中国妇科肿瘤临床实践指南2025

中国妇科肿瘤临床实践指南2025妇科肿瘤是女性健康的重要威胁，涵盖宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、外阴癌及阴道癌等主要类型。随着分子生物学、影像学及治疗技术的快速发展，临床实践对精准化、个体化诊疗的需求日益迫切。《》（以下简称“本指南”）基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实际，聚焦筛查、诊断、治疗及随访全流程，旨在为临床医师提供科学、规范、可操作的实践指导，以提升患者生存率及生活质量。一、宫颈癌诊疗规范宫颈癌是我国女性最常见的妇科恶性肿瘤，人乳头瘤病毒（HPV）持续感染为主要致病因素。本指南强调“三级预防”策略的全程落实：一级预防以HPV疫苗接种为核心，推荐9-45岁女性根据自身年龄及经济条件选择二价、四价或九价疫苗，优先覆盖未感染HPV的年轻女性。对于已感染单一型别HPV的女性，接种其他型别疫苗仍可获得交叉保护。二级预防聚焦筛查与早诊。推荐25-64岁女性采用HPV检测联合宫颈细胞学检查（TCT）的联合筛查方案，每5年1次；条件受限地区可采用单独HPV检测（每5年）或TCT（每3年）。对HPV阳性或TCT异常者，需行阴道镜检查及组织学活检，明确宫颈上皮内瘤变（CIN）级别。CIN2及以上病变需积极干预，CIN1则建议观察随访（每6-12个月复查）。三级预防针对已确诊宫颈癌患者的规范化治疗。早期宫颈癌（IA1-IB2期）以手术为主，推荐广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术；对有生育需求的IA1期（无淋巴脉管间隙浸润）或IA2-IB1期患者，可选择宫颈锥切术或根治性宫颈切除术。局部晚期宫颈癌（IB3-IVA期）采用同步放化疗（顺铂为基础的化疗联合盆腔外照射+近距离放疗）。复发或转移性宫颈癌，根据转移部位及既往治疗史选择治疗方案：未接受过放疗者可考虑姑息性放疗；全身治疗推荐紫杉醇+顺铂/卡铂±贝伐珠单抗（一线），或帕博利珠单抗（PD-L1CPS≥10或MSI-H/dMMR患者）。二、卵巢癌诊疗规范卵巢癌因早期症状隐匿、缺乏有效筛查手段，70%患者确诊时已为晚期（FIGOIII-IV期），5年生存率不足40%。本指南重点优化全程管理策略：诊断与分期强调多模态评估。血清CA125联合经阴道超声为初筛手段，盆腔MRI或CT用于明确病灶范围，PET-CT有助于评估远处转移。手术病理分期为金标准，推荐全面分期手术（早期）或肿瘤细胞减灭术（晚期），要求达到R0或R1切除（残余病灶≤1cm）。系统治疗遵循“手术+化疗+维持治疗”的全程管理模式。初始化疗推荐紫杉醇（175mg/m²）+卡铂（AUC5-6），每3周1次，共6周期。对于BRCA1/2突变或同源重组缺陷（HRD）阳性的晚期患者，一线化疗后推荐奥拉帕利或尼拉帕利维持治疗（≥2年）；无HRD的患者，可选择贝伐珠单抗维持治疗（共15周期）。复发患者根据无铂间期（PFI）分类：PFI＞12个月为铂敏感复发，首选含铂双药化疗（如紫杉醇+卡铂）联合贝伐珠单抗，后续继续贝伐珠单抗维持；PFI≤12个月为铂耐药复发，推荐非铂单药化疗（如多柔比星脂质体、拓扑替康）或靶向治疗（PARP抑制剂用于BRCA突变患者，抗血管生成药物如阿帕替尼）。支持治疗贯穿全程。化疗相关恶心呕吐需采用5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+激素的三联预防方案；骨髓抑制需根据粒细胞减少程度使用G-CSF；疼痛管理遵循WHO三阶梯原则，优先选择口服阿片类药物。晚期患者需关注营养支持，血清白蛋白＜30g/L时建议静脉补充人血白蛋白，同时鼓励高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d）。三、子宫内膜癌诊疗规范子宫内膜癌是我国发病率增长最快的妇科肿瘤，与肥胖、糖尿病等代谢综合征密切相关。本指南结合分子分型（TCGA分类）优化分层治疗：诊断与分型以分段诊刮或宫腔镜下活检为确诊依据。分子检测需常规开展，包括错配修复蛋白（MMR）、p53、POLE突变及微卫星状态（MSI）。分型如下：POLE超突变型（预后极好）、MSI-H型（错配修复缺陷，对免疫治疗敏感）、低拷贝数型（预后中等）、高拷贝数型（p53突变，预后差）。早期治疗（I-II期）以手术为主，推荐全面分期手术（全子宫+双附件切除+盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫）。术后辅助治疗根据高危因素（年龄＞60岁、深肌层浸润、组织学分级G3、LVSI阳性）及分子分型决定：MSI-H型或POLE突变型可减少辅助放疗；高拷贝数型需补充盆腔外照射+阴道后装放疗。晚期/复发治疗强调个体化策略。局限性复发患者可考虑手术切除+放疗；广泛转移者首选全身治疗：MSI-H/dMMR患者推荐帕博利珠单抗单药；非MSI-H患者推荐化疗（多柔比星+紫杉醇或卡铂+紫杉醇）或内分泌治疗（适用于ER/PR阳性、低级别肿瘤，如甲地孕酮160mg/d）。新型靶向药物如PI3K/AKT/mTOR抑制剂（如阿哌利西）在PIK3CA突变患者中显示初步疗效，可作为二线选择。四、外阴癌与阴道癌诊疗规范外阴癌以鳞状细胞癌为主（占85%），多发生于绝经后女性，与HPV感染（年轻患者）或慢性外阴营养不良（老年患者）相关。早期（I-II期）推荐广泛局部切除术（切缘≥8mm）+同侧/双侧腹股沟淋巴结清扫（肿瘤直径＞2cm或深度＞1mm时）；晚期（III-IV期）采用放化疗联合，放疗剂量50-60Gy，化疗以顺铂为基础。阴道癌相对罕见，80%为鳞状细胞癌，多继发于宫颈癌或外阴癌转移。治疗需结合病变部位：上1/3阴道癌参照宫颈癌方案（手术或放化疗）；中下段病变需考虑尿道、膀胱或直肠受累，手术范围包括部分阴道切除+腹股沟淋巴结清扫，放疗需保护重要脏器（如膀胱剂量≤60Gy）。五、全程管理与随访所有妇科肿瘤患者均需建立终身随访档案。随访内容包括症状评估（异常出血、腹痛、腹胀等）、肿瘤标志物检测（宫颈癌SCC、卵巢癌CA125、子宫内膜癌CA125/HE4）、影像学检查（超声/CT/MRI）及必要的内镜检查（宫腔镜、阴道镜）。宫颈癌：治疗后2年内每3-6个月随访1次，3-5年每6-12个月1次，5年后每年1次；卵巢癌：治疗后1-2年每2-4个月1次，3-5年每3-6个月1次，5年后每6-12个月1次；子宫内膜癌：治疗后2年内每3-6个月1次，3-5年每6-12个月1次，5年后每年1次；随访中若发现肿瘤标志物持续升高或影像学异常，需尽早行活检明确复发，及时调整治疗方案。六、特殊人群管理年轻患者：对于有生育需求的早期宫颈癌（IA1-IB1期）或子宫内膜癌（高分化、局限于内膜）患者，需多学科评估后制定保留生育功能方案（如宫颈锥切、大剂量孕激素治疗），治疗期间每3个月复查MRI及内膜活检，成功妊娠后需密切监测；老年患者：采用老年综合评估（CGA）工具评估体能状态、合并症及认知功能，治疗选择需平衡疗效与毒性，优先单药化疗或靶向治疗；合并症患者：合并糖尿病者需严格控制血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）；合并心脏病者避免使用蒽环类药物（如多柔比星），选择心脏毒性小的紫杉醇类；合并静脉血栓