特殊检查治疗治疗知情同意书山东省2025版

特殊检查治疗治疗知情同意书山东省2025版患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号/门诊号：_________科室：_________床号：_________临床诊断：_________一、特殊检查/治疗项目基本信息本次拟实施的特殊检查/治疗项目名称：_________（如：内镜下黏膜切除术（EMR）、经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）、磁共振增强扫描（MRI增强）等，需根据实际项目填写具体名称及术式）。二、实施本项目的目的及适应症1.实施目的：根据您当前的临床诊断（_________），结合病史、症状、体征及现有辅助检查结果（如：_________检查提示_________），本次特殊检查/治疗的主要目的为：（1）明确诊断：通过_________（如内镜直视观察、病理活检、影像增强显影等）获取病变性质、范围等关键信息；（2）治疗干预：针对_________（如消化道息肉、胆道梗阻、肿瘤局部病灶等）进行_________（如切除、引流、消融等）操作，以缓解症状、控制病情进展或达到治愈目标；（3）其他：_________（如评估治疗效果、指导后续方案调整等，需具体说明）。2.适应症依据：本项目符合《_________临床诊疗指南（2023年版）》《_________操作规范（2024年更新）》等行业规范，您的病情满足以下适应症标准：（1）_________（如：消化道单发息肉直径＞1cm，经药物治疗无效的上消化道出血，影像学提示胆道梗阻且无法耐受外科手术等）；（2）_________（结合患者具体病情补充，如：患者存在_________症状（如腹痛、黄疸、便血）持续_________时间，保守治疗（如_________）效果不佳）；（3）经多学科讨论（MDT）评估，本项目为现阶段最适宜的诊疗选择。三、禁忌症及风险评估1.绝对禁忌症（存在以下情况时原则上不实施本项目）：（1）严重心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭（如：纽约心功能分级Ⅳ级、血气分析提示PaO₂＜50mmHg、血肌酐＞442μmol/L等）；（2）未控制的严重感染（如：脓毒症休克、全身炎症反应综合征）；（3）凝血功能障碍且无法纠正（如：国际标准化比值（INR）＞2.5，血小板计数＜50×10⁹/L且未输注血小板）；（4）精神异常无法配合操作或无合法授权委托人；（5）其他：_________（如对本项目所需造影剂/麻醉药物存在严重过敏史且无替代方案）。2.相对禁忌症（需综合评估获益与风险后决定是否实施）：（1）轻度心肺功能不全（如：心功能Ⅲ级、FEV1占预计值50%-60%）；（2）凝血功能轻度异常（如：INR1.5-2.5，血小板计数50-80×10⁹/L）；（3）妊娠中晚期（需评估对胎儿影响）；（4）其他：_________（如高龄患者（＞80岁）合并多种基础疾病）。经评估，您目前_________（存在/不存在）绝对禁忌症；对于_________（如有）相对禁忌症，已采取_________（如输注血小板纠正凝血功能、调整心肺功能药物）预处理措施，风险可控。四、操作过程及配合要点本项目拟由_________（姓名、职称）医师主刀/操作，_________（姓名、职称）医师协助，_________（姓名、职称）护士负责术中监护。具体操作流程及您需配合的事项如下：1.术前准备阶段（术前____小时至术前____小时）：（1）饮食准备：需严格禁食____小时（如：胃肠镜检查前禁食8小时、禁饮4小时；PTCD术前禁食6小时），禁饮____小时；（2）药物准备：需提前____天停用_________（如抗凝药物华法林需停用5天，抗血小板药物阿司匹林需停用7天），并按医嘱服用_________（如肠道准备药物聚乙二醇电解质散、术前抗生素预防感染）；（3）物品准备：携带_________（如既往影像资料、病理报告、心电图、凝血功能报告）至操作室；（4）其他：需签署麻醉知情同意书（如涉及麻醉），更换手术衣，取下金属饰品（如MRI检查需移除所有金属物品）。2.术中操作阶段（预计耗时____分钟至____小时）：（1）体位配合：需保持_________（如左侧卧位用于胃肠镜、仰卧位用于CT引导下穿刺），避免随意变动；（2）监测配合：操作过程中会持续监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征，如有心慌、胸闷、疼痛等不适，需及时告知医护人员；（3）操作步骤（以胃肠镜下息肉EMR为例）：a.经口插入内镜至目标部位（如结肠肝曲），观察息肉形态、大小（约____cm×____cm）及基底情况；b.注射生理盐水于息肉基底部，形成“抬举征”以分离黏膜层与肌层；c.用高频电刀沿息肉边缘环形切开黏膜，完整剥离息肉；d.创面喷洒止血夹（必要时），确认无活动性出血后退出内镜；e.切除标本送病理检查。3.术后观察阶段（术后____小时至____天）：（1）需在恢复室观察____小时，监测生命体征至平稳后返回病房；（2）术后____小时内禁食/流质饮食（如胃肠镜术后2小时可进温凉流质），避免剧烈活动；（3）注意观察_________（如腹痛性质、大便颜色、引流管引流量及性状），如有_________（如呕血、黑便、剧烈腹痛、发热＞38.5℃）需立即告知医护人员。五、潜在风险与并发症及应对措施尽管本项目已在临床广泛应用且技术成熟，但任何有创操作均存在风险。根据国内外文献报道及临床经验，可能出现的风险与并发症（包括但不限于）如下：1.与操作直接相关的风险：（1）出血：发生率约____%（如胃肠镜下EMR术后出血发生率1%-5%），可能为术中渗血（可通过电凝、止血夹处理）或术后迟发性出血（需再次内镜下止血或输血、手术）；（2）穿孔：发生率约____%（如结直肠EMR穿孔发生率0.3%-1.5%），轻微穿孔可通过内镜下闭合（如钛夹）保守治疗，严重穿孔需外科手术修补；（3）感染：发生率约____%（如PTCD术后胆道感染发生率2%-8%），表现为发热、寒战，需使用广谱抗生素治疗，必要时调整引流管位置；（4）邻近器官损伤：如穿刺类操作可能损伤_________（如肝穿刺可能损伤胆囊、肾脏），需根据损伤程度采取保守观察或手术修复；（5）残留或复发：如肿瘤局部切除可能存在病灶残留（发生率约____%），需定期复查（如术后3个月、6个月、1年复查内镜/影像），必要时补充治疗。2.与麻醉相关的风险（如涉及麻醉）：（1）麻醉药物过敏：表现为皮疹、呼吸困难、血压下降，需立即停用药物并给予抗过敏（如肾上腺素、激素）、支持治疗；（2）心肺抑制：镇静/麻醉状态下可能出现呼吸频率减慢（＜10次/分）、血氧饱和度下降（＜90%），需面罩吸氧或气管插管辅助呼吸；（3）术后苏醒延迟：多见于高龄或肝肾功能不全患者，需转入监护室观察至意识清醒。3.其他系统性风险：（1）心脑血管意外：如心肌缺血、脑梗死，发生率约____%（多见于合并高血压、冠心病患者），需立即终止操作并请相关科室会诊；（2）对比剂/药物不良反应（如MRI增强使用钆对比剂）：轻度反应（皮疹、恶心）可对症处理，中重度反应（喉头水肿、过敏性休克）需紧急抢救；（3）心理应激反应：部分患者可能出现焦虑、恐惧，医护人员将通过沟通疏导缓解情绪。特别说明：以上风险为理论上可能发生的情况，实际发生率因患者个体差异（如年龄、基础疾病、病变位置）有所不同。医护团队将严格遵循操作规范，术中全程监测，术后密切观察，最大程度降低风险；如发生并发症，将立即启动应急预案进行救治。六、替代方案及利弊分析除本项目外，可选择的替代方案及各自优缺点如下：1.方案一：_________（如超声内镜检查替代内镜下治疗）-优点：无创伤/创伤更小，风险较低；-缺点：无法获取病理组织/无法直接治疗，可能延误病情；-适用情况：无法耐受有创操作或仅需明确诊断的患者。2.方案二：_________（如外科手术替代介入治疗）-优点：病灶切除更彻底，根治率更高；-缺点：创伤大、恢复慢、手术风险（如麻醉风险、切口感染）较高；-适用情况：病变范围广、内镜/介入无法处理的患者。3.方案三：_________（如药物保守治疗替代检查）-优点：操作简单，费用较低；-缺点：无法明确病因，可能掩盖病情进展；-适用情况：症状轻微、无明确器质性病变的患者。经评估，本项目相较于替代方案的优势在于_________（如创伤小、恢复快、可同时诊断与治疗），更符合您当前的病情需求。七、患者权利与义务1.您的权利：（1）有权了解本项目的必要性、方法、风险及替代方案，对疑问可要求医师详细解释；（2）有权在签署同意书前随时拒绝实施本项目，拒绝后医护人员将尊重您的选择并制定其他诊疗方案；（3）有权要求医护人员对您的病情、隐私信息予以保密；（4）如对诊疗过程有异议，有权向医院医务科（电话：_________）或山东省卫生健康委员会投诉（需避免公开传播不实信息）。2.您的义务：（1）如实告知病史、过敏史、用药史（尤其是抗凝药物、激素类药物）及近期健康状况；（2）严格遵守术前准备要求（如禁食、禁饮、停药），避免因准备不当增加风险；（3）术中积极配合医护人员指令（如保持体位、呼吸配合），术后按医嘱进行饮食、活动及复查；（4）如出现异常症状（如剧烈疼痛、呕血、意识障碍），需立即告知医护人员，不得隐瞒或拖延。八、医患沟通记录本次沟通时间：____年____月____日____时____分，沟通地点：_________（如：____科室医生办公室），参与人员：-医师：_________（姓名、职称），联系方式：_________（仅填写医院内部短号或科室电话，避免私人电话）；-患者/授权委托人：_________（姓名），与患者关系：_________（如配偶、子女），联系方式：_________（仅填写患者或家属手机号）。沟通内容已涵盖本知情同意书全部条款，医师已使用通俗语言解释专业术语（如“穿孔”解释为“消化道管壁破损”），患者/授权委托人表示理解并