内科学临床技能支气管哮喘的应急处理课件

内科学临床技能支气管哮喘的应急处理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在急诊监护室工作了十年，最常遇到的急重症里，支气管哮喘急性发作绝对算“常客”。记得去年深秋的一个夜班，凌晨两点，120送来了一位蜷缩在轮椅上的中年男性，他的妻子哭着说：“他下楼倒垃圾，可能被桂花香熏着了，回来就喘得说不出话……”当时患者口唇发绀，呼吸频率32次/分，连“救命”两个字都得分成三截说。那一刻我盯着监护仪上波动的血氧饱和度（SPO₂）——85%，心里清楚：哮喘急性发作的黄金救治时间就那么几十分钟，稍有耽搁就可能进展为呼吸衰竭甚至猝死。支气管哮喘是呼吸系统常见病，全球约3亿患者，我国成人患病率1.24%。但很多人对它的认知停留在“喘气费劲”，却不知急性发作时，气道平滑肌痉挛、黏膜水肿、大量黏液栓塞，会让直径仅几毫米的支气管变成“被捏扁的吸管”。这时候，护士的应急处理能力直接关系患者生死——从判断发作严重程度到精准执行用药，从心理安抚到并发症预警，每个环节都像在和死神“抢时间”。02病例介绍病例介绍就拿刚才提到的那位患者来说，我们叫他李师傅，45岁，快递员，有5年过敏性哮喘史，平时规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μg），但近1个月因送件忙漏了2次用药。发作当天接触桂花后，先感鼻痒、打喷嚏，10分钟后出现胸闷，自行吸入沙丁胺醇气雾剂2喷（平时有效），但20分钟后症状未缓解，反而出现“吸不进气”的窒息感，这才拨打120。入院时查体：T36.8℃，P118次/分，R34次/分，BP145/90mmHg（平时120/80mmHg），SPO₂82%（未吸氧）。患者端坐位，大汗，说话只能说单字（“憋……死……了”），辅助呼吸肌（斜角肌、胸锁乳突肌）明显收缩，双肺满布高调哮鸣音（以呼气相为主），心率快但律齐。急诊血气分析：pH7.48（代偿性碱中毒），PaO₂55mmHg（正常80-100mmHg），PaCO₂30mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭。病例介绍这个病例典型之处在于：有明确诱因（变应原接触）、既往规范用药但近期依从性下降、初始自救用药无效，且已出现低氧血症——属于“重度急性发作”，必须立即启动应急处理流程。03护理评估护理评估面对李师傅这样的患者，我们首先要做的是“快速而系统”的护理评估，这是后续所有措施的基础。评估分三步：健康史与诱因追溯“李师傅，平时对什么过敏？最近有没有感冒？药有没有按时用？”一边问一边观察反应——他妻子抢着答：“他花粉过敏，上个月还去测过过敏原，桂花是其中一个。最近双11爆单，他说‘吸药耽误时间’，昨天就没吸。”这让我们明确了两点：诱因是变应原（桂花），可控因素是用药依从性差。身体状况动态监测重点看“三征”：①呼吸状态：频率＞30次/分、辅助肌收缩、矛盾呼吸（吸气时腹部内陷）都是重症信号；②说话能力：能连贯成句为轻度，说短语为中度，单字或不能说话为重度；③哮鸣音：早期因气流受限出现高调哮鸣，但极重度发作时气道几乎闭塞，哮鸣音反而减弱（“沉默肺”），更危险。李师傅说话只能说单字，双肺满布哮鸣音，符合重度标准。心理与社会支持患者因窒息感极度恐惧，抓住我的手说：“护士，我是不是快不行了？”妻子在旁抹泪，反复问：“会不会有危险？”这种时候，恐惧本身会加重缺氧（过度通气、耗氧增加），所以心理评估也是关键——他们需要“安全感”，需要知道“我们在全力救你”。04护理诊断护理诊断基于评估，李师傅的护理诊断可以归纳为四个层面：气体交换受损与支气管痉挛、黏膜水肿、黏液栓形成致通气/血流比例失调有关（依据：SPO₂82%，PaO₂55mmHg）；清理呼吸道无效与气道高反应性、分泌物增多且黏稠有关（依据：听诊有痰鸣音，患者主诉“有痰咳不出来”）；焦虑/恐惧与窒息感、健康状况突然恶化有关（依据：患者反复询问“会不会死”，心率118次/分）；知识缺乏（特定的）与对哮喘长期管理的重要性及急性发作自救知识不足有关（依据：漏用控制药物，自行用药无效未及时就医）。这四个诊断环环相扣——气体交换受损是核心问题，清理呼吸道无效会加重缺氧，焦虑又会进一步消耗氧，而知识缺乏是本次发作的“根源”之一。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“1小时内稳定生命体征，24小时内缓解症状，72小时内建立规范管理意识”的分层目标，并对应实施措施：改善气体交换（首要目标）氧疗：立即给予高流量鼻导管吸氧（4-6L/min），目标SPO₂维持93%-95%（哮喘患者过度氧疗可能抑制呼吸，但李师傅PaO₂＜60mmHg，需优先纠正缺氧）。5分钟后复查SPO₂升至90%，但仍感憋气，改为储氧面罩（8L/min），10分钟后SPO₂94%。支气管扩张剂：遵医嘱雾化吸入短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg），每20分钟1次，共3次。操作时我半蹲着和他平视：“李师傅，用嘴含住咬嘴，深吸——屏住呼吸2秒——慢慢呼出来，像吹生日蜡烛那样。”第一次雾化后，他说“胸口松了一点”，第三次后呼吸频率降至28次/分。全身激素：静脉注射甲泼尼龙40mg（抑制气道炎症，需在发作早期使用）。促进排痰（辅助目标）湿化气道：雾化液中加入生理盐水2ml，同时保持病房湿度60%-70%（用湿度计监测）；体位与拍背：协助取半坐卧位（床头抬高45），手掌呈杯状从下往上、由外向内叩击背部（避开脊柱和腰部），每次5-10分钟，李师傅咳出2口白色黏痰后，哮鸣音明显减弱；评估痰液性状：若后续出现黄脓痰，需警惕合并感染，及时留取痰培养。缓解焦虑（“隐形”关键）STEP1STEP2STEP3信息透明：“李师傅，您现在的氧饱和度已经从82%升到94%了，雾化药正在起效，我们会一直守着您。”用具体数据打消他的恐慌；肢体接触：握住他汗湿的手，调整他的枕头，这些小动作比“别害怕”更有安抚力；家属教育：单独和他妻子说：“您先别哭，他现在需要看您镇定，您可以拉着他的另一只手，告诉他‘我们在这儿’。”纠正知识误区（防复发基础）用药依从性：“您平时用的沙美特罗替卡松是‘控制药’，就像高血压的降压药，得每天用才能减少发作，不是发作了才用的‘救命药’。”用类比让他理解；自救流程：“下次觉得要发作，先吸2喷沙丁胺醇，等5分钟，如果没缓解，马上再吸2喷，同时让家人打电话叫120，别等‘扛一扛就好’。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理哮喘急性发作最危险的并发症是哮喘持续状态（＞24小时不缓解）、呼吸衰竭、气胸，我们全程严密监测：呼吸衰竭：李师傅入院2小时后复查血气，PaO₂70mmHg，PaCO₂38mmHg（正常了），说明氧疗和药物有效。但如果PaCO₂从降低（过度通气）转为升高（呼吸肌疲劳），提示病情恶化，需准备无创通气甚至气管插管；气胸：如果患者突然一侧胸痛、呼吸音消失，要警惕气胸（哮喘发作时肺泡内压过高致破裂）。我们每30分钟听诊双肺，李师傅始终双肺哮鸣音对称，未出现此并发症；心律失常：因缺氧和β₂受体激动剂的心血管副作用，需持续心电监护。李师傅心率从118次/分降至98次/分，未出现早搏等异常。07健康教育健康教育李师傅住院3天后症状完全缓解，准备出院时，我们的健康教育重点从“应急”转向“长期管理”：避免诱因：给他一张“桂花花期日历”（本地9-11月），建议这段时间戴N95口罩出门；家里不用地毯、毛绒玩具，每周用55℃以上热水洗床单（杀尘螨）；用药指导：示范正确使用吸入装置（沙美特罗替卡松的“旋转-推开-吸入-屏气”四步），让他妻子现场模拟，直到两人都能熟练操作；自我监测：送他一台峰流速仪，教他每天早晨起床后测“最大呼气流量（PEF）”，记录在手册上。如果PEF＜平时最佳值的80%，提示可能要发作，需提前用药；急性发作预案：床头贴“急救流程卡”：①停止活动，坐直；②立即吸入沙丁胺醇4喷（每喷间隔1分钟）；③5分钟后评估：若无缓解，重复4喷并拨打120；④若出现意识模糊，立即送急诊。健康教育出院那天，李师傅握着我的手说：“以前总觉得哮喘是小毛病，现在才知道差点丢了命。以后我每天定闹钟吸药，再也不敢偷懒了。”他妻子也举着峰流速仪笑：“我比他还熟，他要是忘，我就盯着！”08总结总结从李师傅的案例里，我深刻体会到：支气管哮喘的应急处理绝不是“打一针、吸点药”那么简单，它需要护士具备“快速评估-精准干预-动态观察-人文支持”的综合能力。作为临床一线工作者，我们既要像“侦察兵”——在患者细微的呼吸变化中捕捉病情进展；又要像“指挥官”——