中国心力衰竭诊断和治疗指南2025

中国心力衰竭诊断和治疗指南2025心力衰竭（心衰）作为各种心血管疾病发展的终末阶段，其防治水平直接反映国家心血管健康管理能力。《》（以下简称“本指南”）基于近5年国内外高质量临床研究证据，结合中国人群疾病特征与医疗实践，对心衰的诊断流程、分型管理及治疗策略进行了系统性更新，重点强化早期识别、精准分型与全程管理理念，旨在降低心衰患者住院率与死亡率，改善生活质量。一、诊断标准的优化与精准化心衰的核心诊断需整合症状、体征、生物标志物及客观检查，强调“早期-临床-终末”全病程覆盖。（一）生物标志物的分层应用利钠肽（NT-proBNP/BNP）仍是心衰诊断的基石，但本指南细化了其临床判读标准：-对于疑似急性心衰患者，NT-proBNP＞300pg/mL或BNP＞100pg/mL可作为排除阈值（年龄≥50岁者，NT-proBNP阈值调整为年龄×12；≥75岁者×18）；-慢性心衰稳定期，NT-proBNP持续＞2000pg/mL提示高风险，需加强干预；-肾功能不全（eGFR＜60mL/min·1.73m²）时，NT-proBNP阈值需上调30%，避免因肾清除减少导致的假阳性；-新增可溶性ST2（sST2）与半乳糖凝集素-3（Gal-3）作为补充指标，sST2＞35ng/mL或Gal-3＞12.8ng/mL提示心肌纤维化进展，联合利钠肽可提高对HFpEF（射血分数保留的心衰）的诊断效能。（二）影像学评估的升级心脏超声为一线检查，本指南强调“定量+定性”综合分析：-左室射血分数（LVEF）测量需采用双平面Simpson法，确保重复性；-左室充盈压评估推荐E/e’比值（E峰流速与二尖瓣环舒张早期速度比值），≥13提示左室充盈压升高；-首次纳入二维斑点追踪超声（2D-STE）测左室整体纵向应变（GLS），GLS＞-16%（绝对值减小）即使LVEF≥50%也需警惕早期心肌损伤；-心脏MRI（CMR）作为二线精准检查，钆增强延迟显像（LGE）可识别心肌纤维化范围（＞15%提示预后不良），适用于病因不明（如心肌淀粉样变、心肌炎）或超声显示不清的患者。（三）临床分型的细化本指南延续HFrEF（LVEF＜40%）、HFmrEF（40%≤LVEF≤59%）、HFpEF（LVEF≥60%）三分法，但新增“隐匿性心衰”（LVEF≥50%，GLS异常且NT-proBNP轻度升高）作为预警状态，建议早期干预。HFmrEF被明确为异质性群体，需结合病因（如高血压性、缺血性）进一步细分，避免“一刀切”治疗。二、HFrEF的核心治疗：从“新四联”到全程优化HFrEF的治疗目标从“改善症状”转向“逆转重构、降低死亡”，本指南将“新四联”（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[ARNI]或ACEI/ARB、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂[MRA]、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂[SGLT2i]）确立为一线基础方案，并强调早期、足量、长期应用。（一）ARNI的优先地位ARNI（如沙库巴曲缬沙坦）通过抑制脑啡肽酶与阻断血管紧张素Ⅱ受体，兼具利钠、扩血管与抗重构作用。本指南推荐：-基线收缩压≥100mmHg的HFrEF患者，优先以ARNI（起始剂量50mgbid）替代ACEI/ARB；-若无法耐受ARNI（如血管性水肿史），则选择ACEI（如依那普利5mgbid起始）或ARB（如缬沙坦80mgbid起始）；-滴定目标剂量：沙库巴曲缬沙坦200mgbid（相当于缬沙坦320mg的ARB剂量），需在4-8周内完成滴定，监测血压（收缩压≥90mmHg）与血钾（≤5.0mmol/L）。（二）β受体阻滞剂的滴定策略β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片、卡维地洛、比索洛尔）是唯一被证实可降低心衰死亡率的负性肌力药物。本指南强调：-无论是否合并心绞痛，HFrEF患者均应在血流动力学稳定后（无液体潴留、收缩压≥90mmHg）尽早启动，起始剂量为目标剂量的1/8-1/4（如美托洛尔缓释片11.875mgqd）；-每2-4周滴定1次，目标剂量为美托洛尔缓释片200mgqd、比索洛尔10mgqd或卡维地洛50mgbid；-避免因短期心率下降（静息心率≥55次/分即可）或血压波动（收缩压≥85mmHg）提前终止滴定。（三）MRA的扩大应用MRA（如螺内酯、非奈利酮）通过阻断醛固酮受体，减轻心肌纤维化与炎症。本指南扩展其适用人群：-所有HFrEF患者（LVEF＜40%），无论是否合并糖尿病，均应在“新四联”中常规使用（螺内酯起始剂量10-20mgqd，目标剂量20-40mgqd）；-慢性肾病（CKD）3-4期患者（eGFR15-59mL/min·1.73m²）仍可使用，但需监测血钾（≥5.5mmol/L时暂停）；-非奈利酮（选择性MRA）因对肾小管影响更小，推荐用于合并糖尿病的HFrEF患者（起始剂量20mgqd，eGFR＜60时减半）。（四）SGLT2i的跨分型突破SGLT2i（如达格列净、恩格列净）通过抑制肾小管葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄，同时降低心脏前/后负荷、改善心肌能量代谢。本指南基于DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究，明确：-所有HFrEF患者（无论是否合并糖尿病）均应尽早加用SGLT2i（达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd），无需等待其他药物滴定；-即使eGFR降至25-30mL/min·1.73m²仍可使用（需监测血肌酐变化≤30%），eGFR＜25时慎用；-对于HFmrEF（40%≤LVEF≤59%），SGLT2i可降低心衰住院风险，推荐作为Ⅱa类指征；-HFpEF患者（LVEF≥60%）若合并糖尿病或NT-proBNP升高，可考虑使用（Ⅱb类）。三、HFpEF与HFmrEF的差异化管理HFpEF占心衰总数的50%以上，其核心病理机制为心肌僵硬度增加、左室充盈受损，常合并高血压、肥胖、房颤等。本指南提出“病因驱动”的治疗策略：（一）HFpEF的关键干预点-血压控制：目标值＜130/80mmHg（糖尿病或CKD患者＜125/75mmHg），优先选择ARB（如氯沙坦、厄贝沙坦）或长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平），避免β受体阻滞剂（除非合并房颤）；-容量管理：严格限制钠盐（＜3g/d），利尿剂（氢氯噻嗪12.5-25mgqd或呋塞米20-40mgqd）以缓解肺淤血，但需避免过度利尿导致的肾前性损伤（监测血尿素氮/肌酐比值＞20:1）；-合并症处理：房颤患者控制心室率（静息心率＜80次/分）优先选择非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬），抗凝需评估CHA₂DS₂-VASc评分（男性≥2分、女性≥3分推荐新型口服抗凝药）；肥胖患者体重指数（BMI）需降至25kg/m²以下（每减重5%可改善NYHA分级）；-新型药物探索：基于PARAGON-HF研究亚组分析，合并LGE（心肌纤维化）的HFpEF患者使用ARNI（沙库巴曲缬沙坦）可降低住院风险（Ⅱb类推荐）；SGLT2i（达格列净）在DELIVER研究中显示可降低心衰住院或心血管死亡复合终点（HR0.86，P=0.001），推荐为Ⅱa类。（二）HFmrEF的动态监测HFmrEF患者LVEF易波动（约30%1年内进展为HFrEF，15%逆转至HFpEF），本指南强调：-每3-6个月复查超声（重点关注GLS与左室舒张末容积）；-治疗参照HFrEF方案（如使用SGLT2i、ARNI），但β受体阻滞剂需谨慎滴定（目标静息心率55-60次/分）；-若LVEF持续＞60%且NT-proBNP正常，可逐步降低MRA剂量（避免过度抑制醛固酮）。四、急性心衰的规范化救治急性心衰（AHF）是心衰患者住院的主要原因，本指南优化了“急诊-监护-过渡”三阶段管理流程：（一）急诊阶段（0-2小时）-快速评估：使用“临床状态分类”（湿暖、湿冷、干暖、干冷）指导治疗，“湿”（肺淤血/外周水肿）需利尿，“冷”（低灌注，收缩压＜90mmHg或尿量＜0.5mL/kg/h）需升压；-利尿剂优选：呋塞米静脉推注（首剂20-40mg，若1小时无反应可加倍）联合托伐普坦（15mgqd，血钠≥130mmol/L时使用），避免大剂量（＞160mg/d）导致耳毒性；-血管活性药物：收缩压≥110mmHg者用硝酸甘油（5-20μg/min起始）扩血管；收缩压90-110mmHg者用奈西立肽（2μg/kg负荷+0.01μg/kg/min维持）改善症状；收缩压＜90mmHg者用去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）维持灌注，避免使用多巴胺（增加心律失常风险）。（二）监护阶段（2-72小时）-容量监测：每日体重下降0.5-1kg（肺水肿）或1-1.5kg（全身水肿）为目标，监测中心静脉压（CVP）＞12mmHg或下腔静脉塌陷率＜50%提示容量超负荷；-药物过渡：血流动力学稳定后24-48小时内启动口服药物，优先SGLT2i（无需等待利尿剂减量），β受体阻滞剂从小剂量开始（如美托洛尔缓释片11.875mgqd）；-器械辅助：对于心源性休克（持续低血压+乳酸＞2mmol/L），经皮左室辅助装置（Impella）或体外膜肺氧合（ECMO）可作为短期桥接（≤7天），但需评估获益/风险（出血风险＞30%）。（三）出院后3个月关键期AHF患者出院后3个月内再住院率高达30%，本指南强调“早期随访+远程监测”：-出院后1周内门诊随访（评估容量状态、药物耐受），2周内完成β受体阻滞剂首次滴定；-佩戴智能手环监测心率、血压、体重（每日晨起空腹测量，3天内体重增加＞2kg需就诊）；-射血分数＜35%且NYHAⅡ-Ⅲ级患者，出院后1个月内评估ICD（一级预防）或CRT（QRS＞130ms且LBBB）植入指征。五、特殊人群与合并症管理（一）老年心衰（年龄≥75岁）老年患者常合并多器官功能减退，治疗需“个体化减量化”：-药物起始剂量为常规剂量的1/2（如沙库巴曲缬沙坦25mgbid），滴定间隔延长至4-6周；-避免使用地高辛（肾功能减退易中毒，血药浓度目标0.5-0.8ng/mL）；-关注跌倒风险（利尿剂导致低钾、低血压），建议家庭环境改造（防滑地板、扶手）。（二）心衰合并CKD（eGFR＜60mL/min·1.73m²）-ARNI需根据eGFR调整：eGFR30-59时起始剂量25mgbid，eGFR15-29时慎用；-MRA选择非奈利酮（对GFR影响更小），螺内酯需监测血钾（每2周1次）；-SGLT2i可使用（eGFR≥25时），但需警惕酮症酸中毒（避免饥饿、酗酒）。（三）心衰合并糖尿病-优先选择SGLT2i（兼具降糖与心衰获益），次选GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽，可减轻体重改善HFpEF）；-胰岛素需谨慎（增加水钠潴留风险），糖化血红蛋白（HbA1c）目标放宽至7.5%-8.0%（避免低血糖）。六、全程管理与患者教育本指南首次提出“心衰管理五维模型”，涵盖医疗团队、患者、家庭、社区与医院：-多学科团队（MDT）：由心脏科医师、心衰护士、营养师、心理医师组成，负责制定个性化方案；-患者教育：重点培训“三知道”（知道每日体重目标、知道药物漏服处理、知道何时就诊），发放心衰自我管理手册；-社区