(颈肩腰腿痛科)项痹(颈椎病)中医优势病种诊疗方案

(颈肩腰腿痛科)项痹(颈椎病)中医优势病种诊疗方案一、诊断标准（一）中医诊断标准（参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）及《中医内科学》第10版）项痹病以颈项部疼痛、僵硬、活动不利为主要表现，可伴肩背酸痛、上肢麻木或疼痛、头晕、头痛、恶心、耳鸣、视物模糊等症状。主症：①颈项部疼痛、僵硬，活动受限；②肩背或上肢放射痛、麻木；③头晕、头痛（与颈部活动相关）。次症：①恶心呕吐（与颈部体位变化相关）；②耳鸣、视物模糊；③心悸、汗出（交感神经症状）；④握力减退或下肢无力（脊髓受压表现）。舌脉：舌淡或紫暗，苔薄白或腻，脉弦紧、弦细或沉涩。（二）西医诊断标准（参照《颈椎病分型及治疗指南（2021）》）1.神经根型颈椎病：①颈肩痛伴单侧或双侧上肢放射性疼痛、麻木；②臂丛神经牵拉试验（+）、压顶试验（+）；③颈椎X线示生理曲度变直、椎间隙变窄、钩椎关节增生；MRI示神经根受压。2.脊髓型颈椎病：①颈痛不明显，以四肢麻木、无力为主，伴行走不稳、踩棉感；②霍夫曼征（+）、巴宾斯基征（+）；③MRI示脊髓受压、变性。3.椎动脉型颈椎病：①转头时突发眩晕、恶心，可伴猝倒；②椎动脉超声示血流速度减低；颈椎X线示钩椎关节增生、横突孔狭窄。4.交感神经型颈椎病：①头晕、头痛、心悸、汗出、视物模糊等交感神经症状，与颈部活动相关；②排除心血管、内分泌系统疾病；③颈椎MRI示椎间盘退变、节段不稳。二、辨证论治（一）风寒湿阻证主症：颈项强痛，肩背冷痛，得温痛减，遇寒加重；上肢麻木、重着。次症：口淡不渴，四肢欠温；舌淡，苔白腻，脉弦紧或濡缓。治法：祛风散寒，除湿通络。方药：羌活胜湿汤加减（羌活12g、独活12g、藁本10g、防风10g、川芎10g、蔓荆子10g、炙甘草6g）。加减：寒象明显加制川乌（先煎）6g、桂枝10g；湿重加苍术12g、茯苓15g；痛剧加延胡索15g、姜黄10g。（二）气滞血瘀证主症：颈项刺痛，痛有定处，夜间加重；肩背或上肢麻木、刺痛；颈部活动受限。次症：面色暗滞，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。治法：行气活血，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减（秦艽10g、川芎12g、桃仁10g、红花10g、甘草6g、羌活10g、没药6g、当归12g、五灵脂10g、香附10g、牛膝15g、地龙10g）。加减：气虚加黄芪30g、党参15g；痛甚加乳香6g、全蝎3g（研末冲服）；兼寒加细辛3g、桂枝10g。（三）痰湿阻络证主症：颈项重痛，肩背酸沉；头晕目眩，头重如裹；上肢麻木、困重。次症：胸脘痞闷，恶心呕吐，纳呆；舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。治法：燥湿化痰，通络止痛。方药：半夏白术天麻汤加减（半夏12g、白术15g、天麻10g、茯苓15g、陈皮10g、甘草6g、生姜3片、大枣5枚）。加减：痰郁化热加竹茹10g、黄芩10g；肢体困重加苍术12g、薏苡仁30g；头晕甚加泽泻15g、蔓荆子10g。（四）肝肾不足证主症：颈项隐痛，酸软无力；头晕耳鸣，腰膝酸软；上肢麻木、乏力。次症：失眠多梦，健忘；舌红少苔，脉细弱或细数。治法：补益肝肾，强筋健骨。方药：左归丸加减（熟地黄20g、山药15g、枸杞子15g、山茱萸12g、川牛膝15g、菟丝子15g、鹿角胶（烊化）10g、龟甲胶（烊化）10g）。加减：偏阳虚加杜仲15g、巴戟天12g；偏阴虚加女贞子15g、墨旱莲15g；头晕加天麻10g、钩藤（后下）15g。（五）气血亏虚证主症：颈项隐痛，绵绵不休；头晕目眩，神疲乏力；上肢麻木、遇劳加重。次症：面色苍白，心悸气短；舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：益气养血，通络止痛。方药：黄芪桂枝五物汤加减（黄芪30g、桂枝10g、白芍15g、生姜3片、大枣5枚、当归12g、鸡血藤30g）。加减：血虚明显加熟地黄20g、阿胶（烊化）10g；气虚加党参15g、白术12g；麻木甚加桑枝15g、地龙10g。三、中医特色疗法（一）中药外治法1.中药膏药贴敷：选用自制“颈痛贴”（由川乌、草乌、乳香、没药、川芎、透骨草等组成，打成细粉，加蜂蜜调膏），贴敷大椎、风池、阿是穴，每日1次，每次6-8小时，10次为1疗程。2.中药熏洗：方用“颈痹熏洗方”（艾叶30g、伸筋草30g、透骨草30g、川芎20g、红花15g、苏木20g），加水2000ml煎煮，取药汽熏蒸颈部，待水温40-45℃时热敷，每次20分钟，每日1次，10次为1疗程。3.中药溻渍：将上述熏洗方药液浸湿纱布，敷于颈部，覆盖保鲜膜，加热垫保温，每次30分钟，每日1次，10次为1疗程。（二）针灸疗法主穴：颈夹脊（C3-C7）、风池、天柱、大椎、肩井。配穴：神经根型加曲池、外关；椎动脉型加百会、太阳；交感神经型加内关、神门；脊髓型加合谷、足三里。操作：颈夹脊穴向脊柱方向斜刺0.5-0.8寸，得气后行平补平泻；风池穴向对侧眼球方向斜刺1.0-1.2寸，以酸胀感扩散至颞部为佳；大椎穴直刺1.0-1.5寸，可加灸。每日1次，每次留针30分钟，10次为1疗程。电针选颈夹脊与肩井、风池与天柱，用疏密波，频率2/100Hz，强度以患者耐受为度。（三）推拿疗法1.松解手法：用㨰法、揉法在颈肩背部操作5-10分钟，重点放松斜方肌、肩胛提肌、岗上肌。2.整复手法：采用“颈椎旋转定位扳法”（患者坐位，术者一手托下颌，一手拇指顶推偏歪棘突，缓慢旋转至最大角度后瞬间发力），仅用于明确存在颈椎小关节紊乱者，操作前需排除脊髓型颈椎病。3.结束手法：拿风池、肩井，点按天宗、曲池，最后用拍法放松颈肩部。每日1次，10次为1疗程（脊髓型颈椎病慎用整复手法）。（四）小针刀疗法适应症：颈项部肌肉、韧带粘连（如项韧带钙化、斜方肌止点炎）。操作：定位压痛点或粘连处，常规消毒，局麻后针刀垂直刺入，切割松解粘连，出针后按压止血。每5-7天1次，3次为1疗程（避开大血管、神经，脊髓型颈椎病禁用）。（五）牵引疗法采用坐位颌枕带牵引，重量3-8kg（根据患者体质调整），角度前屈15-20°（神经根型）或中立位（脊髓型），每次20-30分钟，每日1次，10次为1疗程。牵引过程中密切观察患者反应，出现头晕、恶心立即停止。（六）其他疗法1.穴位注射：取颈夹脊、阿是穴，用复方当归注射液2ml+甲钴胺注射液0.5mg混合，每穴注射0.5-1ml，每周2次，5次为1疗程。2.拔罐疗法：在颈肩背部走罐（涂凡士林润滑），至皮肤潮红，或在大椎、肩井留罐10分钟，每日或隔日1次。3.刮痧疗法：沿督脉（大椎至至阳）、膀胱经（天柱至膈俞）刮痧，用牛角板45°角单向刮动，以出痧为度，每周1次（皮肤破损者禁用）。四、西医常规治疗（一）一般治疗急性发作期需颈托制动，减少颈部活动；避免长时间低头（每次不超过30分钟），睡眠时使用高度8-12cm的记忆棉枕。（二）药物治疗1.非甾体抗炎药：双氯芬酸钠缓释片75mg，每日1次（餐后服），用于缓解疼痛（疗程≤2周）。2.神经营养药：甲钴胺片0.5mg，每日3次；维生素B1片10mg，每日3次，用于神经损伤修复。3.脱水剂：20%甘露醇125ml静滴，每日2次（连用3-5天），用于脊髓或神经根急性水肿（需监测肾功能）。（三）物理治疗1.超短波疗法：颈后对置法，微热量，每次20分钟，每日1次，10次为1疗程。2.磁疗：脉冲磁疗仪，频率20Hz，强度0.3T，作用于颈肩部，每次30分钟，每日1次，10次为1疗程。（四）手术治疗适应症：脊髓型颈椎病（出现进行性四肢无力、行走不稳）；神经根型颈椎病（保守治疗3个月无效，或出现肌肉萎缩）；椎动脉型颈椎病（反复猝倒）。五、疗效评价标准（参照《中医病证诊断疗效标准》）（一）临床疗效分级1.治愈：颈项疼痛、麻木等症状消失，颈椎活动正常，VAS评分≤2分，NDI（颈椎功能障碍指数）≤10%。2.显效：症状明显减轻，颈椎活动基本正常，VAS评分3-4分，NDI11%-20%。3.有效：症状有所减轻，颈椎活动改善，VAS评分5-6分，NDI21%-40%。4.无效：症状无改善或加重，VAS评分≥7分，NDI＞40%。（二）评价指标1.症状评分：采用VAS（视觉模拟评分）评估疼痛程度（0-10分）；NDI评估颈椎功能障碍（0-100分）。2.体征评估：颈椎前屈、后伸、左右旋转活动度（正常范围：前屈35°-45°，后伸35°-45°，旋转60°-80°）。3.影像学评估：治疗前后颈椎X线、MRI对比，观察生理曲度、椎间盘突出、脊髓/神经根受压改善情况。六、调护指导（一）生活调摄1.姿势管理：避免长时间低头工作，每30分钟活动颈部（做“米字操”：头前屈、后伸、左偏、右偏、左转、右转，幅度由小到大）。2.睡眠指导：选择低枕（高度为一拳竖放），侧卧时枕头高度与肩同宽，保持颈椎中立位。3.避风寒湿：颈部注意保暖，夏季避免空调直吹，冬季佩戴围巾。（二）功能锻炼1.抗阻训练：双手交叉放于后枕部，头后伸与手对抗，持续5秒，重复10次；或双手放于前额，头前屈与手对抗，方法同上（每日2组）。2.肌肉拉伸：坐位，左手放于右耳，轻轻向左侧拉，感受右侧颈部拉伸，保持15秒，左右交替，重复5次（每日2组）。（三）饮食调理1.风寒湿阻证：宜温经散寒，如姜枣茶（生姜3片、红枣5枚煮水）、羊肉汤（加当归、桂枝）。2.气滞血瘀证：宜活血通络，如桃仁粥（桃仁10g、粳米50g煮粥）、山楂泡水。3