发热诊疗指南2025版

发热诊疗指南2025版发热是临床最常见的症状之一，涉及感染性与非感染性多系统疾病。本指南聚焦18岁及以上成人（特殊人群中儿童部分单独说明）发热患者的规范诊疗，涵盖门急诊及住院场景，重点关注病因识别、分层管理及个体化干预，适用于全科、感染科、急诊科及各专科临床医师参考。一、发热的定义与评估基础体温超过正常范围上限为发热。采用标准腋温测量（擦干腋窝、夹紧10分钟），成人正常范围为36.0℃-37.0℃；口温正常范围36.3℃-37.2℃，肛温正常范围36.5℃-37.7℃。以腋温为基准，发热程度分级：低热（37.3℃-38.0℃）、中等热（38.1℃-39.0℃）、高热（39.1℃-41.0℃）、超高热（＞41.0℃）。需注意：老年人因基础代谢率降低，感染时可能仅表现为低热甚至体温正常；免疫抑制患者（如肿瘤化疗、器官移植术后）因炎症反应减弱，发热阈值可能升高。评估前需确认体温测量准确性：避免运动后、进食后30分钟内测量；排除环境温度过高（如夏季高温作业）、穿着过厚等干扰因素；使用电子体温计或水银体温计（需校准），避免红外额温枪因环境温度波动导致误差。二、系统评估流程（一）病史采集（核心信息需在15分钟内完成）1.起病特征：骤起（数小时内达高峰，常见于感染性疾病如肺炎链球菌肺炎、流感）或渐起（数日缓慢升高，多见于结核、肿瘤）；热型（稽留热＞39℃、24小时波动＜1℃，见于大叶性肺炎；弛张热24小时波动＞2℃，见于败血症；间歇热骤升骤降，见于疟疾；不规则热无规律，见于结核、风湿热）。2.伴随症状：-呼吸道：咳嗽（干咳/咳痰）、胸痛、气促（警惕肺炎、肺栓塞）；-消化道：腹痛（定位，如右下腹提示阑尾炎）、腹泻（黏液脓血便提示痢疾，水样便提示病毒性肠炎）、黄疸（肝胆系统感染）；-泌尿系统：尿频、尿急、尿痛（尿路感染）、腰痛（肾盂肾炎）；-皮肤黏膜：皮疹（充血性/出血性，如麻疹、流行性出血热）、瘀点（感染性心内膜炎）、焦痂（恙虫病）；-神经系统：头痛、呕吐（喷射性提示颅内高压）、意识障碍（脑炎/脑膜炎）、抽搐（需区分热性惊厥与中枢感染）；-其他：关节肿痛（自身免疫病）、肌肉痛（流感、登革热）、盗汗（结核）、体重下降（肿瘤、结核）。3.流行病学史：发病前14天内疫区旅居史（如出血热疫区鼠类接触史）、野生动物接触史（如禽流感）、职业暴露（兽医、屠宰工需排查布氏杆菌病）、聚集性发病（流感、诺如病毒感染）、性接触史（淋病、梅毒）、输血或血制品接触史（肝炎、HIV）。4.用药史：近2周内使用抗生素（可能掩盖感染症状）、免疫抑制剂（如激素、生物制剂）、抗癫痫药（如苯妥英钠可致药物热）、化疗药物（骨髓抑制合并感染）。（二）体格检查（重点关注阳性体征）1.生命体征：呼吸频率＞24次/分（提示肺炎、ARDS）；心率＞100次/分（感染性休克早期）；血压下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg，提示休克）。2.皮肤黏膜：苍白（贫血）、黄染（肝胆疾病）、皮疹（注意分布与形态，如向心性分布的疱疹提示水痘）、瘀斑（DIC、流行性脑脊髓膜炎）、淋巴结肿大（局部肿大伴压痛提示引流区感染，无痛性肿大提示淋巴瘤）。3.头颈部：咽部充血（急性扁桃体炎）、扁桃体化脓（链球菌感染）、颈部抵抗（脑膜刺激征，提示脑膜炎）、甲状腺肿大伴压痛（亚急性甲状腺炎）。4.胸部：肺部湿啰音（肺炎）、胸膜摩擦音（胸膜炎）、心杂音（感染性心内膜炎需注意新出现或变化的杂音）。5.腹部：压痛（麦氏点压痛提示阑尾炎）、反跳痛（腹膜炎）、肝脾肿大（伤寒、EB病毒感染）。6.神经系统：意识状态（嗜睡、昏迷）、病理征（巴氏征阳性提示中枢神经损伤）。（三）辅助检查（分级选择，避免过度医疗）1.基础检查（所有发热患者必查）：-血常规+CRP：白细胞升高伴中性粒细胞比例↑提示细菌感染；淋巴细胞↑提示病毒感染（如EB病毒）；嗜酸性粒细胞↑提示寄生虫感染或过敏；CRP＞100mg/L强烈提示细菌感染（需结合PCT）。-降钙素原（PCT）：PCT＞0.5ng/mL提示细菌感染，＞2ng/mL提示严重脓毒症。-尿常规+沉渣：白细胞酯酶阳性、亚硝酸盐阳性提示尿路感染；尿蛋白阳性需排查肾炎。-血生化：肝肾功能（指导药物剂量）、电解质（高热易致低钾）、乳酸（＞2mmol/L提示组织灌注不足）。-血培养（需在使用抗生素前完成）：寒战期采血，2套/次（不同部位），间隔1小时，怀疑心内膜炎需3套。2.针对性检查（根据病史与体征选择）：-呼吸道症状：胸片或胸部CT（肺炎、肺结核）、呼吸道病原体核酸检测（流感病毒、新冠病毒、肺炎支原体）。-消化道症状：粪便常规+潜血（炎症性肠病）、粪便培养（痢疾杆菌）、腹部超声/CT（肝脓肿、阑尾炎）。-神经系统症状：腰椎穿刺（脑脊液常规、生化、病原学检测）、头颅CT/MRI（脑脓肿）。-皮疹/关节痛：自身抗体（ANA、抗CCP抗体）、补体（SLE活动期补体降低）、类风湿因子。-长期发热（＞2周）：肿瘤标志物（CEA、CA19-9）、PET-CT（排查淋巴瘤、实体瘤）、结核干扰素释放试验（T-SPOT.TB）。三、鉴别诊断要点（一）感染性发热（占比约60%-70%）1.社区获得性感染：-上呼吸道感染：鼻病毒、腺病毒等，表现为鼻塞、咽痛，自限性（5-7天），白细胞正常或降低。-下呼吸道感染：肺炎链球菌（铁锈色痰、肺实变体征）、流感嗜血杆菌（慢性阻塞性肺疾病患者多见）、肺炎支原体（刺激性干咳、冷凝集试验阳性）。-尿路感染：大肠埃希菌（最常见），肾盂肾炎伴腰痛、肾区叩击痛，尿白细胞管型阳性。-皮肤软组织感染：金黄色葡萄球菌（疖痈、蜂窝织炎），需注意MRSA（万古霉素或利奈唑胺治疗）。2.医院获得性感染：-呼吸机相关性肺炎（VAP）：多为革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌），发病于机械通气48小时后。-导管相关血流感染（CRBSI）：中心静脉导管置管＞48小时，血培养与导管尖端培养为同一病原体。3.特殊病原体感染：-结核：午后低热、盗汗、体重下降，PPD试验强阳性（硬结＞15mm），胸部CT示多形性病灶（渗出、增殖、钙化并存）。-真菌：免疫抑制患者（如长期激素治疗），血G试验（真菌细胞壁成分）、GM试验（曲霉菌抗原）阳性，肺部CT可见“晕征”（侵袭性肺曲霉病）。-寄生虫：疟疾（周期性寒战高热，血涂片找疟原虫）、阿米巴肝脓肿（肝区疼痛，超声示液性暗区）。（二）非感染性发热（占比约20%-30%）1.自身免疫性疾病：-系统性红斑狼疮（SLE）：发热伴蝶形红斑、光过敏、关节痛，抗核抗体（ANA）阳性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）特异性高。-成人Still病：高热（＞39℃）、皮疹（热退疹退）、白细胞升高，类风湿因子阴性，铁蛋白显著升高（＞1000ng/mL）。2.肿瘤性疾病：-淋巴瘤：无痛性淋巴结肿大（颈部、腋窝多见），周期性发热（Pel-Ebstein热），淋巴结活检可见Reed-Sternberg细胞（霍奇金淋巴瘤）。-肾癌：“三联征”（血尿、腰痛、腹部包块），约30%患者以发热为首发症状，CT示肾脏占位。3.其他：-药物热：用药后7-10天出现，停药后48小时体温下降，伴皮疹、嗜酸性粒细胞升高（常见药物：β-内酰胺类、抗癫痫药）。-中枢性发热：下丘脑或脑干损伤（如脑出血、脑外伤），体温调节障碍，表现为高热（＞40℃）、无汗，对退热药物反应差。四、治疗原则与个体化干预（一）病因治疗（优先于对症治疗）1.细菌感染：-社区获得性肺炎：首选β-内酰胺类（阿莫西林克拉维酸钾）联合大环内酯类（阿奇霉素），或呼吸喹诺酮类（莫西沙星）。-尿路感染：大肠埃希菌首选左氧氟沙星（需排除耐药），复杂性尿路感染需根据尿培养调整，疗程7-14天。-脓毒症：早期目标导向治疗（EGDT），3小时内给予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦+万古霉素），6小时内纠正低血压（去甲肾上腺素）。2.病毒感染：-流感：奥司他韦（发病48小时内使用，成人75mgbid×5天），重症患者可延长疗程。-新冠病毒感染：轻症对症支持，重症（氧饱和度＜93%）使用奈玛特韦/利托那韦（发病5天内）或阿兹夫定。3.真菌感染：-念珠菌血症：氟康唑（敏感菌株）或棘白菌素类（卡泊芬净，首剂70mg，维持50mgqd）。-曲霉病：伏立康唑（负荷剂量6mg/kgq12h×2次，维持4mg/kgq12h），疗程至病灶吸收。4.非感染性发热：-自身免疫病：活动期予激素（泼尼松0.5-1mg/kg/d）联合免疫抑制剂（甲氨蝶呤10-15mg/周）。-肿瘤：化疗（如CHOP方案治疗淋巴瘤）、靶向治疗（如索拉菲尼治疗肾癌）。（二）对症支持治疗1.退热治疗：-药物选择：首选对乙酰氨基酚（成人0.5-1g/次，每日≤4g）或布洛芬（0.2-0.4g/次，6-8小时1次）；严重高热（＞40℃）或中枢性发热可使用吲哚美辛栓（50mg纳肛）；避免同时使用两种非甾体抗炎药（增加胃肠道风险）。-物理降温：适用于儿童、孕妇及不能耐受药物者，方法包括温水擦浴（32-34℃）、冰袋冷敷（腋窝、腹股沟），避免酒精擦浴（皮肤吸收中毒）。2.补液与营养：高热患者每日生理需要量约3000mL（体重×30-40mL/kg），优先口服补液（含电解质饮料）；无法口服者静脉输注0.9%氯化钠+5%葡萄糖（比例2:1），维持尿量＞0.5mL/kg/h。营养不良者补充氨基酸、脂肪乳（热氮比150:1）。3.并发症处理：-脱水：血钠＞150mmol/L（高渗性脱水）予0.45%氯化钠；血钠＜130mmol/L（低渗性脱水）予3%氯化钠。-抽搐：地西泮10mg静脉注射（成人），控制后予苯巴比妥维持；儿童首选水合氯醛（0.5mL/kg灌肠）。-急性肾损伤：维持尿量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类），必要时血液透析。五、特殊人群管理1.儿童（＜18岁）：-退热药物：对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，≤4次/日）、布洛芬（5-10mg/kg/次，≤4次/日），避免阿司匹林（瑞氏综合征风险）。-热性惊厥：短暂发作（＜5分钟）无需特殊处理；持续发作予地西泮（0.3-0.5mg/kg）静脉注射，12个月内发作＞3次需长期口服苯巴比妥。2.老年人（＞65岁）：-药物调整：肝肾功能减退者，抗生素剂量需按肌酐清除率调整（如头孢曲松剂量减半）；避免使用非甾体抗炎药（胃肠道出血风险高）。-隐匿性感染：注意排查胆道感染（无典型腹痛）、尿路感染（无尿路刺激征），监测PCT更敏感。3.孕妇：-退热首选对乙酰氨基酚（妊娠各期安全），禁用布洛芬（妊娠晚期抑制胎儿环氧化酶）、阿司匹林（增加出血风险）。-感染治疗：青霉素类、头孢类（B类药物）安全；喹诺酮类（C类）、四环素（D类）禁用。4.免疫抑制患者：-感染预防：中性粒细胞缺乏（＜0.5×10⁹/L）患者予复方磺胺甲噁唑（2片qd）预防肺孢子菌肺炎。-经验性治疗：发热＞38.5℃立即启动广谱抗生素（头孢吡肟+万古霉素），48小时无改善加用抗真菌药物（卡泊芬净）。六、随访与健康教育1.随访计划：-门诊患者：低热（＜38.5℃）无高危症状，3天内随访体温变化；中等热（38.6℃-39℃）1-2天随访，复查血常规；高热（＞39℃）或伴高危症状（意识障碍、呼吸困难）建议留观。-住院患者：每日评估体温曲线、感染指标（PCT、CRP），72小时无改善需重新评估诊断（重复血培养、调整影像学检查）。2.患者教育：-监测体温：每日记录4次（晨起、午后、傍晚、睡前），使用电子体温计并标