急诊科创伤性脑损伤急救指南

急诊科创伤性脑损伤急救指南演讲人：日期:06收治与转运决策目录01院前评估与转运02急诊科初步评估03影像学检查策略04损伤分级处理05急性期治疗措施01院前评估与转运现场意识状态快速评估格拉斯哥昏迷评分（GCS）应用通过睁眼反应、语言反应和运动反应三项指标量化患者意识水平，评分≤8分提示严重脑损伤，需紧急干预。评估时需排除酒精、药物等干扰因素，确保结果准确性。030201瞳孔对光反射检查观察双侧瞳孔大小、对称性及对光反射灵敏度。单侧瞳孔散大且固定提示颅内压增高或脑疝形成，需立即降颅压处理。疼痛刺激反应测试对无自主反应患者施加疼痛刺激（如按压甲床），观察肢体躲避或去大脑强直等异常姿势，判断脑干功能是否受损。气道开放与保护采用仰头抬颏法或推举下颌法开放气道，清除口腔异物。对疑似颈椎损伤者使用颈托固定，避免二次伤害。必要时行气管插管或环甲膜穿刺保障氧供。基础生命体征维持操作循环支持策略建立两条大静脉通路，优先输注等渗晶体液维持血压。监测心率、血压及末梢循环，出现休克征象时需排查合并出血性损伤。呼吸功能管理给予高流量氧气（10-15L/min），血氧饱和度目标≥94%。自主呼吸微弱者使用球囊面罩辅助通气，呼吸骤停立即启动CPR。安全转运流程规范转运前风险评估确认生命体征相对稳定，颅内压控制措施已实施（如甘露醇输注）。携带便携式监护仪、急救药品及气道管理工具，预估转运途中可能出现的并发症。途中监护与沟通持续监测GCS、瞳孔及生命体征变化，每5分钟记录一次。提前通知接收医院准备CT检查及神经外科会诊，实现无缝衔接救治。体位与固定要求头部抬高15-30°以促进静脉回流，使用真空担架或脊柱板全程固定。避免剧烈震动导致颅内压波动，转运车辆需配备减震装置。02急诊科初步评估气道管理（Airway）神经功能筛查（Disability）暴露与环境控制（Exposure）循环维持（Circulation）呼吸支持（Breathing）ABCDE原则标准化执行确保患者气道通畅，清除口腔异物，必要时使用口咽通气道或气管插管，避免因舌后坠或分泌物阻塞导致缺氧。评估呼吸频率、深度及氧饱和度，提供辅助通气或高流量吸氧，处理张力性气胸或连枷胸等紧急情况。监测血压、心率及末梢灌注，快速建立静脉通道补充血容量，控制活动性出血以预防休克。快速评估瞳孔反应、肢体活动及意识水平，识别颅内压增高或脑疝征象，如瞳孔不等大或去大脑强直。彻底检查全身创伤情况，避免遗漏复合伤，同时注意保暖防止低体温加重病情。睁眼反应（E）评分1-5分，依据患者对问题的应答准确性，如定向正确（5分）、混乱对话（4分）、不恰当词汇（3分）、不可理解发音（2分）及无反应（1分）。语言反应（V）运动反应（M）评分1-6分，观察患者对疼痛刺激的肢体动作，如遵嘱活动（6分）、定位疼痛（5分）、屈曲逃避（4分）、异常屈曲（3分）、伸直反应（2分）及无反应（1分）。评分范围为1-4分，包括自主睁眼（4分）、语言刺激睁眼（3分）、疼痛刺激睁眼（2分）及无反应（1分），用于评估觉醒程度。格拉斯哥昏迷评分实施颅高压早期识别要点头痛与呕吐患者出现进行性加重的头痛，尤其是伴随喷射性呕吐，提示颅内压急剧升高，需警惕脑疝风险。01020304意识障碍进展从嗜睡、躁动迅速转为昏迷，或格拉斯哥评分下降超过2分，可能反映脑干受压或弥漫性脑水肿。瞳孔变化单侧瞳孔散大且对光反射消失，提示同侧颞叶钩回疝；双侧瞳孔固定散大则预示脑干功能衰竭。生命体征异常库欣三联征（高血压、心动过缓、呼吸不规则）是晚期颅高压典型表现，需立即干预以避免不可逆损伤。03影像学检查策略2014CT扫描紧急指征判定04010203意识障碍或神经功能恶化患者出现格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤13分、瞳孔不等大或新发局灶性神经体征时，需立即行头颅CT以排除颅内血肿或脑疝。颅骨骨折高风险因素包括颅底骨折体征（如熊猫眼征、Battle征）、开放性颅脑损伤或高速撞击伤（如车祸、高处坠落），需优先安排CT扫描评估颅内损伤程度。凝血功能障碍或抗凝治疗史此类患者即使轻微头部外伤也可能导致迟发性出血，需早期CT筛查并动态复查以监测病情变化。持续头痛或呕吐若伴随外伤史且症状进行性加重，需通过CT排除蛛网膜下腔出血或脑挫裂伤等急症。不稳定患者检查禁忌血流动力学不稳定收缩压<90mmHg或需持续血管活性药物维持的患者，应优先稳定生命体征，避免因转运至CT室导致循环崩溃，可考虑床旁超声（FAST）评估腹腔出血。气道或呼吸功能不全未建立人工气道或存在严重低氧血症（SpO₂<90%）的患者，需在ICU或手术室完成气管插管及呼吸支持后再考虑影像学检查。活动性出血或休克状态合并骨盆骨折、胸腔大出血等需紧急止血干预的创伤，应遵循“损伤控制复苏”原则，推迟非必要影像检查。躁动或无法配合未镇静的谵妄患者可能因运动伪影影响CT质量，需权衡镇静风险与检查必要性。危及生命的损伤优先同步检查与治疗遵循“ABC”原则（气道、呼吸、循环），优先处理张力性气胸、心脏压塞或大动脉损伤，再安排头颅/脊柱CT。对于严重多发伤（如颅脑损伤合并腹腔出血），可协调多学科团队在手术室行“一站式”CT（如创伤全腹CT+头颅CT），缩短诊断时间。多发性创伤优先顺序动态评估与分阶段检查初始稳定后，根据病情变化追加颈椎MRI（排除韧带损伤）或全身PET-CT（隐匿性骨折或感染灶筛查）。辐射剂量优化儿童或孕妇等特殊人群需采用低剂量CT协议，避免不必要的重复扫描，优先选择MRI等无辐射替代方案。04损伤分级处理轻度脑损伤观察标准意识状态监测每小时评估患者格拉斯哥昏迷评分（GCS），观察是否出现嗜睡、烦躁或定向力障碍等异常表现，持续监测至少24小时。神经系统检查影像学复查指征重点检查瞳孔对光反射、肢体肌力及病理反射，若出现单侧瞳孔散大或肢体偏瘫需立即升级处理。首次CT无异常但症状持续加重者，需在6小时内复查头颅CT，排除迟发性颅内血肿或脑水肿进展。中重度患者干预节点气道与呼吸管理GCS≤8分或血氧饱和度<90%时，立即气管插管并机械通气，维持PaCO2在30-35mmHg以降低颅内压。循环支持策略快速建立静脉通道，维持平均动脉压≥80mmHg，避免低血压导致二次脑损伤，同时限制过量液体输入。颅内压控制甘露醇或高渗盐水静脉滴注用于急性颅内压升高，需联合脑室引流或去骨瓣减压术等有创措施。手术指征快速判断血肿体积与占位效应幕上血肿>30mL或幕下血肿>10mL伴中线移位>5mm，需紧急开颅血肿清除术。脑疝征象识别双侧瞳孔散大、库欣三联征（高血压、心动过缓、呼吸不规则）出现时，需30分钟内完成手术准备。开放性损伤处理合并颅骨凹陷性骨折或脑脊液漏者，需清创缝合联合抗生素覆盖，预防颅内感染。05急性期治疗措施颅内压控制阶梯方案保持患者头位抬高30度以促进静脉回流，维持正常体温及血氧饱和度，避免低血压和低血容量状态，同时控制躁动和疼痛以减少颅内压波动。一级阶梯（基础治疗）渗透性利尿剂如甘露醇或高渗盐水可快速降低颅内压，需严格监测电解质平衡和肾功能；镇静剂和肌松剂用于减少代谢需求，但需注意呼吸支持。二级阶梯（药物治疗）当药物无效时，可采用低温治疗（目标温度32-35℃）抑制脑代谢；顽固性颅内压增高需考虑去骨瓣减压术或脑室引流等外科手段。三级阶梯（高级干预）对于难治性病例，可尝试巴比妥类药物诱导昏迷以降低脑氧耗，但需在严密监测下进行，避免循环衰竭。四级阶梯（终极措施）早期预防性用药中重度脑损伤患者建议使用苯妥英钠或左乙拉西坦7天，以降低早期癫痫发作风险；需监测血药浓度及肝功能。癫痫持续状态处理首选劳拉西泮静脉推注，无效时改用丙戊酸钠或咪达唑仑持续泵注，必要时联合全身麻醉。药物选择原则避免使用可能加重意识障碍的苯二氮卓类药物长期维持；儿童及肝肾功能异常者优先选择左乙拉西坦。停药时机评估无癫痫发作且脑电图无异常放电者可逐步减停，但需结合影像学改善情况综合判断。抗惊厥药物使用规范凝血功能障碍纠正快速凝血筛查入院即刻检测PT、APTT、血小板及纤维蛋白原，创伤性脑损伤易合并稀释性凝血病或消耗性凝血病。01目标导向输血策略血小板＜50×10⁹/L或纤维蛋白原＜1.5g/L时需补充相应成分；大量出血者按1:1:1比例输注红细胞、血浆及血小板。抗纤溶药物应用氨甲环酸在伤后3小时内使用可降低死亡率，但需警惕血栓形成风险，D-二聚体持续升高者慎用。动态监测调整每4-6小时复查凝血功能，血栓弹力图（TEG）可指导个体化治疗；合并肝损伤者需补充维生素K及凝血因子复合物。02030406收治与转运决策ICU准入标准制定神经系统功能恶化患者出现持续加重的意识障碍、瞳孔不等大或对光反射消失等神经功能缺损表现，需立即转入ICU进行高级生命支持与动态监测。呼吸循环不稳定合并严重低氧血症、高碳酸血症或血流动力学不稳定（如顽固性低血压、心律失常）时，需ICU提供机械通气和血管活性药物支持。颅内压升高风险影像学显示脑水肿、血肿占位效应明显或基底池受压，需ICU行有创颅内压监测及降颅压治疗（如甘露醇、高渗盐水）。多系统器官衰竭合并严重感染、凝血功能障碍或急性肾损伤等全身并发症，需ICU多学科联合干预。患者需行去骨瓣减压、血肿清除或血管介入等高级手术，但当前医院缺乏相应技术条件或设备时，应转至三级神经外科中心。复杂神经外科手术需求需持续脑电图监测、脑组织氧分压监测或低温治疗等专科技术，而基层医院无法提供时，优先转诊至具备神经重症单元的医疗机构。特殊监测技术依赖婴幼儿、孕妇或合并罕见基础疾病（如凝血因子缺乏）的患者，需转至具备儿科神经外科或综合处理能力的专科中心。儿童或特殊人群病例专科中心转诊条件家属沟通关键要素病情严重性透明化明确告知原发性与继发性脑损伤的病理机制，避免使用模糊术语，需