脑梗死的诊疗指南

脑梗死的诊疗指南脑梗死是因脑部血液循环障碍、缺血缺氧导致的局限性脑组织缺血性坏死或软化，占全部脑卒中的60%-80%。其诊疗需遵循“时间就是大脑”原则，强调早期识别、快速评估、规范干预及全程管理，以最大程度挽救缺血半暗带、降低致残率和死亡率。以下从临床评估、急性期治疗、并发症管理、康复干预及二级预防等方面系统阐述诊疗规范。一、临床评估（一）病史采集与症状识别起病时间是决定治疗方案的核心要素，需准确记录“最后正常时间”（lastknownwelltime，LKWT），即患者最后一次被观察到无神经功能缺损的时间。症状多急性发作，常见表现包括：突发一侧肢体无力或麻木（可伴面部不对称）、言语不清或理解障碍、单眼或双眼视力丧失/模糊、眩晕伴平衡障碍（无耳鸣）、意识障碍或剧烈头痛（较少见）。需询问是否存在高血压、糖尿病、心房颤动、吸烟、高脂血症等危险因素，既往有无短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中病史，近期是否使用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）。（二）体格检查1.神经功能评估：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）量化神经功能缺损程度，评分范围0-42分（0分为正常，≥3分提示中重度卒中），用于判断病情严重程度、指导治疗决策及评估预后。重点观察：意识水平（提问、指令反应）、凝视障碍（双眼同向偏视）、视野缺损（手动测试）、面瘫（抬眉、闭眼、示齿）、肢体肌力（0-5级分级）、感觉缺失（痛觉测试）、共济失调（指鼻、跟膝胫试验）、语言（命名、复述、理解）及构音障碍。2.生命体征监测：持续监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度及体温。血压升高（约70%患者急性期血压升高）多为应激反应，需避免过度降压导致脑灌注不足；心率不齐提示心房颤动可能；血氧饱和度<95%需警惕低氧血症；体温>37.5℃可能加重脑损伤。（三）辅助检查1.影像学检查-头颅CT：发病24小时内首选，可快速排除脑出血（高密度影）及明确早期脑梗死征象（如大脑中动脉高密度征、岛带征、豆状核模糊征）。无CT检查条件时，需优先转运至具备条件的医院。-头颅MRI：对早期脑梗死（发病2小时内）敏感性高于CT，DWI（弥散加权成像）可显示缺血核心，PWI（灌注加权成像）可评估缺血半暗带（DWI-PWI不匹配提示可挽救组织），适用于CT阴性但临床高度怀疑脑梗死的患者。-血管评估：CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）可明确大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），为血管内治疗提供依据；颈部血管超声可评估颈动脉狭窄程度及斑块性质（稳定性）。2.实验室检查-基础检查：血常规（排除感染、贫血）、凝血功能（国际标准化比值INR、活化部分凝血活酶时间APTT）、血糖（低血糖可模拟卒中症状）、电解质（低钠血症可能加重脑水肿）、肝肾功能（指导药物剂量）。-特殊检查：心肌酶谱（排除心肌梗死）、心电图（筛查心房颤动）、D-二聚体（升高提示血栓形成，需结合临床判断）。二、急性期治疗（发病4.5小时内为黄金时间窗）（一）静脉溶栓治疗1.适应症：LKWT≤4.5小时（阿替普酶）或≤6小时（尿激酶）；年龄18-80岁（阿替普酶）或18-75岁（尿激酶）；NIHSS评分4-25分（阿替普酶）；患者或家属签署知情同意书。2.禁忌症：近3个月有脑出血、脑梗死或头部外伤史；近21天有消化道或泌尿系统出血；近14天有大手术史；血小板计数<100×10⁹/L；血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（经降压治疗未达标）；CT显示大面积梗死（超过大脑中动脉供血区1/3）；正在使用抗凝药物且INR>1.7或48小时内使用低分子肝素（剂量≥治疗量）。3.药物与剂量：阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg（最大剂量90mg），10%剂量静脉推注（1分钟内），剩余90%剂量持续静脉滴注（60分钟）；尿激酶100-150万IU，溶于100-200ml生理盐水，30分钟内静脉滴注（国内部分指南推荐）。4.注意事项：溶栓后24小时内避免抗凝、抗血小板治疗；密切监测血压（目标≤180/105mmHg），每15分钟记录神经功能变化；若出现严重头痛、意识障碍加重或呕吐，立即复查CT排除脑出血；出血转化时，阿替普酶相关出血可静脉注射鱼精蛋白（1mg对抗1mg阿替普酶），尿激酶相关出血可使用氨基己酸。（二）血管内治疗（机械取栓）1.适应症：LKWT≤6小时（前循环）或≤24小时（后循环，需DWI-PWI不匹配）；大血管闭塞（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段、基底动脉）；NIHSS评分≥6分（前循环）或≥8分（后循环）；年龄≥18岁；静脉溶栓无效或因禁忌症未溶栓。2.禁忌症：同静脉溶栓禁忌症；严重全身疾病（如恶性肿瘤晚期、多器官衰竭）；CT显示梗死核心体积>70ml（ASPECTS评分≤6分，前循环）。3.操作要点：需在有神经介入资质的医院由经验丰富的医师完成；首选支架取栓器（如Solitaire、Trevo），联合球囊扩张或动脉溶栓（尿激酶25-50万IU）；术后24小时复查CT/MRI评估再通效果（mTICI2b/3级为有效再通）。（三）一般支持治疗1.血压管理：未溶栓患者，收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg时，谨慎降压（目标降低15%，避免<140/90mmHg）；溶栓患者，溶栓前血压需≤185/110mmHg（可选用拉贝洛尔10-20mg静脉注射，或尼卡地平2-10mg/h静脉泵入），溶栓后24小时内维持≤180/105mmHg。2.血糖控制：血糖>10mmol/L时，给予胰岛素静脉滴注（目标7.8-10mmol/L）；血糖<3.3mmol/L时，静脉注射50%葡萄糖20-40ml。3.氧疗与呼吸支持：血氧饱和度<95%时，鼻导管或面罩吸氧（目标≥95%）；严重呼吸困难或意识障碍（GCS≤8分）时，尽早气管插管机械通气。4.体温管理：发热（体温>37.5℃）时，物理降温（冰袋、降温毯）或药物降温（对乙酰氨基酚），目标体温≤37.5℃；亚低温治疗（32-35℃）证据不足，不推荐常规使用。5.营养支持：吞咽困难患者（洼田饮水试验≥3级），发病24-48小时内开始鼻饲或经皮胃造瘘（PEG），避免误吸；无吞咽障碍者，早期经口进食（高蛋白、高纤维饮食）。（四）抗血小板与抗凝治疗1.抗血小板治疗：未溶栓患者，发病24小时内启动阿司匹林100-300mg/d（或氯吡格雷75mg/d）；溶栓患者，24小时后复查CT无出血，启动阿司匹林100mg/d；轻型卒中（NIHSS≤3分）合并高复发风险（如颅内动脉狭窄≥50%），可给予双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）21天（随后单抗长期维持）。2.抗凝治疗：心源性栓塞（如非瓣膜性心房颤动）患者，急性期（发病4-14天，无出血转化）启动新型口服抗凝药（如达比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd）或华法林（目标INR2.0-3.0）；大面积梗死或出血转化时，延迟抗凝（至少4周）。三、并发症管理（一）脑水肿与颅内高压多见于大面积脑梗死（梗死体积>80ml），发病3-5天达高峰。表现为意识障碍加重、头痛、呕吐、瞳孔不等大（脑疝先兆）。治疗：-高渗脱水剂：20%甘露醇125-250ml静脉滴注（q6-8h），注意肾功能监测；10%甘油果糖250ml静脉滴注（q12h），作用温和持久。-人血白蛋白：20%白蛋白50ml+呋塞米20mg静脉滴注（q12h），适用于低蛋白血症患者。-手术治疗：大脑半球大面积梗死（中线移位>5mm、基底池受压），发病48小时内可行去骨瓣减压术（降低死亡率，改善功能预后）。（二）癫痫发生率约2-6%，多为早期发作（发病2周内），表现为局灶性或全面性强直-阵挛发作。治疗：单次发作无需长期抗癫痫药物；2次以上发作或癫痫持续状态，给予左乙拉西坦（500mgbid）或丙戊酸钠（400mgbid），避免苯巴比妥（抑制呼吸）。（三）吞咽困难与误吸通过洼田饮水试验评估（1级：5秒内饮完无呛咳；5级：多次呛咳不能饮完）。管理措施：调整进食姿势（半卧位）、选择糊状/胶状食物；经鼻胃管喂养（留置时间≤4周）或PEG（长期喂养）；定期评估吞咽功能（发病后7-14天复查）。（四）深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）瘫痪肢体DVT发生率约40-70%，PE发生率约2-5%。预防：机械预防（气压治疗，q8h）联合药物预防（低分子肝素4000IU皮下注射，qd，肾功能不全者减量）；确诊DVT时，给予治疗剂量低分子肝素（100IU/kgbid），抗凝3-6个月。（五）感染1.肺部感染：意识障碍或吞咽困难患者易发生，表现为发热、咳嗽、肺部湿啰音。治疗：经验性使用广谱抗生素（如头孢曲松1-2gqd），根据痰培养调整；加强气道管理（翻身拍背、吸痰）。2.尿路感染：导尿患者发生率高，表现为尿频、尿急、尿液浑浊。治疗：避免长期留置导尿（尽早拔除），无症状菌尿无需治疗；有症状者，根据尿培养选择抗生素（如左氧氟沙星0.5gqd）。四、康复治疗早期康复（发病24-48小时，生命体征平稳后）可显著改善功能预后。康复团队需包括康复医师、治疗师（物理治疗PT、作业治疗OT、言语治疗ST）、护士及家属。-运动功能康复：良肢位摆放（患侧上肢伸展、下肢屈曲），预防肩手综合征；被动关节活动（每日2-3次，每个关节10-15次）；逐步过渡到主动运动（桥式运动、坐站转移）；步态训练（平行杠内行走→助行器→独立行走）。-语言与认知康复：失语症患者进行命名、复述、阅读理解训练；认知障碍（记忆、注意力）采用记忆卡片、数字连线等训练；严重认知障碍可使用多奈哌齐（5mgqn）改善症状。-心理干预：约30%患者出现抑郁（情绪低落、兴趣减退），需心理疏导联合药物治疗（舍曲林50mgqd，避免与抗血小板药物联用增加出血风险）。五、二级预防目标是降低复发风险（首次卒中后年复发率约10-15%），需个体化管理危险因素。1.血压控制：目标值<140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病患者<130/80mmHg），首选ACEI（如依那普利10mgqd）或ARB（如氯沙坦50mgqd）。2.血糖管理：糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%（年轻、无严重并发症患者<6.5%），优先选择二甲双胍（0.5gbid）或DPP-4抑制剂（如西格列汀100mgqd）。3.血脂调控：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）需降低≥50%或<1.8mmol/L（极高危患者），首选他汀类药物（阿托伐他汀20-40mgqn），联合依折麦布（10mgqd）强化降脂。4.生活方式干预：戒烟（包括二手烟）、