主动脉瘤破裂恢复期个案护理

主动脉瘤破裂恢复期个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，退休工人，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²。患者于202X年X月X日因“突发持续性上腹部剧痛4小时”急诊入院，既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/90-95mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；吸烟史30年，每日20支，未戒烟；无饮酒史，无手术及外伤史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者入院前4小时无明显诱因突发上腹部剧痛，呈持续性刀割样，向腰背部放射，伴大汗淋漓、恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无腹泻、黑便，无胸闷、胸痛、呼吸困难。家属急呼120送至我院急诊，急诊查血压85/50mmHg，心率125次/分，呼吸24次/分，体温36.8℃；血常规示血红蛋白92g/L（正常参考值120-160g/L），白细胞计数13.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例88.2%（正常参考值50-70%）；血生化示肌酐135μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮10.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），葡萄糖11.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；凝血功能示PT14.5秒（正常参考值11-13.5秒），APTT42秒（正常参考值25-35秒）；急诊床旁超声示腹主动脉局部扩张，直径约5.8cm，腹腔内少量积液；进一步行主动脉CTA检查示腹主动脉瘤（肾动脉下方）破裂，瘤体最大直径6.2cm，破口位于瘤体左侧壁，大小约0.8cm，腹腔内可见血性积液，双侧肾动脉血流通畅，双侧髂动脉未见明显异常。急诊以“腹主动脉瘤破裂、失血性休克、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入血管外科ICU。（三）护理评估生理评估（1）生命体征：入院时患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷；血压85/50mmHg（多巴胺10μg/kg・min静脉泵入维持），心率125次/分，律齐，无杂音；呼吸24次/分，SpO₂95%（鼻导管吸氧3L/min）；体温36.8℃。术后第1天，患者神志清楚，精神尚可，血压130/80mmHg（多巴胺逐渐减量至5μg/kg・min），心率95次/分，呼吸18次/分，SpO₂98%（停鼻导管吸氧），体温37.2℃。（2）症状与体征：入院时上腹部压痛（+）、反跳痛（±），腹肌紧张，移动性浊音（+），肠鸣音减弱（1次/分）；术后第1天，切口位于腹正中，长约15cm，切口敷料干燥，无渗血渗液，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音恢复至3次/分，肛门已排气，未排便；双侧足背动脉搏动对称，强度++，双侧下肢皮温正常，无肿胀。（3）实验室检查：术后第1天复查血常规示血红蛋白105g/L，白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%；血生化示肌酐118μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，葡萄糖8.2mmol/L（胰岛素6U/h静脉泵入）；凝血功能示PT13.8秒，APTT38秒；心肌酶谱、电解质均在正常范围。（4）影像学检查：术后第3天复查主动脉CTA示腹主动脉瘤人工血管置换术后，人工血管位置良好，血流通畅，无内漏，双侧肾动脉、髂动脉血流通畅，腹腔内积液较前明显减少。心理评估患者入院时因突发剧痛、病情危急，存在明显恐惧情绪，对手术效果及预后担忧；术后因切口疼痛、卧床制动、担心治疗费用，出现焦虑情绪，夜间入睡困难，需遵医嘱服用地西泮5mgqn辅助睡眠；家属对疾病认知不足，存在紧张、焦虑，积极配合治疗与护理。社会评估患者家庭经济状况良好，医保类型为职工医保，医疗费用负担较轻；家属（妻子、儿子）陪伴在旁，支持力度大；患者退休前为技术工人，文化程度初中，对疾病相关知识了解较少，需加强健康宣教。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与主动脉瘤破裂致腹腔内出血、手术切口刺激有关诊断依据：患者入院时主诉上腹部持续性刀割样疼痛，NRS评分8分；术后主诉切口疼痛，NRS评分6分，活动时疼痛加重，伴表情痛苦、辗转不安。（二）体液不足：与主动脉瘤破裂致失血性休克、手术出血有关诊断依据：患者入院时血压85/50mmHg，心率125次/分，四肢湿冷，血红蛋白92g/L；术中出血约800ml，输注红细胞悬液4U、血浆400ml；术后24小时尿量约1800ml，皮肤弹性稍差。（三）焦虑：与病情危急、担心手术效果及预后、治疗费用有关诊断依据：患者自述“害怕治不好”“担心花钱太多”，夜间入睡困难，需服用镇静药物；家属频繁向医护人员询问病情，表现出紧张、不安。（四）有感染的风险：与手术创伤、留置管道（引流管、尿管）、糖尿病有关诊断依据：患者有2型糖尿病病史，术后白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%；留置腹腔引流管1根、导尿管1根，存在侵入性操作。（五）知识缺乏：与对主动脉瘤疾病认知不足、缺乏术后康复及自我护理知识有关诊断依据：患者询问“这个病以后还会复发吗”“回家后能正常活动吗”；对降压药、降糖药的服用方法及注意事项不了解，未掌握切口护理方法。（六）有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床制动、体型偏胖有关诊断依据：患者BMI26.4kg/m²，术后需卧床3-5天，局部皮肤长期受压，易发生压疮；患者出汗较多，皮肤潮湿，增加皮肤受损风险。（七）潜在并发症：内漏、急性肾功能衰竭、深静脉血栓形成诊断依据：主动脉瘤术后内漏发生率约5%-10%，患者术后需密切监测血压及腹部体征；患者术前肌酐升高，术中低血压可能加重肾损伤；术后卧床制动，下肢活动减少，静脉血流缓慢，易形成深静脉血栓。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标短期目标（术后24小时内）：患者切口疼痛NRS评分降至4分以下，能安静休息，活动时疼痛可耐受。长期目标（出院前）：患者掌握非药物止痛方法，疼痛NRS评分维持在2分以下，无疼痛相关并发症（如恶心、呕吐、便秘）。护理计划：①每4小时评估疼痛NRS评分，记录疼痛部位、性质、持续时间；②遵医嘱给予镇痛药物（术后6小时内静脉泵入舒芬太尼2μg/kg・h，6小时后改为口服氨酚羟考酮片5mgq6h）；③指导患者采用放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松）、听轻音乐等非药物方法缓解疼痛；④协助患者调整舒适体位，避免切口受压，活动时用手按压切口保护。（二）针对“体液不足”的护理计划与目标短期目标（术后12小时内）：患者血压维持在120-140/70-90mmHg，心率80-100次/分，四肢温暖，尿量≥30ml/h。长期目标（术后72小时内）：患者血红蛋白恢复至110g/L以上，皮肤弹性良好，体液平衡指标（血钠、血钾、血渗透压）在正常范围。护理计划：①持续监测血压、心率、尿量，每30分钟记录1次，血压稳定后改为每1小时记录1次；②遵医嘱调整多巴胺泵速，维持血压在目标范围；③严格记录24小时出入量，保证液体入量（每日2000-2500ml，根据尿量、血压调整）；④遵医嘱补充红细胞悬液、血浆，纠正贫血及凝血功能紊乱；⑤观察皮肤颜色、温度、弹性，评估末梢循环情况。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（术后48小时内）：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，夜间入睡时间延长至6小时以上，无需依赖镇静药物。长期目标（出院前）：患者能正确认识疾病预后，焦虑评分（SAS）降至50分以下，家属情绪稳定，能协助患者进行康复护理。护理计划：①每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，倾听其担忧，用通俗易懂的语言讲解手术效果及恢复过程；②向患者及家属介绍成功案例，增强治疗信心；③指导家属给予情感支持，鼓励家属参与护理过程（如协助翻身、喂食）；④若焦虑情绪明显，遵医嘱给予地西泮5mgqn，观察药物疗效及副作用；⑤创造安静舒适的病室环境，减少外界干扰。（四）针对“有感染的风险”的护理计划与目标短期目标（术后72小时内）：患者体温维持在37.5℃以下，切口无红肿、渗液，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例降至正常范围。长期目标（出院前）：患者无肺部感染、尿路感染、切口感染等并发症，引流管、尿管顺利拔除，伤口一期愈合。护理计划：①每日监测体温4次，体温超过38℃时及时报告医生；②严格执行无菌操作，更换引流袋、尿管护理时戴无菌手套，引流袋低于切口水平，避免逆行感染；③切口护理：每日更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗血、渗液，若有异常及时取样送检；④呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，每2小时协助翻身拍背1次，预防肺部感染；⑤尿路护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，夹闭尿管训练膀胱功能，术后48小时病情稳定后拔除尿管；⑥控制血糖：监测空腹及三餐后2小时血糖，遵医嘱调整胰岛素剂量，将血糖控制在7-10mmol/L。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标短期目标（术后3天内）：患者能说出主动脉瘤的常见病因及术后注意事项，掌握降压药、降糖药的服用时间及剂量。长期目标（出院前）：患者能正确进行切口自我护理，掌握术后康复锻炼方法，知晓复查时间及项目。护理计划：①制定个性化健康宣教计划，采用口头讲解、图文手册、视频演示相结合的方式；②疾病知识宣教：讲解主动脉瘤的病因（高血压、吸烟、动脉硬化）、破裂诱因（血压骤升、剧烈活动），强调控制血压、戒烟的重要性；③用药指导：列出药物清单（硝苯地平控释片30mgqd、二甲双胍缓释片0.5gbid、阿司匹林肠溶片100mgqn），告知药物作用、用法、常见副作用（如硝苯地平可能引起头痛、面部潮红）及应对方法；④切口护理指导：演示切口消毒、敷料更换方法，告知出现切口红肿、渗液、疼痛加剧时及时就医；⑤康复指导：讲解术后活动循序渐进的原则，避免剧烈运动、弯腰、提重物；⑥复查指导：告知出院后1个月、3个月、6个月复查主动脉CTA、血常规、肝肾功能、血糖，若出现腹痛、头晕、肢体麻木等症状及时就诊。（六）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标短期目标（术后72小时内）：患者皮肤完整，无压红、破损，受压部位皮肤温度正常。长期目标（出院前）：患者及家属掌握压疮预防方法，卧床期间无压疮发生。护理计划：①每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；②保持床单位整洁、干燥、平整，及时更换潮湿床单、衣物；③受压部位护理：在骶尾部、足跟部放置气垫圈，每日用温水擦拭皮肤2次，涂抹润肤露保持皮肤滋润；④营养支持：遵医嘱给予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜），改善皮肤营养状况；⑤指导家属参与压疮预防，教会家属翻身及皮肤护理方法。（七）针对“潜在并发症”的护理计划与目标内漏：①监测指标：每4小时测量血压，维持收缩压在120-130mmHg，避免血压骤升；观察腹部有无胀痛、包块，监测血红蛋白变化；②干预措施：若出现血压异常升高，及时遵医嘱调整降压药；若出现腹痛加剧、血红蛋白下降，立即报告医生，完善主动脉CTA检查，必要时手术治疗；③目标：术后无内漏发生。急性肾功能衰竭：①监测指标：每小时记录尿量，每日复查血肌酐、尿素氮、电解质；②干预措施：保证液体入量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；若尿量<30ml/h，及时报告医生，遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgiv）；③目标：术后肾功能逐渐恢复，血肌酐、尿素氮降至正常范围，无急性肾衰发生。深静脉血栓形成：①监测指标：观察双侧下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高，每日测量下肢周径（膝上15cm、膝下10cm）；②干预措施：术后24小时病情稳定后，指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次），协助下肢按摩；遵医嘱给予低分子肝素钙4000Uihq12h，预防血栓形成；③目标：术后无深静脉血栓形成，下肢周径对称，无肿胀疼痛。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预患者入院时因主动脉瘤破裂出现上腹部剧痛，NRS评分8分，立即遵医嘱给予吗啡5mgiv，30分钟后复查NRS评分降至5分；术后返回ICU，切口疼痛明显，NRS评分6分，给予舒芬太尼2μg/kg・h静脉泵入，每小时评估疼痛评分，术后6小时NRS评分降至3分，改为口服氨酚羟考酮片5mgq6h。同时指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，每日3次；协助患者取半坐卧位，减轻切口张力，活动时用手按压切口，避免牵拉。术后第3天，患者NRS评分维持在2分以下，无恶心、呕吐等镇痛药物副作用。（二）体液不足护理干预患者入院时处于失血性休克状态，血压85/50mmHg，心率125次/分，立即建立2条外周静脉通路及1条中心静脉通路，遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，同时静脉泵入多巴胺10μg/kg・min维持血压；术中出血约800ml，输注红细胞悬液4U、新鲜冰冻血浆400ml，术后返回ICU时血压110/70mmHg，心率105次/分。术后持续监测血压、心率，每30分钟记录1次，根据血压调整多巴胺泵速，术后12小时多巴胺减量至5μg/kg・min，血压维持在120-130/75-85mmHg，心率85-95次/分；严格记录24小时出入量，术后第1天入量2500ml，出量1800ml（尿量1500ml，引流液300ml）；术后第2天复查血红蛋白105g/L，停用多巴胺，改为口服硝苯地平控释片30mgqd控制血压；术后第3天皮肤弹性恢复正常，体液平衡指标正常。（三）焦虑护理干预术后第1天，与患者沟通时发现其频繁询问“手术是不是没做好”“以后还能不能干活”，表现出明显焦虑。首先向患者展示术后主动脉CTA报告，告知人工血管位置良好、血流通畅，用通俗语言解释“目前恢复情况比预期好，只要好好护理，3个月后就能正常生活”；同时介绍同病房术后康复良好的患者与其实例交流，增强治疗信心。指导家属每日陪伴患者，协助患者进行床上活动，给予情感支持；夜间为患者创造安静环境，拉上窗帘、调暗灯光，若入睡困难，遵医嘱给予地西泮5mgqn。术后第3天，患者焦虑情绪明显缓解，主动向护士询问康复锻炼方法，夜间无需服用镇静药物即可入睡6小时以上；术后1周，家属情绪稳定，能协助护士为患者进行切口护理。（四）感染预防护理干预术后严格执行无菌操作，每日更换腹腔引流袋及切口敷料，更换时戴无菌手套、铺无菌巾，引流袋低于切口水平15cm，避免逆行感染；每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，更换尿袋1次，观察尿液颜色、量、性质，术后48小时患者膀胱功能恢复，拔除尿管，拔除后患者可自行排尿，无尿频、尿急、尿痛症状。每日监测体温4次，术后第1天体温37.2℃，第2天37.0℃，无发热；术后第3天复查血常规示白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例75.2%，恢复正常。呼吸道护理方面，每2小时协助患者翻身拍背1次，指导患者有效咳嗽、咳痰，患者术后无咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音清晰，无肺部感染征象。血糖控制方面，术后监测空腹及三餐后2小时血糖，遵医嘱调整胰岛素泵速，将血糖控制在7.5-9.0mmol/L，避免高血糖影响伤口愈合；术后1周切口拆线，切口愈合良好，无红肿、渗液，为甲级愈合。（五）知识缺乏护理干预术后第1天，通过口头讲解结合图文手册，向患者及家属讲解主动脉瘤的病因、破裂诱因，强调“控制血压、戒烟是预防复发的关键”，告知患者目前服用的降压药（硝苯地平控释片）需每日固定时间服用，不可自行停药；术后第2天，演示切口消毒、敷料更换方法，让患者及家属亲手操作，护士在旁指导，直至掌握；术后第3天，指导患者进行踝泵运动、床上坐起等活动，告知“术后1周可床边站立，2周可室内行走，3个月内避免剧烈运动、弯腰提重物”；出院前，为患者发放健康宣教手册，包含药物清单、复查时间（出院后1个月、3个月、6个月复查主动脉CTA等）、应急处理方法（如出现腹痛、头晕立即就医），并通过提问方式确认患者掌握情况，患者能准确说出药物用法及复查时间。（六）皮肤完整性保护护理干预患者术后需卧床休息，BMI26.4kg/m²，存在压疮风险。每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用“轴式翻身法”，避免拖、拉、推损伤皮肤；在骶尾部、足跟部放置气垫圈，减轻局部压力；每日用温水擦拭皮肤2次，尤其注意腋窝、腹股沟等褶皱部位，擦拭后涂抹润肤露保持皮肤滋润；及时更换潮湿的床单、衣物，保持床单位整洁干燥。术后第1天，观察患者骶尾部皮肤完整，无压红；术后第3天，患者可床上坐起，协助其更换体位时，皮肤无破损；出院前，患者皮肤完整，无压疮发生，家属能正确掌握翻身及皮肤护理方法。（七）潜在并发症预防护理干预内漏预防：术后每4小时测量血压，维持收缩压在120-130mmHg，避免血压骤升；每日询问患者有无腹部胀痛，触摸腹部有无异常包块；术后第3天复查主动脉CTA，示人工血管位置良好，无内漏；术后1周，患者无腹痛症状，血压稳定，排除内漏风险。急性肾功能衰竭预防：术后每小时记录尿量，保证尿量≥30ml/h，术后第1天尿量1500ml，第2天1800ml；每日复查血肌酐、尿素氮，术后第1天肌酐118μmol/L，第3天降至98μmol/L，第7天恢复至85μmol/L，尿素氮术后第3天降至7.2mmol/L，无肾功能异常；避免使用肾毒性药物，术后抗生素选用头孢曲松钠（无肾毒性），疗程5天。深静脉血栓预防：术后24小时病情稳定后，指导患者进行踝泵运动，每次10-15分钟，每小时1次；协助患者进行下肢按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次5-10分钟，每日3次；遵医嘱给予低分子肝素钙4000Uihq12h，共7天；每日测量双侧下肢周径，术后第1天膝上15cm周径左侧45cm、右侧44.5cm，膝下10cm周径左侧32cm、右侧31.5cm，术后7天双侧下肢周径无明显变化，无肿胀、疼痛，超声检查排除深静脉血栓。五、护理反思与改进（一）护理成效患者在院期间，通过针对性的护理干预，各项护理问题得到有效解决：急性疼痛得到控制，术后7天疼痛NRS评分维持在2分以下；体液不足纠正，血压、心率稳定，血红蛋白恢复正常；焦虑情绪缓解，SAS评分从入院时的65分降至出院时的42分；无感染、压疮、内漏、急性肾功能衰竭、深静脉血栓等并发症发生；患者及家属掌握了疾病相关知识、用药方法、康复锻炼及自我护理技能，顺利康复出院，出院时患者可独立行走100米，生活基本能自理。（二）护理反思优点（1）病情观察细致：术后密切监测生命体征、尿量、实验室指标及腹部体征，及时发现患者血压波动、血糖升高，通过调整药物剂量，有效维持病情稳定，预防了并发症的发生。（2）疼痛管理规范：采用“药物+非药物”联合镇痛模式，根据NRS评分动态调整镇痛方案，既保证了镇痛效果，又避免了药物