate816研究（3年OS率83%vs化疗组71%），MPR率（36.9%）及完全病理缓解（pCR）率（24.0%）显著优于单纯化疗；对于PD-L1TPS≥50%患者，可考虑“双免疫+化疗”（如卡瑞利珠单抗+替雷利珠单抗+化疗），但需平衡免疫相关不良反应（irAEs）风险。三、晚期NSCLC：“分层精准”与“动态调整”并重晚期（Ⅳ期）NSCLC的治疗需根据驱动基因状态、PD-L1表达、TMB水平及患者体能状态（PS评分）进行分层管理，本指南重点更新了驱动基因阳性患者的耐药后策略及驱动基因阴性患者的免疫联合模式。（一）驱动基因阳性NSCLC：从“单药序贯”到“联合控耐药”EGFR突变型：-一线治疗：EGFR敏感突变（19del/L858R）患者，Ⅰ级推荐奥希替尼单药（基于FLAURA研究，中位PFS18.9个月）；对于合并脑转移患者（尤其是多发、大病灶），推荐奥希替尼（血脑屏障穿透率高）或阿美替尼（Ⅱ级推荐）；20外显子插入突变（EGFRex20ins）患者，Ⅰ级推荐莫博赛替尼（mobocertinib）或伏美替尼（基于EXCLAIM-2及CHRYSALIS研究，ORR约30%-40%）。-耐药后治疗：奥希替尼耐药患者需明确耐药机制：①继发EGFRC797S突变（顺式/反式）：反式突变推荐奥希替尼+吉非替尼（I级），顺式突变推荐布格替尼+西妥昔单抗（II级）；②MET扩增：推荐奥希替尼+赛沃替尼（I级，基于SAVANNAH研究）或Capmatinib（II级）；③小细胞转化：推荐依托泊苷+铂类化疗（I级），可联合阿替利珠单抗（PD-L1阳性者）；④无明确耐药靶点：推荐含铂双药化疗±贝伐珠单抗（非鳞癌）或免疫治疗（PD-L1高表达且TMB≥10mut/Mb）。ALK融合型：-一线治疗：Ⅰ级推荐阿来替尼（中位PFS34.8个月）或洛拉替尼（颅内控制率91%，适用于脑转移患者）；塞瑞替尼（450mg随餐）作为II级推荐（基于ASCEND-8研究，安全性更优）。-耐药后治疗：阿来替尼耐药患者若为ALK继发突变（如G1202R），推荐洛拉替尼（I级，基于CROWN研究）；若为非ALK依赖耐药（如MET扩增、KRAS突变），推荐化疗±抗血管生成药物（非鳞癌）或相应靶向药物（如MET抑制剂）。KRASG12C突变型：-一线治疗：Ⅰ级推荐阿达格拉西布（adagrasib）+帕尼单抗（基于KRYSTAL-1研究扩展队列，ORR43%）或索托拉西布（sotorasib）+阿法替尼（II级推荐，探索性联合）；PD-L1TPS≥50%患者可尝试“KRAS抑制剂+免疫治疗”（如索托拉西布+帕博利珠单抗，基于CodeBreaK200研究亚组分析，PFS8.2个月）。-后线治疗：经治患者推荐单药索托拉西布或阿达格拉西布（I级），疾病进展后可联合MEK抑制剂（如司美替尼，II级推荐）。其他罕见靶点：-HER2突变（20外显子插入）：Ⅰ级推荐德曲妥珠单抗（DS-8201，基于DESTINY-Lung02研究，ORR58%）；吡咯替尼+卡培他滨作为II级推荐（中国人群数据）。-METex14跳跃突变：Ⅰ级推荐赛沃替尼（中国人群数据，ORR49.2%）或卡马替尼（全球数据，ORR67.9%）；一线治疗可联合帕博利珠单抗（PD-L1阳性者，II级推荐）。（二）驱动基因阴性NSCLC：“免疫联合”的精细化选择驱动基因阴性晚期NSCLC的治疗以免疫联合为核心，本指南根据PD-L1表达、组织学类型及患者基线特征优化了推荐策略。PD-L1TPS≥50%患者：-非鳞癌：Ⅰ级推荐帕博利珠单抗单药（基于KEYNOTE-024研究，中位OS30.0个月）；II级推荐“帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类”（更适用于高肿瘤负荷或TMB≥10mut/Mb患者）。-鳞癌：Ⅰ级推荐帕博利珠单抗单药（KEYNOTE-042研究）或“帕博利珠单抗+紫杉醇+铂类”（KEYNOTE-407研究，中位OS17.1个月）。PD-L11%-49%患者：-非鳞癌：Ⅰ级推荐“帕博利珠单抗+培美曲塞+铂类”（维持帕博利珠单抗+培美曲塞）；II级推荐“卡瑞利珠单抗+阿帕替尼+培美曲塞+铂类”（中国人群数据，中位PFS8.5个月）。-鳞癌：Ⅰ级推荐“帕博利珠单抗+紫杉醇+铂类”或“替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+铂类”（RATIONALE307研究，中位PFS7.6个月）。PD-L1TPS<1%患者：-非鳞癌：Ⅰ级推荐“贝伐珠单抗+培美曲塞+铂类”（维持贝伐珠单抗+培美曲塞）；II级推荐“阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+紫杉醇+卡铂”（IMpower150研究，尤其适用于肝转移或高炎症表型患者）。-鳞癌：Ⅰ级推荐“紫杉醇+铂类”双药化疗；II级推荐“纳武利尤单抗+伊匹木单抗+化疗”（CheckMate9LA研究，中位OS15.6个月）。免疫治疗相关注意事项：-需严格评估irAEs风险，如间质性肺炎（基线肺功能差、长期吸烟史患者）、甲状腺功能异常（需定期监测TSH、FT3、FT4）；-免疫联合抗血管药物（如阿帕替尼、安罗替尼）时，需警惕出血、蛋白尿等不良反应，推荐每2周期评估凝血功能及尿蛋白；-对于PS评分2分患者，推荐单药免疫治疗（如帕博利珠单抗）或单药化疗（如白蛋白紫杉醇），避免联合治疗。四、随访与全程管理：“早发现复发”与“提升生活质量”并行NSCLC患者治疗后需进行长期随访，以早期发现复发转移、评估治疗相关毒性并改善生活质量。本指南推荐以下随访方案：随访频率：-术后患者：前2年每6个月1次，第3-5年每年1次；-晚期患者（接受靶向/免疫治疗）：每2-3个月1次（治疗期间），疾病稳定后每3-6个月1次。随访内容：-影像学检查：胸部+上腹部增强CT（每6个月1次），头部MRI（驱动基因阳性或脑转移病史患者每3-6个月1次），骨扫描（有骨痛或碱性磷酸酶升高时）；-肿瘤标志物：CEA、CYFRA21-1、SCC（鳞癌）定期监测，异常升高需警惕复发；-功能评估：肺功能（术后或放疗患者）、心功能（接受蒽环类/抗血管药物患者）、甲状腺功能（免疫治疗患者）；-症状管理：慢性咳嗽、乏力、疼痛的对症处理（如阿片类药物滴定、非药物镇痛）；心理支持（焦虑/抑郁量表评估，必要时转诊精神科）。复发转移的处理：-寡转移（≤5个病灶）：推荐局部治疗（手术/放疗）联合全身治疗（原方案或换线治疗）；-广泛转移：根据