2025年儿童牙齿矫正复诊协议书

2025年儿童牙齿矫正复诊协议书引言本协议由以下双方于2025年签订：医疗机构/医生方（以下简称“甲方”）：[诊所名称]，地址：[诊所地址]，医生：[医生姓名]，资质：[医生资质]。患者方（未成年人）：[儿童姓名]，性别：[男/女]，出生日期：[儿童出生日期]，身份证号码（或监护人身份证号码）：[患者身份证号码]。监护人方：[监护人姓名]，与患者关系：[与患者关系]，身份证号码：[监护人身份证号码]，住址：[监护人住址]，联系方式：[监护人联系方式]。鉴于甲方拥有合法的医疗机构执业资格，并具备开展儿童牙齿矫正复诊服务的资质；患者方/监护人方自愿接受甲方的牙齿矫正复诊服务；为明确双方权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，达成如下协议：治疗情况概述患者方/监护人方确认，患者方此前在甲方接受了[简述既往治疗情况，如：隐形矫正/传统金属托槽矫正]牙齿矫正治疗，治疗期限约为[治疗期限]，目前已完成[已完成的主要步骤]。本次复诊旨在[说明本次复诊原因，如：进行定期检查和矫治器调整/评估矫正效果/处理相关问题]。复诊内容及安排1.本次复诊时间为2025年[具体日期][具体时间]，地点为甲方位于[诊所具体地址]的诊疗室。2.本次复诊计划进行以下项目：*由[医生姓名]医生进行口腔检查，包括牙齿、牙龈、咬合关系等；*如有需要，拍摄X光片以评估牙齿及颌骨情况；*检查现有矫治器（如：隐形矫治器/托槽、弓丝等）的佩戴情况，并进行必要的调整；*评估当前矫正效果，与患者方/监护人方沟通；*根据实际情况，可能进行[其他必要的检查或治疗，如：牙周治疗、口腔卫生指导等]。双方权利与义务甲方权利与义务1.甲方有权按照协议约定，为患者方提供本次复诊服务。2.甲方有权要求患者方/监护人方提供真实、完整的病史、过敏史、既往治疗记录等相关信息，并保证信息的真实性。3.甲方应指派具备相应资质的医生（[医生姓名]医生）对患者方进行复诊。4.甲方应严格按照国家及行业相关诊疗规范、操作规程进行复诊操作，确保医疗安全。5.甲方有义务对患者在复诊过程中产生的个人信息和隐私予以保密，未经患者方/监护人方同意，不得向任何第三方泄露。6.甲方有义务在复诊结束后，向患者方/监护人方告知本次复诊的结果、治疗评估、后续治疗建议等。7.甲方应积极配合患者方/监护人方就治疗相关事宜进行的合理沟通。8.甲方应按照国家规定及双方约定收取合理的复诊费用。患者方权利与义务1.患者方有权获得安全、规范的复诊服务。2.患者方有权了解自己的复诊情况、治疗评估和后续建议。3.患者方有权对治疗方案提出疑问或意见。4.患者方有义务按时参加复诊，并提前与甲方预约。5.患者方有义务如实地向医生描述自己的症状、感受及病史情况。6.患者方有义务积极配合医生进行各项检查和治疗操作。7.患者方有义务按照医嘱进行口腔卫生维护，包括但不限于按时刷牙、使用牙线、定期洗牙等。8.患者方有义务遵守甲方的诊疗室规章制度。监护人方权利与义务1.监护人方有权了解患者方的复诊情况、治疗评估和后续建议。2.监护人方有权对治疗方案提出疑问或意见。3.监护人方有权监督甲方履行协议约定的义务。4.作为未成年人患者方的法定代理人，监护人方有义务代表患者方行使本协议约定的相关权利。5.监护人方有义务确保患者方按时参加复诊，并按时到达复诊地点。6.监护人方有义务督促并监督患者方按照医嘱进行口腔卫生维护。7.监护人方有义务配合医生进行各项检查和治疗操作。8.监护人方有义务监督患者方遵守甲方的诊疗室规章制度。9.除原治疗合同已包含的费用外，监护人方有义务承担本次复诊所产生的其他费用（如：检查费、调整费、材料费等），并按照甲方约定的方式按时支付。费用及支付方式1.本次复诊预计产生的费用包括：[列明具体费用项目，如：口腔检查费XX元、X光片费XX元、矫治器调整费XX元、材料费XX元等]。2.根据患者方/监护人方在原牙齿矫正合同中的约定，[说明本次复诊费用是否已包含]。如费用未包含，则本次复诊费用总额为人民币[总费用金额]元（大写：[金额大写]）。3.费用支付方式：患者方/监护人方应于本次复诊结束、费用结算后，以[支付方式，如：现金支付/银行卡刷卡/微信支付/支付宝支付]方式向甲方支付相关费用。4.如发生逾期支付情况，则监护人方同意按每日[滞纳金比例]计算滞纳金，直至款项付清为止。风险告知与免责1.甲方已向患者方/监护人方充分告知本次复诊可能存在的风险，包括但不限于：复诊过程中可能因操作引起的短暂不适或疼痛、检查设备可能带来的辐射暴露（如拍摄X光片）、矫治器调整可能带来的暂时性咀嚼不适、因患者方/监护人方不遵医嘱或不良生活习惯（如口呼吸、咬唇、啃咬硬物等）导致的矫正效果不佳或复发风险、以及任何不可预见的医疗意外等。2.甲方可证明已尽到充分的告知义务，患者方/监护人方已了解并自愿承担上述风险。3.对于因不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）原因导致的复诊延误、治疗中断或意外情况，以及因患者方/监护人方自身原因（如未遵医嘱、配合度低、自身免疫力问题等）导致的病情变化或不良后果，甲方不承担责任。保密条款双方确认，在履行本协议过程中，将接触到对方的商业秘密、技术信息以及患者方/监护人方的个人隐私信息。双方均有义务对本协议项下及在合作过程中所获知的任何一方商业秘密、技术信息和个人隐私信息严格保密，未经对方书面同意，不得以任何方式向任何第三方泄露、披露或使用。此保密义务不因本协议的终止而解除。争议解决若双方在履行本协议过程中发生任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。协议生效及终止1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。2.本协议于本次复诊服务完成后自动终止，或根据双方书面协议明确约定终止。其他条款1.双方之间的所有通知、请求、要求或其他通信应以书面形式，按照本协议首页载明的地址或双方后续书面变更的地址送达。2.本协议构成双方就本协议主题事项所达成的完整协议，取代双方此前就此达成的所有口头或书面协议、谅解或安排。3.对本协议的任何修改或补充，均应以书面形式作出，并经双方签字或盖章后生效，成为本协议不可分割的一部分。4.如本协议任何条款被认定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力。双方应协商替换为内容最接近、合法有效的