内科学总论急性淋巴细胞白血病防治课件

内科学总论急性淋巴细胞白血病防治课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在血液科工作了12年的护士，我始终记得第一次接触急性淋巴细胞白血病（ALL）患者时的震撼——那是个14岁的初中生，因为反复发热、鼻出血来就诊，原本活泼的孩子躺在病床上，苍白的脸上还挂着对未来的迷茫。那时我才深刻意识到，ALL不仅是教科书上“起源于B系或T系淋巴祖细胞的恶性克隆性疾病”，更是一个个鲜活生命被疾病撕裂的疼痛。在临床中，ALL占成人急性白血病的15%-25%，儿童急性白血病的75%-80%，且儿童预后优于成人，但即便如此，仍有30%的儿童和50%以上的成人会面临复发。它起病急、进展快，出血、感染、器官浸润等症状贯穿病程，而治疗中化疗、靶向药物、造血干细胞移植的复杂方案，更让患者和家属承受着生理与心理的双重煎熬。前言护理，在ALL的防治中绝非“辅助”二字能概括。从发热时的体温监测到化疗药外渗的紧急处理，从出血倾向的预判到患者焦虑情绪的疏导，每一个细节都可能影响治疗转归。今天，我想以我们科室近期收治的一位ALL患者为例，和大家分享ALL防治中的护理实践与思考。02病例介绍病例介绍2023年8月，我们科收治了32岁的张女士。她主诉“乏力伴牙龈出血2周，发热3天”。追问病史，她近1个月来常感疲惫，爬两层楼梯就喘，但以为是工作熬夜所致；2周前刷牙时发现牙龈渗血，自行用云南白药后缓解，未重视；3天前无诱因发热，体温38.5℃，伴咽痛、寒战，在外院查血常规示“白细胞28×10⁹/L（正常4-10），血红蛋白78g/L（正常120-150），血小板32×10⁹/L（正常100-300）”，外周血涂片见大量原始淋巴细胞，遂转诊至我院。入院查体：T38.9℃，P108次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；面色苍白，双侧颈部可触及2枚0.5cm×0.8cm淋巴结，质韧、无压痛；口腔黏膜可见2处0.3cm×0.3cm溃疡，牙龈渗血；胸骨中下段压痛（+）；双肺呼吸音粗，未闻及啰音。病例介绍完善检查：骨髓象显示有核细胞增生极度活跃，原始淋巴细胞占82%，POX染色阴性（符合ALL特征）；免疫分型提示B-ALL（CD19+、CD22+、CD79a+）；融合基因检测BCR-ABL1（+）；脑脊液检查未见白血病细胞（中枢未受累）。治疗方案：予VDCLP方案诱导化疗（长春新碱+柔红霉素+环磷酰胺+左旋门冬酰胺酶+泼尼松），同时口服伊马替尼（针对BCR-ABL1融合基因），预防性鞘内注射甲氨蝶呤+阿糖胞苷（防中枢浸润）。张女士是家里的顶梁柱，丈夫在工地打工，孩子刚上小学，她住院后家里经济压力骤增。第一次化疗时，她拉着我的手说：“护士，这药这么贵，能治好吗？我死了孩子怎么办？”这句话，至今让我心疼。12303护理评估护理评估面对张女士这样的ALL患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从生理、心理、社会三个层面展开，贯穿整个住院周期。生理评估生命体征与症状：入院时高热（38.9℃）、心率快（108次/分），提示感染或肿瘤热；牙龈出血、血小板低（32×10⁹/L），出血风险高；胸骨压痛是白血病细胞浸润骨膜的典型表现。实验室指标：血常规（三系减少）、骨髓象（原始细胞＞20%）、免疫分型（B-ALL）、融合基因（BCR-ABL1+）是诊断和分型的关键，也决定了治疗方案（如是否需要靶向药）。器官功能：化疗前查肝肾功能（ALT45U/L，略高）、心电图（窦性心动过速）、心脏超声（射血分数65%，正常），评估化疗耐受性；治疗中需动态监测这些指标（如左旋门冬酰胺酶易致胰腺炎，需监测血淀粉酶）。心理评估张女士入院时焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），主要因“疾病未知性”（担心治不好）、“经济压力”（自费药每月1.2万）、“家庭责任”（孩子无人照顾）。她常失眠，夜间反复问“明天还要抽骨髓吗？”“发烧是不是恶化了？”社会支持丈夫文化程度低，对ALL认知仅停留在“白血病=血癌”，起初抗拒鞘内注射（怕“伤脑子”）；孩子由奶奶照顾，但老人体弱，无法来院陪伴；医保报销比例45%，自费部分需借债，家庭支持系统薄弱。04护理诊断护理诊断01020304基于评估，我们梳理出5个主要护理诊断，均符合NANDA（北美护理诊断协会）标准：活动无耐力与贫血导致组织缺氧有关：表现为爬楼梯气短，血红蛋白78g/L（中度贫血）。05焦虑与疾病预后不确定、经济负担过重有关：GAD-7评分12分，失眠，反复询问病情。体温过高与白血病细胞代谢亢进及感染有关：依据是T38.9℃，伴咽痛、寒战，白细胞分类中中性粒细胞仅12%（正常50%-70%），免疫力低下。有出血的危险与血小板减少（32×10⁹/L）及化疗后骨髓抑制有关：牙龈已出现渗血，口腔有溃疡（黏膜脆弱易出血）。知识缺乏（特定的）与缺乏ALL治疗、护理及自我监测知识有关：患者及家属不了解化疗副作用（如脱发、恶心）、预防感染的重要性（如戴口罩）、出血时的应急处理。0605护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了具体、可衡量的目标及个性化措施，强调“预防为主、动态调整”。体温过高目标：3天内体温降至37.5℃以下，7天内恢复正常；无感染加重（如无肺炎、败血症）。措施：感染源控制：入住单人病房，限制探视（仅丈夫每日消毒后探视1次）；指导患者戴医用外科口罩，勤洗手（六步洗手法，每次＞20秒）；口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口，每日4次），溃疡处涂重组人表皮生长因子凝胶；便后用1:5000高锰酸钾坐浴（防肛周感染）。降温护理：体温＞38.5℃时予冰袋物理降温（避开枕后、腹部），禁用酒精擦浴（防皮肤血管扩张加重出血）；遵医嘱予哌拉西林他唑巴坦抗感染（覆盖革兰阴性菌），监测体温每4小时1次，记录热型（张女士为弛张热，符合感染特点）。体温过高病因治疗配合：及时执行化疗（化疗是控制白血病细胞增殖、降低肿瘤热的关键），同时监测血培养（入院时血培养示大肠埃希菌，调整抗生素为美罗培南）。活动无耐力目标：1周内患者能在室内独立行走100米无明显气短；2周内血红蛋白升至90g/L以上。措施：休息与活动指导：急性期（血红蛋白＜80g/L）以卧床休息为主，如厕、洗漱由家属协助；血红蛋白回升至80-100g/L时，指导床边坐立→扶墙行走→室内慢走（每次5分钟，每日3次），循序渐进。贫血改善：遵医嘱输注红细胞（2U/次，共2次），输血时密切观察有无输血反应（如寒战、皮疹）；补充造血原料（口服多糖铁复合物+维生素C，促进铁吸收）。能量支持：饮食予高蛋白（鱼、蛋、奶）、高热量（米饭、面条）、易消化食物（避免粗纤维刺激胃肠），张女士食欲差，我们联系营养科定制“枣泥粥+肉末蒸蛋”等半流质，少量多餐（每日6餐）。有出血的危险目标：住院期间无皮肤瘀斑、鼻出血、消化道出血等；血小板＜20×10⁹/L时及时干预。措施：出血预防：用软毛牙刷刷牙（张女士牙龈渗血时改棉签蘸生理盐水清洁）；避免抠鼻（干燥时涂石蜡油）；穿宽松衣物（防摩擦出血）；测血压时袖带不宜过紧（张女士左臂有1处2cm×2cm瘀斑，后改测右臂）。出血监测：每日检查皮肤黏膜（重点看下肢、口腔），记录瘀点瘀斑数量；观察尿液（有无血尿）、大便（有无黑便，隐血试验每日1次）；血小板＜20×10⁹/L时绝对卧床，遵医嘱输注血小板（张女士化疗后血小板最低8×10⁹/L，输注2次后升至25×10⁹/L）。有出血的危险应急处理：培训家属“鼻出血时头前倾、捏鼻翼10分钟，冷敷前额”；牙龈渗血时用无菌棉球压迫，我们也在床头备齐棉球、冰袋等急救物品。焦虑目标：1周内GAD-7评分降至7分以下（轻度焦虑）；患者能表达内心感受，睡眠改善（每日睡眠＞6小时）。措施：认知干预：用通俗语言讲解ALL（“是血液里的坏细胞太多，化疗就是杀坏细胞”），展示成功病例（本科室1例35岁B-ALL患者已无病生存5年）；用表格对比自费药（伊马替尼）的医保政策（2023年纳入医保，报销后每月自付3000元），减轻经济顾虑。情感支持：每日晨晚间护理时留出10分钟“聊天时间”，听她倾诉对孩子的思念（我们帮她录了段视频给孩子，孩子说“妈妈加油，我会听话”，她哭了但说“有盼头了”）；联系心理科会诊（进行放松训练：深呼吸+渐进式肌肉放松，每日睡前1次）。焦虑环境调整：病房布置温馨（放一盆绿萝、一张孩子画的“妈妈早日回家”），夜间调暗灯光，减少治疗操作（如非必要，夜间不抽血），保证睡眠。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述“预防感染的5个要点”“出血时的3个应急措施”“化疗药服用注意事项”。措施：分层教育：丈夫文化低，用图片+示范（如六步洗手法视频）；张女士有高中文化，发《ALL患者手册》（含化疗副作用应对、饮食指南），重点标注“伊马替尼需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时）”“出现皮疹、腹泻及时联系医生”。情景模拟：模拟“鼻出血”场景，让丈夫演示压迫止血；模拟“发热”场景，指导如何记录体温（用手机备忘录）并联系医护。反馈强化：出院前通过提问确认掌握情况（如问“血小板低时能刷牙吗？”答“用软毛牙刷或棉签”；“发烧39℃怎么办？”答“先物理降温，然后告诉护士”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理ALL治疗中，并发症是“隐形杀手”，早发现、早处理能挽救生命。结合张女士的治疗过程，我们重点关注以下4类并发症：感染（最常见，占死亡原因的60%）观察：体温＞38℃（尤其是持续高热）、咳嗽咳痰（警惕肺炎）、腹痛腹泻（警惕肠道感染）、尿频尿急（警惕尿路感染）。张女士化疗第7天（骨髓抑制期）出现高热40℃，伴寒战，查C反应蛋白180mg/L（正常＜10），血培养示肺炎克雷伯菌（ESBL+）。护理：立即予亚胺培南抗感染，严格保护性隔离（医护人员接触前戴手套、口罩）；加强营养（输注白蛋白20g，提升免疫力）；指导患者“深呼吸+有效咳嗽”（防坠积性肺炎）。出血（血小板＜20×10⁹/L时风险极高）观察：皮肤瘀斑增多、鼻出血不止、呕血（咖啡样物）、黑便（柏油样）、头痛（警惕颅内出血）。张女士血小板最低8×10⁹/L时，我们每2小时巡视病房，发现她主诉“头晕、视物模糊”（颅内出血先兆），立即报告医生，输注血小板后症状缓解。护理：颅内出血患者需绝对卧床、头偏向一侧（防误吸）、保持大便通畅（用开塞露，避免用力）；消化道出血患者暂禁食，予奥美拉唑护胃，监测血红蛋白变化。化疗药物副作用骨髓抑制（最常见）：柔红霉素、环磷酰胺会抑制骨髓，导致白细胞、血小板减少。张女士化疗第10天白细胞0.8×10⁹/L（粒缺），我们予重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）皮下注射，3天后白细胞升至2.5×10⁹/L。胃肠道反应：左旋门冬酰胺酶易致恶心呕吐（张女士化疗后第3天呕吐3次），予昂丹司琼止吐，指导“呕吐后用温水漱口，1小时后少量饮水（50ml/次）”，避免空腹（可吃苏打饼干）。心脏毒性（柔红霉素）：监测心电图（张女士化疗前QT间期380ms，化疗后420ms，未超过临界值450ms），控制输液速度（＜40滴/分），避免加重心脏负担。中枢神经系统白血病（CNSL，ALL易侵犯中枢）观察：头痛、呕吐（喷射性）、颈项强直（脑膜刺激征）、抽搐（脑实质浸润）。张女士预防性鞘注4次（每2周1次），期间主诉“注药后头痛”（低颅压反应），予去枕平卧4小时，多饮水（每日2000ml），3小时后缓解。护理：鞘注后密切观察意识、瞳孔变化；头痛剧烈时遵医嘱予甘露醇脱水；指导患者“鞘注后不要突然坐起，避免脑脊液漏”。07健康教育健康教育出院前，我们为张女士制定了“3个月康复计划”，强调“院外自我管理是治疗的延续”。疾病知识告知ALL的治疗阶段（诱导缓解→巩固强化→维持治疗），张女士需完成4个疗程巩固化疗，2年维持治疗（伊马替尼口服），定期复查骨髓（每3个月1次）、融合基因（每1个月1次）。用药指导伊马替尼需按时服用（每日1次，早餐前1小时），不可漏服（漏服＞12小时需补服）；避免与葡萄柚汁同服（影响药物代谢）；出现皮疹（＞2级需停药）、水肿（每日测体重，增加＞2kg联系医生）及时反馈。自我监测每日测体温（晨起、午后、睡前），记录在笔记本上；观察皮肤（有无新瘀斑）、牙龈（有无渗血）、大便（颜色，黑便留标本送检）；出现“发热＞38.5℃、鼻出血10分钟不止、头痛剧烈”立即就诊。生活方式饮食：高蛋白（鱼、虾、蛋）、高维生素（新鲜蔬菜，需煮熟），避免生冷（不吃刺身、凉拌菜）、坚硬（不吃坚果）；1活动：避免剧烈运动（可散步、打太极），血小板＜50×10⁹/L时不骑车、不爬楼梯；2环境：家中每日通风2次（每次30分钟），用含氯消毒液擦拭家具（浓度500mg/L），避免去商场、车站等人群密集处（戴N95口罩）。3心理支持加入“白血病患者互助群”（由护士长管理，定期邀请康复者分享经验）；每周与孩子视频2次（保持情感联结）；若焦虑复发（如GAD-7评分＞10），联系我院心理科（提供线上咨询）。08总结总结回想起张女士出院那天，她化了点淡妆，拉着我的手说：“护士，我现在知道怎么照顾自己了，等孩子放寒假，我要带他去看雪。”那一刻，我深切体会到护理工作的意义——不仅是执行医嘱，更是用专业和温度，帮患者在黑暗中找到光。A