血液内科疾病诊疗常规指南

血液内科疾病诊疗常规指南血液内科疾病涉及造血系统的各类异常，包括红细胞、白细胞、血小板数量或功能异常，以及造血器官（如骨髓、脾、淋巴结）的结构或功能障碍。临床诊疗需结合病史、体征、实验室检查及影像学评估，遵循循证医学原则，注重个体化治疗与全程管理。以下从常见疾病的诊断与治疗展开具体阐述。一、贫血性疾病诊疗规范贫血是血液内科最常见的症状群，需根据病因分为缺铁性贫血（IDA）、巨幼细胞性贫血（MA）、再生障碍性贫血（AA）及溶血性贫血（HA）等类型，各型诊疗要点如下：（一）缺铁性贫血病因与临床表现：多因慢性失血（如消化道出血、月经过多）、铁摄入不足（如营养不良、素食）或吸收障碍（如胃大部切除术后）引起。典型表现为乏力、皮肤黏膜苍白，部分患者出现异食癖（如食冰、泥土）、舌炎、口角炎，严重者可伴心悸、气短。实验室检查：血常规示小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCH＜27pg），血清铁（SI）＜8.95μmol/L，总铁结合力（TIBC）＞64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度（TS）＜15%，血清铁蛋白（SF）＜30μg/L（孕妇＜20μg/L）。骨髓铁染色显示细胞外铁消失，铁粒幼细胞＜15%。诊断标准：①小细胞低色素性贫血；②有缺铁的病因与临床表现；③血清铁、铁蛋白降低，总铁结合力升高；④骨髓铁染色提示铁缺乏；⑤铁剂治疗有效（网织红细胞5-10天上升，2周后血红蛋白开始上升）。治疗原则：1.病因治疗：首要措施，如治疗消化道溃疡、子宫肌瘤，调整饮食结构。2.补铁治疗：口服铁剂首选硫酸亚铁（0.3gtid）或多糖铁复合物（150mgqd），餐后服用以减少胃肠刺激。治疗至血红蛋白正常后需继续补铁4-6个月，补足储存铁。口服不耐受者可选择静脉铁剂（如蔗糖铁），需先做过敏试验，总剂量按公式计算：总需铁量（mg）=（目标血红蛋白-实际血红蛋白）×体重（kg）×0.24+500（储存铁）。注意事项：治疗期间需监测血红蛋白、网织红细胞及铁代谢指标；避免与茶、咖啡同服，以免影响铁吸收；若补铁后无反应，需重新评估病因（如合并慢性病性贫血、诊断错误）。（二）巨幼细胞性贫血病因与临床表现：主要因叶酸或维生素B₁₂缺乏，常见于长期素食、胃肠道手术史（如胃全切）、慢性萎缩性胃炎（内因子缺乏）、甲氨蝶呤等药物影响。除贫血症状外，维生素B₁₂缺乏者可出现神经症状（手足麻木、步态不稳、精神异常），叶酸缺乏者多伴舌炎、腹泻。实验室检查：血常规呈大细胞性贫血（MCV＞100fl），中性粒细胞分叶过多（5叶核＞5%或6叶核＞1%）；血清叶酸＜3ng/ml，维生素B₁₂＜100pg/ml；骨髓象可见巨幼变红细胞（核幼浆老）、巨杆状核粒细胞。诊断标准：①大细胞性贫血；②骨髓红系巨幼变；③血清叶酸或维生素B₁₂降低；④补充相应因子后网织红细胞反应阳性。治疗原则：1.叶酸缺乏：口服叶酸5-10mgtid，直至贫血纠正、病因去除（如无基础疾病，通常需3-4个月）。2.维生素B₁₂缺乏：肌注维生素B₁₂100μgqd，2周后改为2次/周，直至血红蛋白正常；恶性贫血或内因子缺乏者需终身维持（100μg每月1次）。3.合并缺铁：需同时补铁，因巨幼贫治疗后细胞增殖加速可能诱发缺铁。注意事项：维生素B₁₂缺乏者禁用单补叶酸（可能加重神经症状）；治疗期间监测血钾（大量细胞生成可能导致低钾血症）；长期素食者需指导饮食（补充动物肝脏、绿叶蔬菜）。（三）再生障碍性贫血分型与临床表现：分为重型再障（SAA）与非重型再障（NSAA）。SAA起病急，以严重感染（高热）、出血（皮肤瘀斑、颅内出血）、贫血进行性加重为特征；NSAA进展缓慢，以贫血为主，感染、出血较轻。实验室检查：血常规示全血细胞减少（网织红细胞绝对值＜15×10⁹/L，中性粒细胞＜0.5×10⁹/L，血小板＜20×10⁹/L提示SAA）；骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞（淋巴细胞、浆细胞）比例增高；造血祖细胞培养示CFU-GM、CFU-E集落形成减少。诊断标准（2017年中国再障诊疗共识）：①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；②一般无肝脾肿大；③骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃需有巨核细胞减少），骨髓小粒非造血细胞增多；④除外其他引起全血细胞减少的疾病（如骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿）。治疗原则：1.支持治疗：血小板＜20×10⁹/L或有出血倾向时输注血小板；中性粒细胞＜0.5×10⁹/L时予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；积极抗感染（根据病原学选择抗生素）。2.免疫抑制治疗（IST）：SAA首选抗胸腺细胞球蛋白（ATG）联合环孢素（CsA），ATG（马源10-15mg/kg/d×5天）需缓慢输注并予激素预防过敏反应，CsA目标血药浓度（谷值）150-250ng/ml，疗程至少6个月。3.造血干细胞移植（HSCT）：年龄＜40岁、有同胞全相合供者的SAA患者首选，移植前予清髓性预处理（如环磷酰胺+ATG）。4.NSAA：以CsA（目标浓度100-200ng/ml）联合雄激素（司坦唑醇2mgtid或十一酸睾酮40mgtid）为主，疗程＞1年。注意事项：IST期间需监测CsA副作用（肝肾功能损害、高血压、牙龈增生）；HSCT后需防治移植物抗宿主病（GVHD）；所有患者需定期复查血常规、骨髓象，评估疗效（完全缓解、部分缓解、无效）。（四）溶血性贫血分类与临床表现：根据溶血部位分为血管内溶血（如PNH、血型不合输血）与血管外溶血（如遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶贫）。共同表现为贫血、黄疸（以间接胆红素升高为主）、脾大；血管内溶血可见血红蛋白尿（酱油色尿）、含铁血黄素尿。实验室检查：血常规示网织红细胞升高（＞5%）；血清间接胆红素升高，乳酸脱氢酶（LDH）升高；血管内溶血时血浆游离血红蛋白＞40mg/L，血清结合珠蛋白＜0.5g/L；Coombs试验阳性提示自身免疫性溶贫（AIHA），酸溶血试验（Ham试验）阳性支持PNH，红细胞渗透脆性试验阳性见于遗传性球形红细胞增多症（HS）。诊断标准：①贫血、黄疸、脾大；②网织红细胞升高；③血清间接胆红素、LDH升高；④明确溶血部位及病因（如AIHA需Coombs试验阳性，HS需红细胞形态+渗透脆性试验）。治疗原则：1.病因治疗：AIHA予糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d，缓解后逐渐减量），无效者加用免疫抑制剂（环磷酰胺、利妥昔单抗）；HS行脾切除（年龄＞5岁，术后予肺炎球菌疫苗）；PNH予依库珠单抗（抗C5单抗，抑制补体激活）。2.支持治疗：溶血危象时输注洗涤红细胞（避免输入补体成分）；碱化尿液（碳酸氢钠）防止血红蛋白管型；重度贫血伴心功能不全时缓慢输血。注意事项：AIHA患者避免使用可能诱发溶血的药物（如青霉素、磺胺类）；脾切除后需终身警惕感染（尤其是革兰阳性球菌）；PNH患者需监测血栓事件（予低分子肝素预防）。二、白血病诊疗规范白血病是造血干祖细胞恶性克隆性疾病，分为急性白血病（AL）与慢性白血病（CL），以急性髓系白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）最常见。（一）急性白血病临床表现：起病急骤，以贫血（进行性加重）、出血（皮肤瘀点、鼻出血、颅内出血）、感染（发热，以革兰阴性杆菌为主）及浸润症状（肝脾淋巴结肿大、骨痛、中枢神经系统白血病）为特征。实验室检查：血常规示白细胞计数可高可低，分类可见原始/幼稚细胞；骨髓象原始细胞≥20%（FAB分型中AML-M3为异常早幼粒细胞≥30%）；免疫分型用于区分髓系（CD33、CD13阳性）与淋系（CD19、CD79a阳性）；细胞遗传学检测（如AML的t(15;17)、ALL的Ph染色体）及分子生物学（如FLT3-ITD、NPM1突变）用于危险度分层。诊断标准（WHO2016）：骨髓或外周血原始细胞≥20%；或虽＜20%但存在重现性遗传学异常（如t(8;21)、inv(16)）。治疗原则：1.诱导缓解治疗：AML首选“3+7”方案（柔红霉素60mg/m²d1-3+阿糖胞苷100-200mg/m²d1-7），M3型（APL）予全反式维甲酸（ATRA25-45mg/m²/d）联合三氧化二砷（ATO0.15mg/kg/d），可显著提高治愈率；ALL采用VDLP方案（长春新碱1.4mg/m²d1,8,15,22+柔红霉素30mg/m²d1-3+左旋门冬酰胺酶6000U/m²d10-14+泼尼松60mg/m²/dd1-28）。2.缓解后治疗：AML低危组予大剂量阿糖胞苷（HD-AraC3g/m²q12h×6次）巩固4-6疗程；中高危组及Ph+ALL推荐异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）；ALL需维持治疗（甲氨蝶呤+6-巯基嘌呤）2-3年。3.中枢神经系统白血病（CNSL）预防：ALL常规鞘内注射甲氨蝶呤（10-15mg）+地塞米松（5mg），AML高危患者（如M4、M5）也需预防。注意事项：诱导化疗期间需防治肿瘤溶解综合征（水化、碱化、别嘌醇）；M3患者早期易发生DIC，需监测凝血功能并补充血浆、血小板；allo-HSCT后需监测GVHD（予环孢素+甲氨蝶呤预防）。（二）慢性髓系白血病（CML）临床表现：起病隐匿，多因体检发现脾大或白细胞升高就诊，常见乏力、腹胀（脾大压迫），加速期可出现发热、骨痛，急变期表现类似急性白血病。实验室检查：血常规示白细胞显著升高（常＞100×10⁹/L），以中晚幼粒细胞为主；骨髓增生极度活跃，粒红比增高；Ph染色体（t(9;22)(q34;q11)）阳性，BCR-ABL融合基因（P210）阳性。诊断标准：①脾大；②白细胞升高，以中晚幼粒为主；③Ph染色体和/或BCR-ABL阳性；④骨髓象符合CML特征。治疗原则：1.靶向治疗：一线选择酪氨酸激酶抑制剂（TKI），伊马替尼（400mgqd）为首选，治疗3个月需达完全血液学缓解（CHR），6个月达主要细胞遗传学缓解（MCyR），12个月达分子学缓解（BCR-ABL≤0.1%IS）；治疗失败或耐药者换用二代TKI（尼洛替尼、达沙替尼）。2.allo-HSCT：仅用于TKI耐药、加速期或急变期患者。3.急变期处理：按急性白血病化疗（如AML或ALL方案），同时联合TKI。注意事项：TKI需终身服用（除非达到深度分子学缓解并经严格评估后尝试停药）；治疗期间每3个月监测BCR-ABL定量（国际标准化），评估疗效；关注药物副作用（伊马替尼的水肿、尼洛替尼的QT间期延长）。三、淋巴瘤诊疗规范淋巴瘤是淋巴造血系统的恶性肿瘤，分为霍奇金淋巴瘤（HL）与非霍奇金淋巴瘤（NHL），以NHL更常见（占80%-90%）。（一）霍奇金淋巴瘤临床表现：多见于青年，典型表现为无痛性进行性淋巴结肿大（以颈部、锁骨上为主），可伴B症状（发热＞38℃、盗汗、6个月内体重下降＞10%），晚期累及脾、肝及骨髓。病理分型：经典型（结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞丰富型、淋巴细胞消减型）和结节性淋巴细胞为主型（NLPHL），经典型可见Reed-Sternberg（R-S）细胞。分期（AnnArbor）：Ⅰ期（单个淋巴结区）、Ⅱ期（膈肌同侧≥2个淋巴结区）、Ⅲ期（膈肌两侧淋巴结区）、Ⅳ期（结外器官受累）。治疗原则：1.早期（Ⅰ-Ⅱ期）：ABVD方案（阿霉素25mg/m²d1,15+博来霉素10mg/m²d1,15+长春花碱6mg/m²d1,15+达卡巴嗪375mg/m²d1,15）×4-6周期，联合受累野放疗（20-30Gy）。2.晚期（Ⅲ-Ⅳ期）：ABVD×6-8周期，达到完全缓解（CR）后无需放疗；复发/难治性HL予挽救化疗（如ICE方案）后行自体造血干细胞移植（auto-HSCT）。（二）非霍奇金淋巴瘤常见类型：弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、滤泡性淋巴瘤（FL）、套细胞淋巴瘤（MCL）、伯基特淋巴瘤（BL）等，其中DLBCL占NHL的30%-40%。临床表现：淋巴结肿大（多为深部，如腹腔、纵隔），结外侵犯常见（胃、肠、中枢神经系统），BL进展极快（“星空现象”病理特征）。诊断与分期：依赖淋巴结或结外组织活检（CD20、CD10、Bcl-2等免疫组化），分期同HL，需结合PET-CT评估代谢活性。治疗原则：1.DLBCL：R-CHOP方案（利妥昔单抗375mg/m²d0+环磷酰胺750mg/m²d1+阿霉素50mg/m²d1+长春新碱1.4mg/m²d1+泼尼松100mg/dd1-5）×6-8周期，局限期（Ⅰ-Ⅱ期）联合受累野放疗；高危患者（IPI评分＞2）考虑auto-HSCT。2.FL（Ⅰ-Ⅱ期）：观察或受累野放疗；Ⅲ-Ⅳ期予R-CVP（利妥昔单抗+环磷酰胺+长春新碱+泼尼松）或单药利妥昔单抗，复发时用R-bendamustine（苯达莫司汀）。3.BL：采用短程、高强度化疗（如CODOX-M/IVAC方案），联合利妥昔单抗，需预防CNSL（鞘注+全身大剂量甲氨蝶呤）。注意事项：利妥昔单抗需预处理（苯海拉明+对乙酰氨基酚）；化疗期间监测心脏功能（阿霉素累积剂量＜550mg/m²）；NHL易侵犯CNS（如DLBCL伴睾丸/鼻窦侵犯），需常规鞘注预防。四、出血性疾病诊疗规范出血性疾病以自发性出血或轻微创伤后出血不止为特征，包括血管性、血小板性及凝血因子异常性疾病。（一）过敏性紫癜（HSP）临床表现：好发于儿童，以皮肤紫癜（双下肢伸侧为主，可伴荨麻疹）、关节肿痛（膝、踝关节）、腹痛（肠型）、血尿/蛋白尿（肾型）为特征，可单一或多系统受累。实验室检查：血小板计数及功能正常，束臂试验阳性，部分患者IgA升高，肾型可见尿蛋白、红细胞。诊断标准：①典型皮肤紫癜；②伴1项以上其他表现（关节、胃肠、肾）；③血小板计数正常；④排除其他血管炎（如系统性红斑狼疮）。治疗原则：1.一般治疗：避免过敏原（如食物、药物），急性期卧床休息。2.对症治疗：关节痛予非甾体抗炎药（如布洛芬）；腹痛予山莨菪碱解痉，严重者予糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d）；肾型加用免疫抑制剂（如环磷酰胺）或ACEI/ARB（控制尿蛋白）。注意事项：肾型需长期随访（监测尿常规、肾功能），部分可进展为慢性肾炎；避免使用阿司匹林等抗血小板药物。（二）特发性血小板减少性紫癜（ITP）临床表现：皮肤黏膜出血（瘀点、瘀斑、鼻出血），严重者内脏出血（消化道、颅内），无脾大。实验室检查：血小板计数减少（＜100×10⁹/L），平均血小板体积（MPV）增大；骨髓象巨核细胞数量正常或增多（成熟障碍）；血小板相关抗体（PAIg）阳性（非特异性）。诊断标准（2020年中国ITP诊疗指南）：①血小板减少；②无脾大；③排除其他引起血小板减少的疾病（如SLE、脾功能亢进）；④至少1次血小板计数减少（＜100×10⁹/L）。治疗原则：1.一线治疗：血小板＞30×10⁹/L且无出血倾向者观察；＜30×10⁹/L或有出血予泼尼松1mg/kg/d（4-6周后逐渐减量），或静脉注射丙种球蛋白（IVIG0.4g/kg/d×5天）。2.二线治疗：一线无效者选择TPO受体激动剂（艾曲泊帕50mgqd，罗普司亭1μg/kg每周1次）、利妥昔单抗（375mg/m²每周1次×4次）或脾切除（有效率60%-70%）。3.紧急处理：血小板＜20×10⁹/L或严重出血时予IVIG+激素+血小板输注（同时予免疫抑制剂减少输注无效）。注意事项：避免剧烈运动及外伤；长期激素治疗需监测骨密度（补充钙剂、维生素D）；脾切除后需接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌疫苗。（三）血友病分型与临床表现：血友病A（因子Ⅷ缺乏）占85%，血友病B（因子Ⅸ缺乏）占15%，均为X连锁隐性遗传。表现为自幼反复关节腔出血（膝、踝、肘）、肌肉血肿，可致关节畸形；深部组织出血（颅内、腹腔）危及生命。实验室检查：活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，凝血酶原时间（PT）正常；因子Ⅷ/Ⅸ活性（FⅧ:C/FⅨ:C）降低（＜1%为重型，1%-5%为中间型，5%-40%为轻型）。治疗原则：1.替代治疗：血友