脑动脉瘤破裂合并脑血管痉挛个案护理

脑动脉瘤破裂合并脑血管痉挛个案护理脑动脉瘤破裂是神经外科常见的急危重症，其起病急、进展快，病死率和致残率较高。脑血管痉挛是脑动脉瘤破裂后最常见的严重并发症之一，多发生于破裂后3-14天，可导致脑组织缺血缺氧，进一步加重神经功能损伤，严重影响患者预后。本次个案护理针对1例脑动脉瘤破裂合并脑血管痉挛患者，通过全面的病情评估、科学的护理诊断、系统的护理计划及精准的护理干预，旨在为临床此类患者的护理提供参考依据，提高护理质量，改善患者预后。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，58岁，农民，因“突发头痛伴呕吐3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制情况不详；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。（二）现病史患者于入院当日11:00无明显诱因突然出现剧烈头痛，呈“爆炸样”，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，量约500ml。无肢体抽搐、意识障碍、大小便失禁等症状。家属急呼急救车送至我院，急诊行头颅CT检查示：蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级）。为进一步诊治，以“蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂可能”收入神经外科ICU。患者自发病以来，精神差，未进食，未排便排尿。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。意识清楚，GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈抵抗阳性，Kernig征阳性。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.头颅CT（2025-03-10急诊）：脑沟、脑回内可见广泛高密度影，以鞍上池、环池、侧裂池明显，提示蛛网膜下腔出血；脑室系统未见明显扩张。Fisher分级Ⅲ级。2.血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.凝血功能（2025-03-10急诊）：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L。4.生化检查（2025-03-10急诊）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L。5.心电图（2025-03-10急诊）：窦性心律，大致正常心电图。6.头颅CTA（2025-03-11）：前交通动脉复合体可见一大小约3.5mm×4.0mm的囊状动脉瘤，瘤颈宽约2.0mm；双侧大脑前动脉、大脑中动脉及其分支走行尚可，未见明显狭窄或扩张。（五）病情评估患者目前诊断为：1.蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级）；2.前交通动脉动脉瘤破裂；3.高血压病2级（很高危组）。患者入院时意识清楚，但存在剧烈头痛、呕吐等颅内压增高表现，颈抵抗阳性提示脑膜刺激征明显。结合头颅CTA结果，明确为前交通动脉动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血。患者既往有高血压病史，血压控制不佳，为动脉瘤破裂的危险因素之一。目前需密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，警惕颅内压进一步增高、脑血管痉挛及再出血等并发症的发生。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：头痛与蛛网膜下腔出血、颅内压增高有关患者入院时主诉剧烈头痛，呈“爆炸样”，NRS疼痛评分8分，伴恶心、呕吐。查体颈抵抗阳性，Kernig征阳性，头颅CT示蛛网膜下腔广泛出血，提示蛛网膜下腔出血刺激脑膜及颅内压增高是导致头痛的主要原因。（二）有脑组织灌注不足的风险与脑血管痉挛有关脑动脉瘤破裂后，蛛网膜下腔的积血可刺激脑血管壁，引起脑血管痉挛。患者目前处于动脉瘤破裂后第1天，脑血管痉挛多发生于破裂后3-14天，属于高发人群。脑血管痉挛可导致脑组织血流灌注减少，引起脑组织缺血缺氧，严重时可导致脑梗死，出现神经功能缺损症状。（三）有颅内压增高的风险与蛛网膜下腔出血、脑水肿有关蛛网膜下腔出血后，血液积聚在脑沟、脑回内，可导致脑脊液循环通路受阻，引起颅内压增高；同时，出血后脑组织损伤可引发脑水肿，进一步加重颅内压增高。患者目前已有头痛、呕吐等颅内压增高表现，若不及时干预，可能导致脑疝形成，危及生命。（四）有再出血的风险与动脉瘤未处理、血压波动有关脑动脉瘤破裂后再出血的风险较高，尤其是在破裂后72小时内。患者目前动脉瘤尚未进行手术治疗，且既往有高血压病史，血压控制不佳，血压波动容易导致动脉瘤再次破裂出血。再出血的病死率和致残率极高，需重点防范。（五）焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关患者为突发疾病，对脑动脉瘤破裂的严重性及治疗预后缺乏了解，加之处于ICU陌生环境，家属探视受限，容易产生焦虑情绪。表现为情绪紧张、失眠、反复询问病情等。（六）知识缺乏：缺乏疾病相关知识及康复护理知识患者及家属对脑动脉瘤的病因、临床表现、治疗方法、并发症预防及康复护理等知识了解甚少，不利于患者的治疗配合及术后康复。（七）有营养失调的风险：低于机体需要量与禁食、呕吐、机体消耗增加有关患者自发病以来未进食，且伴有呕吐，导致营养摄入不足；同时，疾病处于急性应激状态，机体代谢率增高，能量消耗增加，容易出现营养失调。三、护理计划与目标（一）护理总目标通过全面、系统的护理干预，有效缓解患者头痛症状，预防和减少脑血管痉挛、颅内压增高、再出血等并发症的发生，维持患者脑组织灌注充足，保证营养摄入，缓解患者焦虑情绪，提高患者及家属对疾病的认知水平，促进患者康复，降低病死率和致残率。（二）具体护理目标1.患者头痛症状得到缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。2.患者无脑血管痉挛发生，或发生后能及时发现并得到有效处理，脑组织灌注良好，神经功能无进一步损伤。3.患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH₂O），无颅内压增高加重及脑疝形成。4.患者住院期间无再出血发生。5.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属能掌握疾病相关知识及康复护理要点，能正确进行自我护理和康复训练。7.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，生化指标正常。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理1.疼痛评估：每2小时评估患者头痛程度，采用NRS疼痛评分法记录疼痛分数，同时观察头痛的性质、部位、持续时间及伴随症状。2.体位护理：协助患者取舒适卧位，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻颅内压，缓解头痛。避免患者头部剧烈活动，防止加重头痛。3.环境护理：保持病室安静、整洁，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%。减少探视人员及探视次数，避免噪音刺激，为患者创造良好的休息环境。4.用药护理：遵医嘱给予甘露醇125ml快速静脉滴注q8h，降低颅内压缓解头痛；同时给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h止痛治疗。用药期间密切观察患者用药后的反应，如有无恶心、呕吐、胃肠道不适等不良反应，以及头痛症状是否缓解。记录甘露醇的尿量及滴注速度，防止速度过快引起心功能不全。5.心理干预：与患者进行沟通交流，倾听患者的主诉，给予心理安慰和支持。向患者解释头痛的原因及缓解方法，减轻患者的紧张情绪，提高患者对疼痛的耐受性。经过上述护理措施，患者入院后第3天头痛症状明显缓解，NRS疼痛评分降至2分。（二）预防脑组织灌注不足的护理1.病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，每1小时监测1次。意识状态是反映脑组织灌注的重要指标，若患者出现意识模糊、嗜睡、昏迷等意识改变，提示脑组织灌注不足。观察瞳孔大小、形状及对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，提示可能存在脑疝。监测血压、心率、呼吸，维持血压在适当水平，避免血压过低导致脑组织灌注不足。2.血流动力学监测：遵医嘱给予持续动脉血压监测，维持收缩压在120-150mmHg，舒张压在80-100mmHg。根据血压变化及时调整降压药物或补液速度，避免血压波动过大。同时监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12cmH₂O，保证有效循环血量，改善脑组织灌注。3.脑血管痉挛监测：遵医嘱于入院后第3天开始每日行经颅多普勒超声（TCD）检查，监测颅内血管血流速度。正常大脑中动脉血流速度为30-80cm/s，若血流速度超过120cm/s提示脑血管痉挛可能，超过200cm/s为严重痉挛。同时观察患者有无新出现的神经功能缺损症状，如肢体无力、麻木、言语不清等，及时发现脑血管痉挛。4.用药护理：遵医嘱给予尼莫地平注射液10mg加入500ml生理盐水中静脉滴注，避光缓慢滴注，24小时持续泵入，滴注速度为1-2mg/h。尼莫地平可选择性扩张脑血管，缓解脑血管痉挛，改善脑组织灌注。用药期间密切观察患者血压变化，防止血压过低。同时观察有无头晕、面部潮红、恶心等不良反应。5.补液护理：保证充足的液体入量，每日补液量约2000-2500ml，以维持有效循环血量，降低血液黏稠度，改善脑组织灌注。避免脱水治疗过度导致血容量不足，加重脑血管痉挛。患者入院后第5天行TCD检查示大脑中动脉血流速度为110cm/s，无明显神经功能缺损症状，继续给予尼莫地平静脉滴注。第7天复查TCD示大脑中动脉血流速度降至85cm/s，脑血管痉挛风险降低。（三）预防颅内压增高的护理1.病情观察：密切观察患者颅内压增高的症状和体征，如头痛、呕吐、视神经乳头水肿、意识改变等。每2小时观察1次，发现异常及时报告医生。2.体位护理：保持患者头部正中位，避免头部扭曲或压迫颈部血管，影响颅内静脉回流。抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流，降低颅内压。3.避免颅内压增高的诱因：保持患者大便通畅，避免用力排便。遵医嘱给予乳果糖口服液15mlpobid，软化大便。告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、躁动等，防止颅内压突然增高。4.用药护理：遵医嘱给予甘露醇快速静脉滴注，严格控制滴注速度，250ml甘露醇应在30分钟内滴完，125ml应在15-20分钟内滴完。用药前检查药液有无结晶，如有结晶应加热溶解并放凉后使用。同时观察患者尿量、肾功能及电解质变化，防止甘露醇导致的肾功能损害和电解质紊乱。必要时遵医嘱给予呋塞米20mgivq12h，增强脱水效果。5.颅内压监测：若患者颅内压持续增高，遵医嘱行有创颅内压监测，动态观察颅内压变化。监测过程中严格无菌操作，防止颅内感染。根据颅内压变化调整治疗方案，维持颅内压在正常范围。患者住院期间未出现颅内压明显增高加重的情况，头痛、呕吐症状逐渐缓解。（四）预防再出血的护理1.血压控制：严格控制患者血压，避免血压波动。遵医嘱给予硝苯地平缓释片20mgpobid，若血压控制不佳，可加用厄贝沙坦片150mgpoqd。持续动脉血压监测，维持收缩压在120-140mmHg，舒张压在70-90mmHg。告知患者避免情绪激动、剧烈活动等导致血压升高的因素。2.休息与活动：嘱患者绝对卧床休息，避免下床活动，床上大小便。卧床期间协助患者进行肢体被动活动，防止深静脉血栓形成。告知患者卧床休息的重要性，取得患者的配合。3.避免诱发因素：保持患者情绪稳定，避免焦虑、紧张等不良情绪。避免用力咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压的动作。饮食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物。4.病情观察：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，以及头痛、呕吐等症状有无加重。若患者出现突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔不等大等症状，提示可能发生再出血，应立即报告医生，及时进行抢救。5.手术准备：患者于入院后第7天在全麻下行“经导管颅内动脉瘤栓塞术”。术前做好手术准备，包括皮肤准备、胃肠道准备、药物过敏试验等。向患者及家属解释手术的目的、方法、注意事项及术后可能的并发症，缓解患者及家属的紧张情绪，取得配合。患者手术顺利，术后返回ICU，未发生再出血。（五）焦虑情绪的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行焦虑程度评估，患者入院时SAS评分为65分，提示中度焦虑。2.沟通交流：每日与患者进行至少2次沟通交流，每次15-20分钟。耐心倾听患者的主诉和担忧，给予针对性的心理疏导。向患者介绍疾病的治疗进展、成功案例，增强患者战胜疾病的信心。3.家属支持：鼓励家属多与患者沟通，通过视频通话等方式增加家属与患者的联系。向家属介绍患者的病情和护理措施，让家属参与到患者的护理过程中，给予患者情感支持。4.环境改善：为患者创造舒适、温馨的住院环境，在病室内放置患者喜欢的物品，如照片、书籍等，减少患者的陌生感。5.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。通过深呼吸缓解患者的紧张情绪，减轻焦虑。经过护理干预，患者入院后第5天SAS评分为50分，焦虑情绪明显缓解；第10天SAS评分为40分，情绪稳定。（六）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定个性化的健康教育计划，内容包括疾病知识、治疗方法、并发症预防、饮食护理、康复训练等。2.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解脑动脉瘤破裂的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。发放疾病知识手册，让患者及家属随时查阅。3.治疗过程宣教：向患者及家属介绍手术的目的、方法、术前准备、术后护理及可能的并发症。告知患者及家属药物的作用、用法、用量及注意事项，指导患者正确服药。4.并发症预防宣教：向患者及家属讲解脑血管痉挛、再出血、颅内压增高等并发症的危险因素、临床表现及预防措施，告知患者及家属出现异常及时报告医护人员。5.康复护理宣教：指导患者及家属进行康复训练，包括肢体功能训练、语言训练等。告知患者康复训练的重要性、方法及注意事项，鼓励患者坚持训练。6.出院指导：出院前对患者及家属进行全面的出院指导，包括饮食、休息、用药、复查等。告知患者定期复查头颅CTA或MRA，监测动脉瘤有无复发。通过健康教育，患者及家属能基本掌握疾病相关知识及康复护理要点，能正确回答医护人员提出的问题，积极配合治疗和护理。（七）营养支持的护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者入院时SGA评分为B级，提示存在轻度营养不良风险。2.饮食护理：患者入院后前3天因恶心、呕吐明显，遵医嘱给予禁食，给予静脉营养支持，包括复方氨基酸注射液250mlivdripqd、脂肪乳注射液250mlivdripqd、维生素C注射液2.0g加入5%葡萄糖注射液500mlivdripqd等。第4天患者呕吐症状缓解，开始给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食。饮食宜清淡、易消化、富含蛋白质和维生素，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。3.进食护理：协助患者进食，进食时采取半坐卧位，防止呛咳和误吸。观察患者进食情况，记录进食量，评估患者营养摄入情况。4.营养监测：定期监测患者血常规、生化指标，如血红蛋白、白蛋白、电解质等，评估患者营养状况。根据监测结果调整营养支持方案。患者住院期间营养状况逐渐改善，出院时血红蛋白125g/L，白蛋白38g/L，电解质正常。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，护理人员严格按照护理计划每1-2小时观察患者意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等症状变化，及时发现病情变化，为医生诊断和治疗提供了及时准确的信息。例如，在患者入院后第5天行TCD检查发现大脑中动脉血流速度轻度增高时，及时报告医生，遵医嘱调整尼莫地平滴注速度，有效预防了脑血管痉挛的进一步发展。2.用药护理精准：对于甘露醇、尼莫地平等关键药物，护理人员严格掌握用药剂量、滴注速度和注意事项。甘露醇快速滴注时加强巡视，防止药液外渗；尼莫地平静脉滴注时严格避光，控制滴注速度，密切观察血压变化，确保用药安全有效。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护理人员采用多种心理干预措施，如沟通交流、家属支持、放松训练等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育个性化：根据患者及家属的文化程度和接受能力，制定了个性化的健康教育计划，采用多种宣教方式，如口头讲解、发放手册、示范操作等，使患者及家属能较好地掌握疾病相关知识和康复护理要点。（二）护理不足1.对患者术后康复训练的指导不够系统：患者术后返回ICU后，由于病情不稳定，康复