医养结合机构管理指南（试行）

《医养结合机构管理指南（试行）医养结合机构作为整合医疗资源与养老服务的新型机构，其管理需围绕“医养深度融合、服务精准高效、安全规范运行”的核心目标，通过系统化制度设计与精细化流程管理，为老年人提供涵盖医疗、康复、护理、生活照料及精神慰藉的全周期服务。以下从服务定位、机构设置、服务内容、人员管理、质量控制、安全管理、信息化建设等维度，构建全流程管理框架。一、服务定位与功能划分医养结合机构服务对象以失能（含失智）、半失能老年人为主，兼顾高龄独居、术后康复及慢性病长期照护人群，重点解决老年人“看病难、养老忧”的叠加困境。机构需明确“预防-治疗-康复-长期照护”一体化服务链条，其中“医”的功能涵盖基本医疗、慢病管理、急救转运、康复护理；“养”的功能包括生活照料、心理支持、文化娱乐，二者需在服务计划制定、资源调配、流程衔接中实现深度融合，避免“医养分离”或“简单叠加”。机构应设置医疗服务区（含诊室、治疗室、康复室、药房）、养老照护区（含生活照料区、活动区、安宁疗护区）及综合管理区（含行政办公、质量控制、信息化中心），各功能区需满足无障碍通行要求，医疗区与养老区通过连廊或电梯便捷连接，确保紧急情况下3分钟内完成医疗资源响应。二、服务内容与操作规范（一）医疗服务1.基本医疗服务：设置全科诊室，配备执业医师及护士，开展常见病诊疗、合理用药指导、健康档案管理。对高血压、糖尿病等慢性病患者，每季度进行1次全面评估，调整用药方案；对突发疾病或病情变化者，需在10分钟内启动急救流程，配备自动体外除颤仪（AED）、急救药品等设备，与合作医院建立绿色通道，确保30分钟内完成转诊。2.康复护理服务：由康复治疗师主导制定个性化康复计划，针对脑卒中后遗症、关节置换术后等人群，每日开展1-2次康复训练（如肢体功能训练、平衡训练），每次30-60分钟；护理人员需掌握压疮预防（每2小时翻身）、管道护理（定期检查胃管、尿管通畅性）、吞咽障碍照护（调整食物形态至糊状）等技能，护理记录需实时更新，确保连续性。3.中医特色服务：设置中医理疗室，提供针灸、推拿、艾灸等服务，由中医执业医师评估适应症后开具方案。针对老年人体质虚弱、失眠等问题，可结合节气开展药膳调理（如冬季推出温补鸡汤、夏季提供绿豆百合粥），每周更新食谱并标注功效。（二）养老服务1.生活照料服务：建立“一人一档”照护计划，根据老年人失能等级（参照《老年人能力评估》标准）提供分级服务。重度失能老人需每日完成口腔清洁（早中晚3次）、皮肤清洁（每日1次擦浴）、二便管理（每2小时观察并协助如厕）；轻度失能老人可鼓励自主活动，护理员在旁协助（如穿脱衣物、用餐时递取餐具）。饮食方面，根据老年人咀嚼能力调整食物质地（软食、半流食、流食），每周制定营养食谱（蛋白质占比15%-20%、膳食纤维每日25-30克），餐食温度控制在38-42℃，避免烫伤。2.精神慰藉服务：每月开展1次心理评估（使用老年抑郁量表GDS），对筛查出的情绪低落者，由心理咨询师或经过培训的护理员进行针对性疏导（如回忆疗法、音乐疗法）；建立家属沟通机制，每周通过电话或视频向家属反馈老人状态，每月组织1次家属开放日，促进亲情互动。3.文化娱乐服务：根据老年人兴趣爱好设置活动小组（如书法组、合唱组、手工组），每周开展3次集体活动（每次60-90分钟），活动内容需兼顾认知训练（如记忆力游戏、数字拼图）与社交互动（如茶话会、生日会）；针对失智老人，设计定向训练（如辨认房间标识、熟悉日常物品）、感官刺激（如触摸不同材质布料、闻精油）等专属活动，每日1-2次。三、人员管理与能力建设机构需配备与服务规模相匹配的专业人员，原则上每10张养老床位至少配备1名执业医师、2名护士，每5名失能老人配备1名养老护理员（持证率需达100%）。所有人员需符合岗位资质要求：医师需具备3年以上临床经验，护士需持有护士执业证书并经过老年护理专项培训，养老护理员需通过初级及以上职业技能等级认定。建立分层分类培训体系：新入职人员需完成72小时岗前培训（内容包括机构制度、老年人心理特点、基础照护技能）；在职人员每年参加不少于40学时的继续教育（医疗人员侧重老年病诊疗进展、护理人员侧重急救技能提升、养老护理员侧重失智照护专项培训）；管理层每半年参加1次管理能力培训（如服务质量改进、风险管理）。培训效果通过理论考核（占比40%）、操作考核（占比60%）双重评估，未达标者需补考直至合格。明确岗位职责边界：主治医师负责审核医疗方案并监督执行，护理组长负责统筹护理计划落实及护理员带教，养老护理员负责执行生活照料并观察老人异常体征（如体温升高、情绪突变），发现问题需在5分钟内报告责任护士或医师。建立跨部门协作机制，每周召开1次医养联席会议，由医疗、护理、照护部门负责人共同讨论重点老人的服务调整方案（如某老人近期血压波动，需调整降压药并加强用餐监督）。四、质量控制与持续改进构建“机构-部门-岗位”三级质量控制体系：机构层面由质量控制部每月开展全面检查（覆盖医疗文书、护理操作、照护服务），检查标准参照《老年护理服务规范》《医疗机构病历管理规定》等行业规范；部门层面由医疗主任、护理组长每周进行专项检查（如急救设备完好性、压疮预防措施落实）；岗位层面由工作人员每日进行自我检查（如药品有效期、照护记录完整性）。检查结果需形成问题清单，明确整改责任人与完成时限（一般问题24小时内整改，重大问题48小时内制定整改方案）。建立服务评价机制，从安全性、有效性、舒适性三个维度设计评价指标：安全性指标包括压疮发生率（目标值≤0.5%）、跌倒发生率（目标值≤1次/千人日）、用药错误率（目标值0）；有效性指标包括慢病控制率（高血压控制率≥80%、糖尿病控制率≥70%）、康复有效率（功能改善≥1个等级的比例≥60%）；舒适性指标包括老人满意度（≥90%）、家属满意度（≥95%）。每季度发布质量报告，分析指标趋势（如某季度跌倒率上升，需排查环境隐患并加强护理员培训），将评价结果与绩效考核挂钩（占比30%），激励全员参与质量提升。五、安全管理与风险防控（一）医疗安全严格执行医疗核心制度：首诊负责制要求首诊医师全程跟进诊疗过程，三级查房制度要求主治医师每日查房、主任医师每周2次查房；用药管理实行“双人核对”（护士配药后由另一人核对），高警示药品（如胰岛素、镇静剂）单独存放并标注；手术（含小手术如清创缝合）实行分级管理，一级手术由主治医师操作，二级及以上手术需转诊至合作医院。（二）消防安全建筑需符合《建筑设计防火规范》，养老区每50㎡配置1具灭火器（4kg干粉型），疏散通道宽度≥1.2米，应急照明持续时间≥30分钟。每月开展1次消防设施检查（如烟感报警器灵敏度、消防栓水压），每季度组织1次消防演练（重点培训失能老人转移方法：使用轮椅推送、床单拖拽），演练记录需包含参与人员、逃生路线、用时等细节。（三）食品安全建立食品采购索证索票制度，选择具有食品经营许可证的供应商，每日查验食材新鲜度（如蔬菜无腐烂、肉类无异味），禁止采购转基因食品、野生菌等高风险食材。食品加工实行“生熟分开”（刀具、砧板分色管理：红色切生肉、绿色切蔬菜），烹饪中心温度≥70℃，剩余食品冷藏保存不超过24小时且需标注时间。每餐食品按品种≥100克留样，保存48小时，留样柜上锁管理。（四）人身安全环境安全方面，地面采用防滑地砖（摩擦系数≥0.6），卫生间安装扶手（高度80-90cm），床栏高度≥50cm（防止坠床）；设备安全方面，轮椅、助行器使用前检查刹车灵敏度，电梯每月由专业机构维护；照护安全方面，对躁动、易跌倒老人使用约束带需经家属知情同意（签署知情同意书），约束期间每30分钟观察肢体血液循环（如皮肤颜色、温度）。六、信息化建设与数据应用搭建医养融合信息管理系统，集成医疗、护理、照护、行政等模块：医疗模块记录诊疗记录、检验检查结果（与合作医院检验系统对接，实现报告共享）；护理模块记录护理操作（如翻身时间、血糖监测值）、压疮评估（使用Braden量表动态评分）；照护模块记录生活照料内容（如用餐量、如厕时间）、活动参与情况（如参加书法活动时长）；行政模块管理人员考勤、物资库存（药品、耗材设置预警线，低于30%自动提醒采购）。系统需支持移动终端录入（护理员使用PAD实时记录照护情况），确保数据实时性与准确性。建设远程医疗平台，与上级医院（三级综合医院或中医医院）建立专线连接，开展远程会诊（每周固定2个时段）、远程影像诊断（X线、超声结果实时传输）、远程培训（邀请专家进行病例讨论）。对突发急危重症老人，通过平台与合作医院急诊科实时通讯，传输生命体征数据（如血压、血氧），提前做好接诊准备，缩短救治时间。严格数据安全管理，用户权限实行分级管理（普通员工仅查看本人负责老人数据，管理层可查看全院数据），数据存储采用加密技术（