2025年医保知识考试题库,医保支付方式改革政策实施难点解读试题

2025年医保知识考试题库,医保支付方式改革政策实施难点解读试题一、单项选择题（每题2分，共40分）1.下列哪项不属于DRG/DIP支付方式改革中医疗机构面临的内部管理难点？A.临床路径标准化程度不足B.病案编码准确性待提升C.医保基金预算总额不足D.成本核算体系不健全2.在DIP支付方式中，支付单元划分的核心依据是？A.疾病诊断相关组B.区域内历史数据的病种分值C.按服务项目收费标准D.床日费用均值3.基层医疗机构在实施按人头付费改革时，最突出的挑战是？A.门诊人次过多导致控费压力大B.缺乏慢性病管理的连续性服务能力C.大型检查设备配置不足D.药品加成取消后的收入缺口4.医保支付方式改革中，数据质量问题最直接影响的环节是？A.参保人员身份核验B.支付标准测算与动态调整C.药品集中带量采购D.异地就医直接结算5.多元支付方式衔接（如DRG与按床日付费并行）的主要障碍是？A.不同支付方式的激励导向冲突B.医保信息系统接口不兼容C.定点医疗机构数量过多D.参保人员跨区域流动频繁6.下列哪项属于医保部门在支付方式改革中面临的协同难点？A.与卫生健康部门的诊疗规范协同B.与参保人员的缴费标准协商C.与药品生产企业的价格谈判D.与商业保险公司的保费划分7.针对DRG分组错误导致的医保拒付问题，医疗机构最有效的应对措施是？A.增加医保办人员数量B.加强病案编码员专业培训C.提高住院次均费用D.减少疑难重症患者收治8.按病种付费改革中，“高套病种”行为的本质是？A.医疗机构合理争取更高补偿B.利用分组规则漏洞套取基金C.提升病例组合指数（CMI）D.优化医疗服务结构9.中医特色支付方式改革的难点不包括？A.中医诊疗项目标准化程度低B.疗效评价体系与西医差异大C.中药饮片价格波动频繁D.中医医师数量不足10.门诊共济保障机制与按人头付费衔接时，需重点解决的问题是？A.门诊与住院费用的分割核算B.参保人员的门诊选点意愿C.定点零售药店的纳入管理D.基层医疗机构的诊疗能力11.医保支付方式改革中，“结余留用、超支自负”机制对医疗机构的最直接影响是？A.激励控制不合理医疗成本B.导致推诿重症患者C.提高医疗服务价格D.增加药占比12.数据治理能力不足对支付方式改革的影响不包括？A.支付标准测算偏差大B.智能审核系统误判率高C.参保人员满意度下降D.跨区域数据共享困难13.基层医疗机构实施按人头付费时，“人头费”分配的关键依据是？A.参保人员年龄结构B.区域内医疗资源分布C.历史门诊服务量D.慢性病患病比例14.下列哪项是支付方式改革中患者权益保障的核心矛盾？A.个人自付比例与医疗质量的平衡B.异地就医备案流程的便捷性C.药品目录的动态调整频率D.医保电子凭证的推广覆盖率15.医保部门与医疗机构谈判协商机制不健全的具体表现是？A.缺乏历史数据共享平台B.谈判专家库专业能力不足C.未建立争议调解第三方机构D.以上均是16.支付方式改革对医务人员行为的影响主要体现在？A.更关注病例组合指数（CMI）B.增加不必要的检查项目C.减少门诊服务量D.降低手术难度17.县域医共体总额付费改革的难点是？A.医共体内各机构利益分配B.县域外转诊患者的费用核算C.基层首诊制度的落实D.以上均是18.智能监控系统在支付方式改革中的主要局限是？A.对复杂诊疗行为的识别能力不足B.硬件设备投入成本过高C.参保人员个人信息泄露风险D.与医院HIS系统的数据接口不统一19.支付方式改革中，“保基本”与“促质量”的平衡难点在于？A.如何界定“合理医疗需求”B.提高医保基金筹资水平C.扩大药品目录范围D.降低起付线标准20.下列哪项是支付方式改革政策宣传的重点对象？A.医保经办机构工作人员B.医疗机构管理人员与临床医生C.参保患者及其家属D.以上均是二、多项选择题（每题3分，共45分）1.DRG支付方式改革中，医疗机构面临的成本核算挑战包括？A.缺乏科室级成本分摊标准B.医疗设备折旧计算方式不统一C.人力成本占比难以准确统计D.药品耗材成本与医疗服务成本未分离2.医保支付方式改革数据质量问题的具体表现有？A.病案首页诊断编码漏填B.住院天数与实际治疗周期不符C.检查检验结果未电子化存档D.参保人员身份信息重复登记3.多元支付方式衔接需要解决的关键问题包括？A.不同支付方式的适用范围划分B.基金总额在不同方式间的分配C.医疗机构的自主选择权限D.考核指标的统一与差异化设计4.基层医疗机构实施按人头付费的配套措施应包括？A.加强家庭医生签约服务B.建立慢性病管理数据库C.提升中医适宜技术应用能力D.扩大药品目录基层配备范围5.支付方式改革中，防范“服务不足”的主要措施有？A.设定最低服务量考核指标B.加强医疗质量过程监管C.提高低风险病例的支付标准D.建立患者满意度评价机制6.医保部门与卫生健康部门协同的重点领域包括？A.诊疗规范与临床路径的协同B.医疗质量评价指标的共享C.医务人员绩效考核标准的衔接D.医疗机构等级评审结果的应用7.中医特色支付方式设计需考虑的因素有？A.中医优势病种的筛选B.中医非药物疗法的计价方式C.中医住院日的合理认定D.中西医结合治疗的费用分摊8.门诊支付方式改革的难点包括？A.门诊服务随机性强，难以标准化B.参保人员就诊频率高，数据量大C.与住院支付方式的边界划分D.基层门诊与三级医院门诊的差异9.支付方式改革中，激励医疗机构提升服务质量的机制包括？A.质量保证金制度B.CMI值与支付标准挂钩C.患者满意度与结余留用比例关联D.新技术新项目的单独支付政策10.数据标准化建设的主要内容有？A.统一病案编码规则（如ICD-10/ICD-9-CM）B.规范医疗服务项目名称与内涵C.建立药品耗材统一编码库D.制定检查检验结果互认标准11.县域医共体总额付费改革的优势包括？A.促进医共体内资源整合B.控制县域外转诊率C.提升基层服务能力D.降低医保基金支出增速12.支付方式改革中，患者可能面临的风险有？A.被推诿至上级医院B.必要的检查项目被取消C.药品替换为疗效较差的品种D.住院天数被不合理缩短13.智能审核系统优化的方向包括？A.引入临床决策支持（CDSS）功能B.建立动态规则库更新机制C.加强与医院HIS系统的实时对接D.提升对中医诊疗项目的识别能力14.支付方式改革政策培训的重点内容应包括？A.支付方式的技术原理（如DRG分组规则）B.医疗机构内部管理调整要点（如成本核算）C.医保基金监管的重点领域D.患者权益保障的具体措施15.支付方式改革中，防范“过度医疗”的措施有？A.设定单病种费用上限B.加强次均费用增长监测C.推行临床路径管理D.提高高值耗材自付比例三、判断题（每题2分，共30分）1.DRG支付方式下，医疗机构的收入仅与收治病例的组数有关，与服务质量无关。（）2.DIP支付方式通过区域内病种分值的计算，更适合医疗资源配置不均衡的地区。（）3.按人头付费容易导致医疗机构推诿重症患者，因此仅适用于健康人群占比高的地区。（）4.数据质量问题主要影响医保部门的基金核算，对医疗机构内部管理无直接影响。（）5.多元支付方式衔接的核心是确保不同方式的支付标准保持一致。（）6.基层医疗机构实施按人头付费后，应减少门诊服务量以控制成本。（）7.中医支付方式改革需完全参照西医DRG的分组逻辑。（）8.门诊共济保障机制与按人头付费衔接时，需重点关注参保人员的门诊选择权。（）9.“结余留用、超支自负”机制必然导致医疗机构降低医疗服务质量。（）10.数据标准化建设只需统一医保部门内部的编码体系。（）11.县域医共体总额付费改革中，医共体内部的利益分配应向县级医院倾斜。（）12.智能审核系统可以完全替代人工审核，实现支付风险的零遗漏。（）13.支付方式改革政策宣传的重点是让参保患者了解报销比例变化。（）14.防范“服务不足”需同时加强医疗质量监管和建立正向激励机制。（）15.支付方式改革中，“保基本”意味着必须降低所有医疗服务的支付标准。（）四、简答题（每题5分，共50分）1.简述DRG/DIP支付方式改革中，医疗机构内部管理转型的主要任务。2.分析数据质量不足对支付方式改革的具体影响路径。3.说明多元支付方式衔接（如DRG、DIP、按床日付费并行）需要解决的核心问题。4.列举基层医疗机构实施按人头付费改革的三项关键配套措施，并说明其作用。5.解释“高套病种”和“低码高编”行为的区别，以及医保部门的应对策略。6.阐述中医特色支付方式设计需考虑的特殊因素。7.分析门诊支付方式改革与住院支付方式改革的主要差异点。8.说明“结余留用、超支自负”机制对医疗机构行为的双向影响（激励与风险）。9.列举数据标准化建设的五项具体内容，并说明其对支付方式改革的支撑作用。10.简述支付方式改革中患者权益保障的主要措施。五、案例分析题（每题10分，共50分）案例1：某三级医院在DRG支付方式改革后，出现“轻症患者住院率上升、重症患者转诊率增加”现象。经核查，该院DRG分组中轻症病例的权重系数较高，且重症病例的实际成本超过支付标准。问题：（1）分析该现象的成因；（2）提出针对性解决措施。案例2：某基层社区卫生服务中心实施按人头付费后，年度医保基金结余率达30%，但居民反映“感冒发烧要排队很久”“慢性病随访次数减少”。问题：（1）判断该中心可能存在的问题；（2）设计评估其服务质量的具体指标。案例3：某省在推进DIP支付方式改革时，发现不同统筹区的病种分值差异达20%-30%，导致跨区域就医的费用结算出现争议。问题：（1）分析分值差异的可能原因；（2）提出统一病种分值的可行路径。案例4：某中医医院反映，现行DRG分组将针灸、推拿等中医特色治疗与西医手术混为一组，导致支付标准无法体现中医成本特点。问题：（1）说明该问题的本质；（2）设计中医特色病种分组的改进方案。案例5：某医保经办机构在智能审核中发现，某医院存在大量“住院天数刚好达到DRG组下限”的病例，怀疑存在“分解住院”行为。问题：（1）如何通过数据验证“分解住院”嫌疑；（2）提出防范此类行为的监管措施。六、论述题（每题15分，共