内科学总论康复评定基础课件

内科学总论康复评定基础课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——把“医院护理”变成“终身自我管理”08总结目录01前言前言站在病房走廊的尽头，望着张叔扶着助行器一步步往康复室挪去的背影，我总想起三个月前他刚入院时的模样——蜷缩在病床上，每说两句话就要停下来大喘气，氧饱和度像坐过山车似的在85%上下晃。那时的他总问我：“护士，我这老肺是不是没救了？”而现在，他能自己走到康复室做呼吸训练，说话也能连贯了。这一切的转变，都始于我们对他进行的系统康复评定。在临床工作近十年，我愈发深刻地体会到：康复评定不是简单的“填表格”，而是打开患者功能障碍的“钥匙”，是制定个性化康复方案的“导航仪”。尤其在内科领域，患者常合并多种基础疾病，功能衰退往往隐匿且复杂——可能是心衰患者走两步就腿肿，可能是糖尿病患者因周围神经病变总踩不准步，也可能是慢阻肺患者连穿衣服都要歇三歇。这些“说不出口的麻烦”，需要通过康复评定去“翻译”成可量化、可干预的目标。前言今天，我想以张叔（化名）的病例为线索，和大家聊聊内科学总论中康复评定的基础逻辑。从“看见问题”到“解决问题”，从“评估现状”到“预见未来”，这不仅是护理流程的串联，更是一场与患者共同寻找“生活底气”的旅程。02病例介绍病例介绍张叔，68岁，退休工人，主因“反复咳嗽、咳痰15年，活动后气促加重3个月”于2023年5月10日收入我科。他的故事要从15年前说起：年轻时在棉纺厂工作，长期接触粉尘，30岁就得了“老慢支”，后来逐渐发展成慢阻肺（COPD）。近3个月，他发现自己连从卧室走到客厅都要扶着墙，夜里睡觉必须垫高三个枕头，否则就憋醒。入院时，他攥着老伴的手说：“我现在最怕的不是死，是拖累她。”查体：桶状胸，呼吸频率24次/分，双肺可闻及散在哮鸣音；心率98次/分，律齐；下肢无明显水肿。辅助检查：肺功能提示FEV1/FVC=52%（中重度阻塞），血气分析示PaO₂78mmHg（轻度低氧），六分钟步行试验（6MWT）距离仅180米（重度活动耐力下降）。心理评估（GAD-7焦虑量表）得分12分，提示中度焦虑。病例介绍这个病例很典型——既有内科疾病的慢性进展（COPD），又有功能障碍的叠加（活动耐力下降），还有心理社会因素的影响（焦虑、家庭负担）。而康复评定的第一步，就是把这些“零散的困扰”编织成一张清晰的“问题网”。03护理评估护理评估拿到张叔的病例，我们护理团队做了系统的康复评定，这不是“打勾式”检查，而是像拼拼图一样，从身体、心理、社会三个维度去还原他的“功能全貌”。身体功能评估——抓住“最痛的点”呼吸功能：除了肺功能仪的客观数据，我们更关注他的“日常呼吸体验”。比如，他说“早晨穿衣服要歇两次”，这提示我们重点评估“穿衣”这一日常活动中的呼吸消耗；观察他的呼吸模式——吸气短、呼气延长，还伴有缩唇呼吸（代偿表现），说明存在呼气性呼吸困难。12营养状况：BMI21.5（正常范围），但血清前白蛋白180mg/L（偏低），自述“一喘气就吃不下饭”。这提示我们：呼吸困难不仅影响活动，还在悄悄消耗他的营养储备。3活动耐力：6MWT是金标准，但我们额外做了“日常生活活动能力（ADL）量表”：进食（独立）、如厕（独立但需扶墙）、洗澡（需老伴协助）、上下楼梯（无法完成）。这些细节比单纯的步行距离更能反映他的“生活限制”。心理社会评估——看见“沉默的情绪”张叔是典型的“报喜不报忧”型患者，查房时总说“我挺好”，但有次我帮他整理床头柜，发现他偷偷藏了半瓶酒（以前从不喝），老伴红着眼告诉我：“他半夜总叹气，说自己是累赘。”我们用GAD-7量表评估，他得分12分（中度焦虑），而深入沟通后，他坦言：“我怕拖累孩子，更怕哪天突然喘不上来，老伴一个人应付不了。”环境支持评估——预见“回家后的挑战”张叔住老小区，没有电梯，家在4楼；卫生间地面滑，没有扶手；家里备了制氧机，但老伴不会调流量。这些“环境障碍”如果不提前干预，他即使住院时好转，回家后也可能“打回原形”。评估结束后，我在护理记录里写：“患者的核心问题不是单纯的‘肺不好’，而是‘因呼吸困难导致的活动受限-营养不足-焦虑加重-活动进一步受限’的恶性循环。康复评定的意义，就是找到这个循环的‘突破口’。”04护理诊断护理诊断依据：动脉血氧分压降低（PaO₂78mmHg），活动后气促加重，呼吸频率增快（24次/分）。在右侧编辑区输入内容1.气体交换受损与COPD导致的肺泡通气/血流比例失调有关基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下护理诊断（优先排序）：活动无耐力与缺氧、呼吸肌疲劳及长期疾病消耗有关依据：6MWT距离180米（重度下降），ADL量表显示洗澡、上下楼梯需协助。焦虑与疾病反复发作、生活自理能力下降及家庭负担感有关0102依据：GAD-7评分12分，自述“怕拖累家人”，夜间睡眠质量差。在右侧编辑区输入内容4.营养失调：低于机体需要量与呼吸困难致进食减少、消耗增加有关依据：血清前白蛋白偏低（180mg/L），自述“吃饭时喘气累”。05护理目标与措施护理目标与措施护理诊断明确后，我们和张叔、家属开了个“康复讨论会”。我摊开评估表说：“叔，咱们的目标不是‘治好肺’（这需要医生的治疗），而是‘让您能自己洗澡、爬楼梯，晚上睡觉不憋醒，吃饭能多吃半碗’。这些小目标，咱们一起定，一起努力。”短期目标（住院2周内）：6MWT距离提升至250米；能独立完成穿衣、如厕（无需协助）；焦虑量表得分降至7分以下（轻度）；每日进食量增加1/3（从2两主食到3两）。长期目标（出院3个月）：6MWT距离≥300米；护理目标与措施能独立上下2层楼梯（家中4楼分两次完成）；01掌握家庭氧疗、呼吸训练方法；02恢复社交（每周和老伙计下棋1次）。03具体措施（以问题为导向）：04针对“气体交换受损”——重建“高效呼吸模式”呼吸训练：每天两次指导缩唇-腹式呼吸（用鼻深吸气，鼓腹；缩唇如吹口哨缓慢呼气，收腹），从每次5分钟逐渐增加到10分钟。张叔一开始总“鼓胸”，我就把手放在他腹部，说：“叔，您感受我的手，吸气时把气‘沉’到肚子里，像吹气球一样。”体位管理：指导他采用“前倾坐位”（双肘撑在桌上），这种姿势能降低呼吸功，他说：“这么一坐，喘气真省劲！”氧疗监护：低流量吸氧（1-2L/min），监测指脉氧，目标维持在90%-93%（避免高流量抑制呼吸）。针对“活动无耐力”——从“动一步”到“走一圈”渐进式运动：从床边坐立（每日3次，每次5分钟）→扶床站立（每日2次，每次2分钟）→扶助行器室内行走（每日2次，每次10米）→6MWT训练（每周2次，记录距离）。张叔第一次扶助行器走时，走了5米就喘，我蹲下来和他平视：“叔，咱们今天就走5米，明天争取6米，只要比昨天多一步，就是胜利！”ADL训练：把“洗澡”分解成“坐凳洗澡→自己擦上身→自己穿衣服”，一步步练习。他第一次独立穿好衬衫时，举着胳膊喊：“闺女你看！我没歇气！”针对“焦虑”——把“怕”变成“能”家庭支持：教会老伴“喘息发作时的应急步骤”（拍背、调整体位、吸氧），老伴握着他的手说：“老伙计，我现在知道怎么帮你了，别怕。”认知干预：用“呼吸日记”帮他记录“什么时候最喘”“做什么能缓解”，让他看到“喘”是有规律的，不是“突然就来”。他说：“原来我上午9点喘得厉害，是因为没按时用药，这本子比我记性好！”社会连接：联系他的老棋友视频聊天，棋友说：“老张头，等你能爬四楼了，咱们杀两盘！”他偷偷抹了把眼泪，说：“我得赶紧好起来。”010203针对“营养不足”——把“吃饭”变成“任务”调整进食方式：指导他“少食多餐”（每日5-6餐），餐前吸氧10分钟（减轻进食时的缺氧），选择易咀嚼的软食（如鸡蛋羹、肉末粥）。口味改良：了解他爱吃辣，就推荐“微辣番茄蛋汤”（补充维生素），避免过咸（防水肿）。他笑着说：“护士，你比我老伴还懂我！”营养监测：每周称体重，记录饮食日记，看到体重从58kg涨到60kg时，他拍着肚子说：“这肉不是白长的，是劲儿！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理内科患者的康复之路从不是“一路坦途”，COPD患者尤其要警惕并发症“偷袭”。我们每天交班时都会强调：“多问一句‘今天和昨天有什么不一样’，多查一项‘体征有没有变化’。”呼吸衰竭——抓住“早期信号”张叔有次晨间护理时说：“昨晚睡觉感觉气不够用，醒了三次。”我立刻测指脉氧（88%），听双肺（哮鸣音增多），查血气（PaO₂72mmHg）。这提示可能出现Ⅱ型呼吸衰竭早期。我们立即调整氧流量（1.5L/min），加强呼吸训练，并通知医生调整支气管扩张剂用量。后来他说：“要不是你们问得细，我可能就扛过去了，后果不敢想。”肺源性心脏病——关注“隐性水肿”COPD长期缺氧会导致肺动脉高压，进而引发右心衰竭。我们每周测量他的下肢周径（胫骨粗隆下10cm），观察颈静脉是否充盈，询问“夜里尿多不多”（右心衰早期可能出现夜间尿量增多）。有次发现他脚踝周径增加1cm（无明显凹陷），及时提醒医生调整利尿剂，避免了水肿加重。肺部感染——阻断“雪上加霜”张叔免疫力低，是感染高危人群。我们指导他“三不”：不揉眼（防手-口传播）、不聚堆（避流感季节）、不贪凉（避免冷空气刺激）；每天检查口腔（有无白膜，防真菌感染），教他“有效咳嗽”（深吸气后连续咳嗽2-3声）。住院期间他没发生一次感染，出院时他说：“我现在咳嗽都有‘技术含量’了！”07健康教育——把“医院护理”变成“终身自我管理”健康教育——把“医院护理”变成“终身自我管理”1出院前一周，我们给张叔和老伴开了“家庭康复课堂”，内容不是“照本宣科”，而是“情景模拟”：2“如果在家突然喘得厉害，怎么办？”老伴演示：“先坐直，用缩唇呼吸，把氧流量调到2L，同时给女儿打电话。”我补充：“如果5分钟没缓解，直接打120，别硬扛！”3“制氧机怎么维护？”张叔操作：“每周换湿化瓶水，导管每月用白醋泡一次。”我点头：“对，导管别打折，不然氧气出不来。”4“什么时候需要回医院？”我们做了“预警清单”：氧饱和度＜88%持续10分钟、下肢水肿3天不消、体重3天涨2斤……张叔说：“这清单比我的药盒还重要！”5最后，我给了他一本“康复手册”，封面上写着：“张叔的康复日记——今天比昨天好，就是胜利！”他翻着本子说：“闺女，我回家每天都记，下次来复查给你看。”08总结总结现在写这篇总结时，张叔刚发来微信：“今天爬了4楼，分两次，中间在2楼歇了3分钟！”照片里，他站在楼道里，身后的窗户透进阳光，老伴举着手机笑。这让我更深刻地理解：康复评定的本质，是“以人为中心”的照护——不是盯着“指标”，而是盯着“人”