突聋用药指南

突聋用药指南突发性耳聋（以下简称突聋）是指72小时内突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失，至少相邻两个频率听力下降≥30dBHL。其发病机制尚未完全明确，目前主流学说包括内耳微循环障碍、病毒感染、膜迷路积水、免疫异常及听神经损伤等。临床治疗以挽救和恢复听力为核心目标，需结合患者具体病情制定个体化用药方案。以下从核心药物选择、分型用药策略及特殊人群管理三方面展开说明。一、核心药物的作用机制与规范使用（一）糖皮质激素：一线治疗基石糖皮质激素是目前国内外指南一致推荐的突聋一线治疗药物，其作用机制涵盖抗炎、抗水肿、抑制免疫反应及改善内耳血管通透性。临床可通过口服、静脉注射或鼓室注射三种途径给药，需根据患者听力损失程度、全身状况及治疗时机选择。1.全身给药（口服/静脉）口服给药因其方便性和安全性，通常作为首选。推荐使用泼尼松或甲泼尼龙，初始剂量为泼尼松1mg/(kg·d)（最大剂量不超过60mg/d）或甲泼尼龙0.8mg/(kg·d)（最大剂量不超过48mg/d），晨起顿服，连续使用5-7天后逐渐减量，总疗程10-14天。静脉给药适用于口服不耐受或重度听力损失患者，常用地塞米松10-20mg/d或甲泼尼龙40-80mg/d，疗程同口服方案。需注意：①糖尿病患者需密切监测血糖，必要时调整降糖方案；②消化性溃疡患者需联合使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgbid）预防胃肠道反应；③高血压患者需控制血压在140/90mmHg以下后再启用，治疗期间每日监测血压；④长期使用需警惕骨质疏松风险，可补充钙剂（如碳酸钙D3片0.6gqd）。2.鼓室注射给药适用于全身激素治疗无效、存在激素禁忌（如严重糖尿病未控制）或初始治疗即选择局部给药的患者。常用药物为地塞米松（10mg/ml）或甲泼尼龙（40mg/ml），每次注射0.3-0.5ml，患耳朝上保持体位30分钟，每周2-3次，总疗程4-6次。鼓室注射可直接作用于内耳，避免全身副作用，尤其对低频下降型及全聋型突聋效果更显著。（二）改善内耳微循环药物：协同关键内耳血供依赖迷路动脉终末支，无侧支循环，微循环障碍是突聋重要诱因。改善微循环药物通过扩张血管、降低血液黏稠度、抑制血小板聚集，恢复内耳灌注。1.银杏叶提取物（EGb761）主要成分为银杏黄酮苷和萜类内酯，可抑制血小板活化因子（PAF），增加内耳血流，清除自由基。常用剂量为17.5mg（含总黄酮醇苷4.2mg，萜类内酯1.6mg）口服bid，或87.5mg静脉滴注qd，疗程2-4周。需注意：①有出血倾向（如血小板减少、近期手术史）者慎用；②与抗凝药联用时需监测凝血功能（如INR）。2.前列地尔（PGE1）为前列腺素E1脂微球载体制剂，可特异性扩张内耳小动脉，抑制血小板聚集，改善缺血组织供氧。常用剂量为10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注qd，疗程10-14天。需缓慢滴注（30分钟以上），避免静脉炎；低血压患者需监测血压，收缩压＜90mmHg时慎用。3.倍他司汀为组胺H1受体激动剂，可扩张内耳毛细血管前括约肌，增加耳蜗血流量，同时抑制前庭神经异常放电。常用剂量为12mg口服tid，疗程2-4周。适用于合并眩晕的突聋患者，需注意：①支气管哮喘患者慎用（可能诱发支气管痉挛）；②与抗组胺药联用时可能降低疗效。（三）神经营养药物：修复辅助内耳毛细胞及听神经损伤后，神经营养药物可促进神经髓鞘修复，改善神经传导功能。1.甲钴胺（维生素B12活性形式）作为甲基转移酶辅酶，参与神经细胞内核酸、蛋白质及卵磷脂合成，促进轴突再生。常用剂量为0.5mg口服tid，或0.5mg肌肉注射qd（急性期），疗程4-8周。需注意：①长期使用需监测血清维生素B12水平，避免蓄积；②对甲钴胺过敏者（罕见）需换用腺苷钴胺。2.鼠神经生长因子（NGF）可促进听神经元存活及轴突生长，适用于重度（听阈＞80dBHL）或全聋型突聋。常用剂量为30μg肌肉注射qd，疗程10-14天。需注意：①目前循证等级为Ⅱb级（专家共识推荐），需结合患者经济条件选择；②注射部位可能出现疼痛，可热敷缓解。（四）溶栓/抗凝药物：高凝状态优选对于血液高凝状态（如纤维蛋白原＞4g/L、D-二聚体升高）或合并血栓前状态（如抗磷脂抗体阳性）的患者，可考虑使用溶栓或抗凝药物。1.巴曲酶（蛇毒血凝酶）通过降解纤维蛋白原，降低血液黏稠度，改善微循环。首剂10BU加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注（1小时以上），第3、5天各5BU，总疗程3次。用药前需检测纤维蛋白原（FIB），治疗期间FIB需维持在1.5-2.0g/L，若＜1.5g/L需暂停；出血风险高（如消化道溃疡活动期）者禁用。2.低分子肝素适用于抗凝需求明确但无法使用巴曲酶的患者，常用剂量为4000-5000IU皮下注射bid，疗程7-10天。需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），控制在正常对照的1.5-2.5倍；血小板减少（PLT＜100×10^9/L）者慎用。二、分型用药策略：精准化治疗关键根据纯音测听听力曲线，突聋可分为四型（2015年《突发性聋诊断和治疗指南》），各型病理机制不同，需针对性调整用药。（一）低频下降型（低中频听力下降，高频正常）机制可能与膜迷路积水（类似梅尼埃病）相关，内耳压力升高导致基底膜位移。治疗重点为控制膜迷路积水，减轻毛细胞机械性损伤。-核心方案：激素（口服为主）+利尿剂（如氢氯噻嗪25mgqd，联用氯化钾缓释片0.5gtid防低钾）+倍他司汀（改善内耳循环）。-注意：避免使用高渗药物（如甘露醇），可能加重积水；疗程中需监测电解质（尤其血钾），避免低血钾诱发心律失常。（二）高频下降型（高频听力下降，中低频正常）机制多为耳蜗基底回毛细胞缺血或氧化损伤（基底回血供最差）。治疗重点为改善微循环、抗氧化及神经营养。-核心方案：激素（口服或鼓室注射）+银杏叶提取物（改善微循环）+甲钴胺（神经营养）+抗氧化剂（如硫辛酸300mgqd，清除自由基）。-注意：高压氧治疗（HBO）可作为辅助（疗程10-14次），通过提高血氧分压改善毛细胞缺氧，但需在发病1周内开始效果更佳。（三）平坦下降型（各频率听力均匀下降，听阈20-90dBHL）机制可能为内耳广泛缺血或病毒感染（如腮腺炎病毒、巨细胞病毒）。治疗需兼顾抗炎、抗病毒及微循环改善。-核心方案：激素（静脉或口服）+前列地尔（扩张微血管）+阿昔洛韦（若有病毒感染证据，如近期感冒史，0.2gqid，疗程7天）+神经营养药物。-注意：抗病毒药物仅用于明确病毒感染患者，无证据时不建议常规使用；需监测肾功能（阿昔洛韦可能引起肾小管结晶）。（四）全聋型（所有频率听阈＞90dBHL）机制多为严重内耳缺血、血栓形成或免疫介导损伤（如自身免疫性内耳病）。治疗需强化抗炎、溶栓及局部给药。-核心方案：激素（静脉+鼓室注射联合）+巴曲酶（若FIB＞4g/L）+鼠神经生长因子（促进神经修复）。-注意：发病48小时内开始治疗者听力恢复概率较高（约30%-40%），超过1周则效果显著下降；治疗2周无效者需评估人工耳蜗植入指征。三、特殊人群用药管理：安全与疗效平衡（一）儿童患者儿童突聋发病率较低（约1-3/10万），多与病毒感染（如腮腺炎、麻疹）或自身免疫相关。用药需注意：-激素：推荐甲泼尼龙1-2mg/(kg·d)（最大48mg/d），避免长期使用（疗程≤10天）以防影响生长发育；-改善微循环药物：银杏叶提取物（儿童剂量0.3-0.5mg/kgbid）需严格按体重调整；-禁用药物：氨基糖苷类（如庆大霉素）、袢利尿剂（如呋塞米）等耳毒性药物。（二）妊娠及哺乳期女性妊娠期突聋罕见（可能与血流动力学改变相关），治疗需避免胎儿风险：-激素：仅在听力损失严重（＞60dBHL）时使用，选择泼尼松（胎盘代谢率高，胎儿暴露少），剂量≤20mg/d；-改善微循环药物：前列地尔可能引起子宫收缩，禁用；银杏叶提取物需权衡利弊，仅短期使用；-哺乳期：激素治疗期间需暂停哺乳（药物可通过乳汁分泌），停药24小时后恢复。（三）老年患者老年患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，用药需注意：-激素：减量使用（如泼尼松0.5-0.8mg/kg），缩短疗程（≤10天），监测血糖、血压及骨密度；-巴曲酶：需评估出血风险（如是否服用阿司匹林），FIB目标值可放宽至2.0-2.5g/L；-静脉用药：控制液体量（如前列地尔用100ml液体稀释），避免心功能不全患者容量负荷过重。四、疗效评估与调整原则治疗期间需每3-5天复查纯音测听，评估听力恢复情况：-有效（听力提高≥15dB）：维持原方案至疗程结束；-部分有效（提高5-14dB）：可延长激素疗程（总疗程≤14天）或加用鼓室注射；-无效（提高＜5dB）：需重新评估病因（如行内听道MRI排除听神经瘤），调整方案（如加用高压氧、免疫抑制剂）；-复发（治愈后再次听力下降）：按突聋重新治疗，激素剂量可适当增加（如泼尼松1.2mg/kg），并排查自身免疫性