儿童急性支气管炎诊疗指南(2025年版)

儿童急性支气管炎诊疗指南(2025年版)儿童急性支气管炎是儿科常见的急性下呼吸道感染性疾病，主要累及气管、支气管黏膜及周围组织，以咳嗽为核心临床表现，常伴咳痰或喘息，多为自限性病程。本指南基于近年国内外最新临床研究证据及循证医学原则，结合我国儿童群体特点制定，旨在规范诊疗流程，减少过度干预，提升临床疗效。一、流行病学特征与病因学儿童急性支气管炎好发于1-6岁学龄前儿童，冬春季节高发（占全年病例的60%-70%），与呼吸道病毒传播活跃及儿童免疫系统发育不完善相关。流行病学调查显示，我国儿童急性支气管炎年发病率约为12%-18%，其中＜3岁婴幼儿占比超过50%。病原体以病毒感染为主（占80%-90%），常见病原包括鼻病毒（25%-35%）、呼吸道合胞病毒（RSV，20%-25%）、流感病毒（A/B型，15%-20%）、副流感病毒（10%-15%）及腺病毒（5%-8%）。细菌感染仅占少数（约5%-10%），多为病毒感染后继发，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌（非b型）及卡他莫拉菌。非感染性因素（如冷空气刺激、过敏原暴露）可诱发或加重症状，但单独致病比例不足3%。二、临床表现与病程演变前驱期（1-3天）：多数患儿起病前2-3天有上呼吸道感染症状，表现为鼻塞、流涕（清涕为主，后期可转为黏涕）、咽痛或声音嘶哑，部分伴低热（体温＜38.5℃）、食欲减退。咳嗽期（3-10天）：为核心症状期，初期以刺激性干咳为主，夜间及活动后加重；病程3-5天后咳嗽逐渐有痰，婴幼儿因排痰能力差可出现喉中痰鸣、进食时呛咳，部分患儿因痰液刺激引发呕吐。约30%-40%婴幼儿可伴喘息（多为病毒感染诱发的气道高反应），表现为呼吸时胸骨上窝、肋间隙轻度凹陷，听诊可闻及散在哮鸣音。恢复期（7-14天）：咳嗽频率及痰量逐渐减少，体温恢复正常，一般2周内症状基本消失。少数患儿（约10%-15%）咳嗽可能持续至3周（定义为迁延性急性支气管炎），但无气促、发绀等重症表现。体征特点：肺部听诊早期可无异常或闻及散在干性啰音（多为气流通过充血水肿的支气管黏膜产生）；随着痰液生成，可闻及不固定的中粗湿啰音（咳嗽后可减轻或消失），与肺炎的固定细湿啰音有显著差异。患儿呼吸频率多正常（＜2月龄婴儿＜60次/分，2-12月龄＜50次/分，1-5岁＜40次/分，＞5岁＜30次/分），无三凹征或发绀。三、诊断标准与辅助检查临床诊断：需满足以下3项核心条件：①急性起病（病程＜21天）；②以咳嗽为主要症状（伴或不伴咳痰、喘息）；③肺部听诊无固定细湿啰音，呼吸频率正常，无缺氧表现。排除性诊断：需通过详细病史采集、体格检查及必要辅助检查排除以下疾病：-肺炎：存在呼吸增快（＞各年龄组正常上限）、三凹征、固定细湿啰音，或影像学提示肺实质浸润影；-咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽持续＞4周，夜间/清晨加重，有过敏史或家族哮喘史，支气管激发试验阳性或支气管扩张剂治疗有效；-上气道咳嗽综合征（UACS）：咳嗽伴鼻塞、流涕或咽后壁滤泡增生，鼻窦CT提示鼻窦炎症；-胃食管反流性咳嗽（GERC）：咳嗽与进食相关，伴反酸、呕吐，24小时食管pH监测阳性；-百日咳：痉挛性咳嗽伴鸡鸣样回声，血常规提示淋巴细胞显著升高（＞60%），百日咳杆菌核酸检测阳性。辅助检查选择原则：1.常规检查：血常规、C反应蛋白（CRP）多正常或轻度升高（CRP＜30mg/L），提示病毒感染可能；2.病原学检测：仅推荐用于重症或需鉴别细菌感染时，包括呼吸道病毒抗原/核酸检测（鼻拭子/咽拭子）、降钙素原（PCT，细菌感染时＞0.5ng/mL）；3.影像学检查：胸部X线非必需，仅在以下情况时考虑：①临床高度怀疑肺炎（呼吸增快、固定湿啰音）；②咳嗽持续＞3周且常规治疗无效；③有基础疾病（如先天性心脏病、免疫缺陷）需评估病情；4.肺功能检查：仅用于鉴别CVA或反复喘息患儿，5岁以上可配合完成。四、治疗原则与具体措施治疗核心为对症支持、预防并发症，避免过度使用抗生素及镇咳药物。（一）一般治疗1.环境管理：保持室内温度18-22℃、湿度50%-60%，避免冷空气、烟雾、粉尘刺激；2.液体补充：鼓励口服补液（温水、稀释果汁或口服补液盐），维持尿量每4-6小时1次（婴幼儿每日尿量＞400mL，学龄前儿童＞600mL）；3.营养支持：给予清淡易消化饮食（如粥、软面条），避免过甜、过咸或刺激性食物；4.体位调整：婴幼儿可抬高头肩部15-30度，减少痰液积聚；年长儿可取半卧位或侧卧位缓解咳嗽。（二）对症治疗1.祛痰治疗：适用于痰量较多、排痰困难的患儿。-氨溴索：1-2岁，7.5mg/次，每日2次；2-6岁，7.5mg/次，每日3次；＞6岁，15mg/次，每日2-3次（口服或静脉）；-乙酰半胱氨酸：1岁以上，100mg/次，每日2次（颗粒剂冲服）；-雾化吸入：生理盐水2-4mL/次，每日2-3次，可湿化气道促进排痰；注意：不推荐使用愈创甘油醚、吐根糖浆等传统祛痰药，证据等级低且副作用风险高。2.镇咳治疗：严格限制使用，仅在咳嗽严重影响睡眠或进食时短期（＜3天）使用。-右美沙芬：＞2岁，0.5-1mg/kg/次（最大15mg），每4-8小时1次（24小时不超过60mg）；-不推荐使用可待因、福尔可定等中枢镇咳药（成瘾性及呼吸抑制风险）。3.平喘治疗：适用于伴喘息患儿（占比约30%-40%）。-短效β2受体激动剂（SABA）：沙丁胺醇雾化溶液0.15mg/kg/次（最小2.5mg），加生理盐水至4mL，每日2-3次，症状缓解后停用；-抗胆碱能药物：异丙托溴铵0.025mg/kg/次（最大0.5mg），可与沙丁胺醇联合雾化；-不推荐常规使用全身糖皮质激素（如泼尼松），仅在严重喘息（三凹征明显、呼吸频率＞年龄上限20%）时短期使用（甲泼尼龙1-2mg/kg/日，疗程3-5天）。（三）抗感染治疗1.病毒感染：无特效抗病毒药物（流感病毒除外），无需使用抗生素。-流感病毒：发病48小时内尽早使用奥司他韦（＜1岁：3mg/kg/次，每日2次；1-12岁：根据体重调整剂量，疗程5天）；-RSV感染：高危患儿（早产儿、先天性心脏病、免疫缺陷）可考虑帕利珠单抗预防（仅用于流行季节前），治疗以支持为主。2.细菌感染：需严格把握指征（满足以下≥2项）：①发热持续＞3天（体温≥39℃）；②咳脓性痰（黄绿色或铁锈色）；③外周血白细胞＞15×10⁹/L或中性粒细胞比例＞70%；④CRP＞30mg/L或PCT＞0.5ng/mL；⑤合并中耳炎、鼻窦炎或肺炎。-首选阿莫西林（40-50mg/kg/日，分3次口服），青霉素过敏者改用头孢克洛（20-40mg/kg/日，分3次）；-治疗3天评估疗效，无效需考虑耐药菌（如产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌），换用阿莫西林克拉维酸钾（阿莫西林部分40-50mg/kg/日，分3次）。五、病情监测与转诊指征家庭监测要点：家长需记录患儿体温、咳嗽频率（每日＞20次需警惕）、痰量（是否转为脓性）、呼吸频率（＞年龄上限20%为异常）及精神状态（嗜睡、烦躁不安提示病情加重）。需立即转诊的情况：①呼吸频率＞年龄正常上限20%（如1岁婴儿＞60次/分）；②出现三凹征、发绀或鼻翼扇动；③持续高热（体温≥39℃超过3天）或热退后再次发热；④拒食（婴幼儿4小时无进食，年长儿6小时无进食）；⑤咳嗽伴咯血或胸痛；⑥有基础疾病（如先天性心脏病、支气管肺发育不良）且症状加重。六、预防策略1.疫苗接种：-流感疫苗：6月龄以上儿童每年接种（最佳时间9-11月），可降低流感病毒相关急性支气管炎风险约60%-70%；-RSV疫苗：2024年我国已批准RSV融合蛋白疫苗用于8月龄以下婴儿（尤其早产儿）及60岁以上老年人，推荐高危儿在流行季节前接种；-肺炎链球菌疫苗：13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）按程序接种（2、4、6月龄基础免疫，12-15月龄加强），可减少继发细菌感染风险。2.行为干预：-手卫生：教育儿童及家长勤洗手（用肥皂流动水洗手＞20秒），避免接触眼鼻口；-环境控制：家庭内禁止吸烟（被动吸烟使儿童急性支气管炎风险增加2-3倍），雾霾天减少户外活动；-增强体质：保证每日1-2小时户外活动（避开人群密集场所），均衡饮食（补充维生素D、锌），避免过度保暖。七、特殊人群管理1.早产儿（胎龄＜37周）：因气道发育不成熟，更易出现喘息及痰液阻塞，需加强呼吸道护理（如拍背排痰），喘息发作时优先选择雾化治疗，避免使用镇咳药；2.过敏体质儿童：合并湿疹、过敏性鼻炎者，急性支气管炎后咳嗽易迁延，可短期使用抗组胺药（如西替利嗪，0.25mg/kg/日，疗程5-7天）缓解气道高反应；3.免疫缺陷患儿：包括原发性免疫缺陷（如X连锁无丙种球蛋白血症）或继发性（如化疗后）