2025年卫生服务中心家庭医生签约服务“双向转诊”实施方案(范本)

2025年卫生服务中心家庭医生签约服务“双向转诊”实施方案(范本)为深入推进分级诊疗制度建设，强化家庭医生签约服务在双向转诊中的枢纽作用，切实提升签约居民医疗服务连续性、可及性和获得感，根据《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》等文件要求，结合本区域实际，制定本实施方案。一、总体目标以签约居民健康需求为导向，以家庭医生团队为核心，以区域医疗联合体（医共体）为依托，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的转诊机制。2025年底前实现以下目标：1.签约居民双向转诊规范率达95%以上，转诊信息同步率100%，转诊患者3日内随访覆盖率100%；2.上级医院对签约转诊患者优先检查、优先住院率达100%，向下转诊患者基层接续管理率达98%；3.家庭医生团队与医共体内二级以上医院专科医生、公共卫生医师、康复治疗师等建立稳定协作关系，重点慢性病（高血压、糖尿病等）双向转诊占比提升至40%；4.签约居民对双向转诊服务知晓率达90%，满意度达85%以上。二、适用对象与核心范围本方案适用于本卫生服务中心已签订家庭医生服务协议的居民（以下简称“签约居民”），重点覆盖以下人群：-诊断不明确、需上级医院进一步检查或确诊的患者；-基层无法开展治疗（如手术、特殊检查、专科药物）的急危重症、疑难病症患者；-经上级医院治疗后病情稳定，需转回基层进行康复治疗、长期随访或慢性病管理的患者；-孕产妇、儿童、65岁以上老年人、残疾人等重点人群中需跨机构连续照护的对象；-精神障碍、终末期疾病等需多学科协作管理的特殊患者。三、组织架构与职责分工成立由卫生服务中心主任任组长，分管副主任任副组长，家庭医生团队长、公共卫生科负责人、信息科负责人及医共体合作医院（以下简称“上联医院”）医务科、门诊部负责人为成员的双向转诊工作领导小组（以下简称“领导小组”），统筹协调转诊政策落实、流程优化及争议处理。具体职责如下：-卫生服务中心：负责签约居民健康评估、转诊申请发起、上联医院对接、转诊后跟踪管理；设置专职转诊协调员（由公共卫生科或家庭医生团队成员兼任），负责每日核对转诊信息、协调解决转诊过程中的问题；-上联医院：指定门诊部或医务科为转诊对接部门，设置绿色通道专员，负责优先办理签约转诊患者挂号、检查、住院手续，及时反馈诊疗结果及后续管理建议；-家庭医生团队：作为转诊第一责任主体，负责对签约居民进行动态健康监测，判断转诊必要性，填写《双向转诊申请表》（附件1），并与患者及家属充分沟通转诊目的、路径及基层接续服务内容；-信息科：负责维护区域卫生信息平台（以下简称“平台”）转诊模块功能，确保电子健康档案、检查检验结果、用药记录等信息实时共享，保障转诊全流程可追溯。四、双向转诊标准与流程（一）向上转诊标准与流程1.向上转诊标准（满足以下任意一条即可启动）：-急危重症：突发意识障碍、急性胸痛（持续＞15分钟）、严重创伤、大咯血、血压≥180/120mmHg伴靶器官损害等需紧急救治的情况；-诊断困难：经基层检查（如血常规、尿常规、心电图、腹部B超）仍无法明确病因，需上级医院行CT、MRI、病理活检等进一步检查；-治疗受限：需手术治疗（如胆囊切除术、骨折内固定术）、使用限制级抗菌药物或生物制剂（如抗TNF-α药物）、开展血液透析等基层无资质或设备的治疗项目；-病情进展：慢性病人群（如高血压患者血压持续≥160/100mmHg经3种药物联合治疗2周未控制；糖尿病患者空腹血糖持续＞10mmol/L伴并发症）需调整治疗方案；-特殊人群：孕妇出现胎动异常、阴道出血等高危妊娠表现；儿童发热伴抽搐、呼吸急促（＜2月龄＞60次/分，2-12月龄＞50次/分）等需专科处理的情况。2.向上转诊流程：-评估与申请：家庭医生通过门诊、签约服务随访或电话咨询，对患者进行初步评估，确认符合向上转诊标准后，填写《双向转诊申请表》（需包含患者基本信息、主诉、现病史、已做检查及结果、转诊理由、目标科室建议），经团队长审核后提交至卫生服务中心转诊协调员；-信息推送：转诊协调员登录区域卫生信息平台，上传《双向转诊申请表》及相关检查报告（如心电图、检验单照片），同步至上联医院转诊对接部门；急危重症患者启动“先转诊后补录”机制，家庭医生需在30分钟内电话联系上联医院急诊科，说明患者情况，同时2小时内补传电子信息；-审核与确认：上联医院转诊对接部门收到信息后，1小时内（非工作日2小时内）由专科医生审核，确认转诊必要性及目标科室；若不符合转诊标准，需在平台反馈理由，家庭医生需向患者解释并调整管理方案；-患者转运：普通转诊患者由家庭医生指导通过平台预约上联医院专科号源（优先开放20%号源给转诊患者），或由转诊协调员协助预约；急危重症患者由120急救车转运（基层配备急救箱，含氧气袋、血压计等设备），家庭医生或护士陪同，途中持续监测生命体征并记录；-信息同步与随访：上联医院接诊后，24小时内将门诊病历、检查结果、诊断结论、治疗方案等信息上传至平台；家庭医生在患者就诊后3日内通过电话或上门随访，了解治疗情况，记录于健康档案，并与患者约定转回基层的时机。（二）向下转诊标准与流程1.向下转诊标准（满足以下任意两条即可启动）：-病情稳定：急性病经治疗后生命体征平稳（如急性心肌梗死PCI术后1周、肺炎体温正常3天以上），无需继续住院治疗；-需长期管理：术后康复期（如髋关节置换术后需3个月康复训练）、慢性病急性发作控制后（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期经治疗肺功能稳定）；-基层可承接：治疗方案明确（如调整为口服降压药）、需定期复查（如糖尿病每3个月查糖化血红蛋白）或康复护理（如压疮换药、肢体功能训练）；-患者意愿：患者及家属明确希望转回基层进行后续管理。2.向下转诊流程：-评估与发起：上联医院经治医生在患者出院前3日（急诊患者出院前1日）进行评估，确认符合向下转诊标准后，填写《双向转诊反馈表》（附件2），包含诊断结论、治疗经过、当前用药、后续康复目标及注意事项，提交至医院转诊对接部门；-信息推送：上联医院转诊对接部门通过平台将《双向转诊反馈表》及相关病历摘要推送至患者签约的卫生服务中心转诊协调员，同步通知家庭医生团队；-承接准备：家庭医生团队收到信息后，24小时内与患者及家属沟通，了解转回需求（如是否需要上门护理、康复设备协助），制定基层管理方案（包含随访计划、用药指导、康复训练内容）；对行动不便患者，协调社区志愿者或家属协助转运；-患者交接：患者出院当日，上联医院经治医生与家庭医生通过平台或电话进行交接，重点说明病情变化、药物调整（如抗凝药剂量）及需警惕的症状（如胸痛复发、呼吸困难）；家庭医生在患者转回后24小时内进行首次随访（优先上门），核实生命体征、用药依从性，更新健康档案；-长期管理：家庭医生团队根据上联医院建议，按频次开展随访（如术后患者每周1次，慢性病患者每月1次），监测康复指标（如关节活动度、血糖值），每季度与上联医院专科医生进行病例讨论（通过远程会诊系统），调整管理方案；患者病情变化时，重新启动向上转诊流程。五、支撑保障措施（一）信息系统支撑升级区域卫生信息平台转诊模块功能，实现以下目标：-数据贯通：对接上联医院HIS系统、基层卫生信息系统、电子健康档案系统，确保转诊患者的基本信息、检查检验结果、用药记录、诊疗结论“四同步”；-智能提醒：设置转诊标准关键词库（如“胸痛”“血糖＞10mmol/L”），家庭医生录入患者主诉时自动弹出转诊建议；上联医院接收转诊信息后，系统自动标记“签约转诊患者”，提示优先处理；-全程追溯：记录转诊申请时间、审核时间、接诊时间、随访时间等节点信息，生成转诊效率分析报表（如平均审核时长、患者候诊时间），供领导小组动态调整流程。（二）激励约束机制-对家庭医生团队：将转诊规范率（符合标准的转诊占比）、患者随访率、上联医院反馈满意度纳入绩效考核，占比不低于20%；年度内转诊准确率≥90%的团队，给予人均2000元奖励；因主观原因漏转、误转导致患者不良结局的，扣减团队绩效10%并通报批评；-对上联医院：将签约转诊患者优先接诊率、信息反馈及时率纳入医共体考核指标，与财政拨款、等级评审挂钩；未按要求预留号源或推诿转诊患者的，每例扣减医院年度考核分2分；-对患者：签约转诊患者享受“三免一减”优惠（免基层转诊手续费、免上联医院普通门诊挂号费、免复查项目重复检查费，检查检验费用按医保政策提高10%报销比例），引导主动参与分级诊疗。（三）质量控制与持续改进领导小组每月抽取20%的转诊病例进行质量评估，重点核查：-转诊合理性：是否符合上下转诊标准，是否存在过度转诊或推诿现象；-信息完整性：转诊申请表、反馈表填写是否规范，检查结果是否同步；-服务连续性：家庭医生是否在规定时间内随访，上联医院是否及时反馈诊疗信息。每季度召开转诊工作分析会，邀请患者代表、上联医院专家参与，针对问题（如转诊审核时间过长、基层康复设备不足）制定改进措施，形成“评估-反馈-整改-再评估”的闭环管理。（四）培训与宣传-内部培训：每季度组织家庭医生团队、转诊协调员参加上联医院专科讲座（如心内科、内分泌科常见转诊指征），每半年开展转诊流程模拟演练（如急危重症转诊场景），提升团队转诊判断能力和应急处理水平；-患者宣传：通过签约服务履约、社区健康讲座、微信公众号推送等方式，向居民普及双向转诊的优势（如缩短候诊时间、降低医疗费用）