2025年皮肤科正高试题解析及答案

2025年皮肤科正高试题解析及答案一、单项选择题1.患者女性，68岁，躯干四肢反复出现紧张性水疱2月，伴剧烈瘙痒，尼氏征阴性。组织病理示表皮下水疱，真皮浅层嗜酸性粒细胞浸润。直接免疫荧光（DIF）显示IgG和C3沿基底膜带（BMZ）线状沉积。最可能的诊断是：A.寻常型天疱疮B.大疱性类天疱疮（BP）C.获得性大疱性表皮松解症（EBA）D.疱疹样皮炎答案：B解析：BP好发于老年人，典型表现为紧张性水疱/大疱，尼氏征阴性，瘙痒明显。组织病理为表皮下水疱，真皮嗜酸性粒细胞浸润；DIF显示IgG和C3沿BMZ线状沉积，血清抗BP180或BP230抗体阳性。寻常型天疱疮为表皮内水疱，尼氏征阳性，DIF示棘细胞间IgG沉积；EBA水疱多发生于摩擦部位，盐裂皮肤试验抗体结合于真皮侧（BP结合于表皮侧）；疱疹样皮炎与谷胶过敏相关，DIF为真皮乳头IgA颗粒状沉积。2.以下关于皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）的描述，错误的是：A.蕈样肉芽肿（MF）是最常见的CTCL亚型B.斑片期MF表现为红斑鳞屑性皮疹，类似湿疹或银屑病C.Sézary综合征以外周血中Sézary细胞>10%为诊断标准D.早期MF的一线治疗为局部糖皮质激素或光疗答案：C解析：Sézary综合征诊断需满足“B”标准（外周血Sézary细胞≥5%或克隆性T细胞增殖）、“T”标准（红皮病）及“血液学”标准（CD4/CD8>10、异常表型CD7/CD26缺失等），单纯Sézary细胞>10%并非唯一诊断依据。其余选项均正确：MF占CTCL的50%-75%；斑片期易误诊为慢性炎症性皮肤病；早期MF以局部治疗为主。3.患者男性，35岁，全身泛发红斑、丘疹、脱屑10年，冬重夏轻，伴指（趾）甲顶针样凹陷。实验室检查：类风湿因子阴性，HLA-B27阳性。皮肤活检示表皮角化不全，颗粒层减少，棘层肥厚，真皮乳头毛细血管迂曲扩张。最可能的诊断是：A.银屑病B.副银屑病C.毛发红糠疹D.扁平苔藓答案：A解析：银屑病典型表现为境界清楚的红斑鳞屑疹，Auspitz征阳性，甲损害（顶针样凹陷、甲剥离）常见，部分伴关节症状（银屑病关节炎），HLA-B27阳性率升高。组织病理显示角化不全（可见Munro微脓肿）、颗粒层减少、棘层肥厚（表皮突延长呈杵状）、真皮乳头毛细血管扩张迂曲。副银屑病无典型鳞屑及甲损害；毛发红糠疹可见毛囊性丘疹及“鸡皮样”改变；扁平苔藓为紫红色多角形丘疹，Wickham纹阳性，组织病理有界面皮炎。二、多项选择题1.以下属于重型药疹的是：A.麻疹样药疹B.重症多形红斑（SJS）C.中毒性表皮坏死松解症（TEN）D.大疱性表皮松解型药疹E.剥脱性皮炎型药疹答案：BCDE解析：重型药疹指累及体表面积>10%（SJS为10%-30%，TEN>30%）或伴系统损害的类型，包括SJS、TEN、大疱性表皮松解型药疹及剥脱性皮炎型药疹（红皮病型）。麻疹样药疹为轻型，表现为泛发红斑、丘疹，无表皮坏死或大面积剥脱。2.关于特应性皮炎（AD）的生物治疗，正确的是：A.度普利尤单抗（Dupilumab）为IL-4Rα拮抗剂B.乌帕替尼（Upadacitinib）为JAK1抑制剂，适用于中重度ADC.生物制剂治疗前需筛查结核、乙肝及潜伏感染D.度普利尤单抗可用于6月龄以上儿童ADE.治疗期间需监测嗜酸性粒细胞计数及肝肾功能答案：ABCE解析：度普利尤单抗靶向IL-4/IL-13通路，适用于≥6岁中重度AD（6月龄数据有限）；乌帕替尼为JAK1抑制剂，2022年FDA批准用于≥12岁中重度AD。生物制剂/靶向小分子治疗前需常规筛查感染（结核、乙肝、HIV等），治疗期间监测血常规、肝肾功能（JAK抑制剂需关注血脂）及潜在感染风险。D选项错误，因度普利尤单抗目前儿童适应症为≥6岁。三、案例分析题患者男性，72岁，因“躯干四肢水疱伴瘙痒1月，加重伴发热3天”就诊。1月前无诱因躯干出现散在黄豆至核桃大小水疱，疱壁紧张，不易破溃，瘙痒明显，自行外用“皮炎平”（复方醋酸地塞米松乳膏）效果不佳。3天前水疱泛发至四肢，部分破溃，渗液，伴发热（体温38.5℃）。既往有2型糖尿病史10年，口服二甲双胍控制，空腹血糖6-7mmol/L。查体：T38.2℃，P96次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。躯干、四肢可见密集紧张性水疱，部分破溃，形成糜烂面，尼氏征阴性；口腔黏膜未见水疱或糜烂。实验室检查：血常规WBC12.8×10⁹/L，N82%，E6%；空腹血糖8.5mmol/L；肝肾功能正常；血清抗BP180抗体（+），滴度1:320；DIF示IgG、C3沿BMZ线状沉积；疱液细菌培养（-）。问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？答案：初步诊断为大疱性类天疱疮（BP）合并皮肤感染。诊断依据：①老年男性，慢性病程急性加重；②临床表现为紧张性水疱，尼氏征阴性，伴瘙痒；③DIF示BMZ线状IgG、C3沉积；④血清抗BP180抗体阳性；⑤发热、WBC及中性粒细胞升高提示合并感染。问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？答案：需鉴别：①获得性大疱性表皮松解症（EBA）：水疱好发于摩擦部位（如手足、肘膝），常伴瘢痕和粟丘疹，盐裂皮肤试验抗体结合于真皮侧（BP结合于表皮侧）；②线状IgA大疱性皮病（LABD）：DIF示线状IgA沉积，无IgG；③疱疹样皮炎：与谷胶过敏相关，DIF为真皮乳头IgA颗粒状沉积，瘙痒剧烈；④天疱疮：尼氏征阳性，DIF示棘细胞间IgG沉积，血清抗Dsg抗体阳性。问题3：请制定该患者的治疗方案（需考虑基础疾病）。答案：治疗方案需兼顾BP控制、感染治疗及糖尿病管理：（1）系统治疗：①糖皮质激素：首选泼尼松0.5-0.75mg/kg/d（约30-45mg/d），根据疗效调整剂量，4-6周后缓慢减量；②免疫抑制剂：因患者高龄且合并糖尿病，可选择吗替麦考酚酯（MMF）0.5gbid（监测血常规、肝肾功能），或联合静脉注射免疫球蛋白（IVIG）2g/kg分5天（适用于激素抵抗或禁忌者）；③生物制剂：若常规治疗效果不佳，可考虑利妥昔单抗（375mg/m²每周1次×4次），靶向B细胞减少自身抗体产生。（2）抗感染治疗：患者发热、WBC升高，虽疱液培养阴性，仍需经验性使用广谱抗生素（如头孢呋辛1.5gq8h），覆盖金黄色葡萄球菌等常见皮肤致病菌，根据培养结果调整。（3）局部处理：①清洁创面：0.9%氯化钠溶液或1:8000高锰酸钾溶液湿敷，减少渗出；②保护创面：无感染的完整水疱可保留，已破溃者外用莫匹罗星软膏+凡士林油纱覆盖；③加强保湿：外用无刺激性润肤剂（如尿素软膏）缓解瘙痒。（4）糖尿病管理：监测空腹及餐后血糖，因激素可能升高血糖，需调整二甲双胍剂量（最大剂量2000mg/d），必要时加用胰岛素（如门冬胰岛素餐前皮下注射），目标空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L。（5）支持治疗：高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg/d），补充维生素D（800-1000IU/d）预防激素性骨质疏松，定期监测血压、电解质及骨密度。四、简答题1.简述皮肤鳞状细胞癌（cSCC）的高危因素及处理原则。答案：高危因素包括：①肿瘤特征：直径>2cm、深度>6mm、分化差（低分化/未分化）、神经周围浸润、血管浸润、复发或转移；②部位：头面部“H区”（耳、眼周、鼻、唇）、四肢伸侧；③宿主因素：免疫抑制（器官移植、HIV感染）、长期紫外线暴露、慢性皮肤损伤（烧伤瘢痕、慢性溃疡）。处理原则：①手术切除：首选Mohs显微描记手术（适用于高危部位或复发病变），切缘根据肿瘤厚度调整（≤2mm切缘4mm，>2mm切缘6-10mm）；②辅助治疗：高危cSCC术后需放疗（总剂量50-60Gy）；③系统治疗：转移或无法手术者用PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）或化疗（顺铂+5-FU）；④随访：前2年每3-6个月复查，之后每年1次，监测局部复发及转移。2.试述银屑病生物制剂的分类及选择依据。答案：银屑病生物制剂分为：①TNF-α抑制剂（阿达木单抗、英夫利昔单抗、依那西普）：靶向TNF-α，适用于中重度斑块型、关节病型银屑病；②IL-17抑制剂（司库奇尤单抗、依奇珠单抗、布罗利尤单抗）：靶向IL-17A/A-F，对斑块型银屑病疗效显著，起效快（2周可见改善）；③IL-23抑制剂（古塞奇尤单抗、替瑞奇尤单抗、瑞莎珠单抗）：靶向IL-23p19亚单位，维持疗效持久，适合需要长期控制的患者；④IL-12/23抑制剂（乌司奴单抗）：同时抑制IL-12和IL-23，对斑块型及关节病型均有效。选择依据：①疾病类型：关节病型首选TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂；②疗效需求：需快速起效选IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗）；③安全性：TNF-α抑制剂增加结核/机会感染风险，需筛查；IL-17抑制剂可能加重炎症性肠病（IBD），IBD患者慎用；④患者偏好：长效制剂（如替瑞奇尤单抗每12周1次）提高依从性。五、论述题结合最新指南，阐述特应性皮炎（AD）的阶梯化治疗策略。答案：2024年《中国特应性皮炎诊疗指南》推荐AD治疗需结合严重程度（EASI评分）、年龄、合并症及患者需求，实施阶梯化管理：（1）轻度AD（EASI≤10）：①基础治疗：保湿润肤（每日2次，选择含神经酰胺、胆固醇的脂质复合物）；②局部抗炎：首选外用糖皮质激素（TCS），弱效（如氢化可的松）用于面部/褶皱部位，中效（如糠酸莫米松）用于躯干四肢，疗程2-4周；③替代方案：外用钙调神经磷酸酶抑制剂（TCI，如他克莫司软膏）用于TCS禁忌部位（如眼睑）或维持治疗。（2）中度AD（10<EASI≤24）：①强化TCS治疗（中强效，如卤米松）2周控制急性炎症，后序贯TCS/TCI维持；②光疗：窄谱中波紫外线（NB-UVB）或UVA1，适用于≥12岁患者，每周2-3次，疗程8-12周；③系统治疗：抗组胺药（如西替利嗪）缓解瘙痒；短期口服激素（泼尼松0.5mg/kg/d，≤2周）仅用于严重急性发作；④生物制剂：度普利尤单抗（≥6岁）作为二线选择，起始剂量600mg皮下注射，后300mg每2周1次，联合保湿润肤可提高疗效。（3）重度AD（EASI>24或POEM>10）：①优先生物治疗：度普利尤单抗（一线）或JAK抑制剂（乌帕替尼≥12岁，阿布昔替尼≥18岁）；②JAK抑制剂需监测血脂、肝酶（治疗前及治疗后4周、12周检测）；③辅助治疗：IVIG（0.4g/kg/d×5天）用于难治性病例；④合并