2025年跟职工集中整治医的一封有关问题自查自纠的清单

2025年跟职工集中整治医的一封有关问题自查自纠的清单一、医疗行为规范自查1.诊疗流程合规性：是否严格遵循《临床诊疗指南》《临床路径管理规范》开展诊疗，有无违反诊疗常规的过度检查（如无指征开具CT、MRI）、过度治疗（如无感染证据使用抗生素）或治疗不足（如慢性病患者未按指南调整用药）；急诊患者是否在30分钟内完成首诊评估，危急值是否在10分钟内报告并记录处理措施。2.病历书写规范性：入院记录、首次病程记录是否在患者入院后24小时内完成，手术记录是否由术者术后24小时内亲笔书写，抢救记录是否在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间；病历中检查检验结果是否全部归入并标注异常值，上级医师查房记录是否体现对诊疗方案的具体指导（如“同意目前方案”需细化为“同意继续当前抗感染治疗，建议3日后复查血常规”），有无主观臆造检查结果或篡改患者主诉的情况。3.合理用药情况：门诊处方平均金额是否符合医院控费标准（2025年目标≤280元），抗菌药物使用强度是否≤40DDD，门诊患者静脉输液率是否≤10%；有无开具与诊断无关的药品（如为普通感冒患者开具抗生素）、超说明书用药未履行备案审批程序（如未填写《超说明书用药审批表》并经药事委员会审核）、重复用药（如同时开具两种作用机制相同的降压药）。4.手术管理：Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例是否≤30%，术前0.52小时给药率是否≥90%；手术安全核查是否在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三步完成并三方签字确认，有无遗漏核查项目（如患者身份、手术部位、器械清点）；择期手术是否在术前72小时内完成术前讨论，记录是否包含替代方案（如“建议行腹腔镜手术，若术中发现粘连严重则中转开腹”）。二、收费与医保管理自查1.收费项目准确性：是否严格按照《医疗服务价格项目规范（2025版）》收费，有无将“静脉注射”分解为“静脉穿刺+静脉注射”重复收费，将“CT平扫”按“CT增强”收费的高套行为；耗材是否按“零差率”销售，单价500元以上耗材是否单独计价并在病历中记录使用数量（如“使用人工髋关节1个，规格XX，批号XX”），有无将未单独收费的耗材（如手术缝线）打包收费。2.医保基金使用合规性：住院患者是否符合“住院指征”（如无将可门诊治疗的肺炎收入院），有无挂床住院（患者每日在院时间＜6小时且无诊疗记录）、分解住院（将同一疾病分两次入院）；医保报销项目是否与实际诊疗一致（如无将“普通病房”按“特需病房”报销），有无虚记护理次数（如将二级护理记为一级护理）、虚增检查项目（如未做心电图却上传医保系统）。3.患者费用告知：是否在患者入院时发放《住院费用一日清单》，重大检查（如PETCT）、高值耗材（如心脏支架）使用前是否书面告知患者费用并签字确认，出院结算时是否向患者解释自费项目（如“本次住院自费部分为XX元，主要用于进口关节假体”），有无因费用告知不清导致的投诉（2025年目标投诉率≤0.1%）。三、药品与耗材管理自查1.药品采购与储存：是否从规范渠道采购药品（供应商均具备《药品经营许可证》），有无使用未中标药品（急救药品除外）；药库、药房温湿度是否符合要求（冷藏药品28℃，常温药品1030℃），近效期药品（距失效期6个月内）是否有警示标识并优先使用，有无过期药品（2025年目标零库存）。2.高值耗材管理：是否执行“扫码入库扫码使用扫码追溯”全流程管理，植入类耗材（如心脏起搏器）是否与患者一一对应并在病历中记录生产批号、规格；科室备用耗材是否每周清点并与系统库存核对，有无耗材丢失（2025年目标丢失率≤0.01%），有无为未入库耗材进行收费。3.临床用药监管：是否落实“处方点评制度”，每月抽取100份门诊处方、50份住院医嘱进行点评，对不合理处方是否做到“双反馈”（反馈医师本人及科室主任）并记录整改情况；重点监控药品（如辅助用药、中药注射剂）使用量是否较2024年下降15%，有无医师因不合理用药被限制处方权（2025年目标≤2人次）。四、服务态度与患者权益自查1.窗口服务：挂号、收费、取药窗口平均等待时间是否≤15分钟，导诊人员是否主动为老年患者（≥70岁）、残疾人提供陪检服务，有无推诿患者（如“不属于我们科，去其他科看”）或态度冷漠（如对患者提问回答“不知道”“等会儿”）。2.投诉处理：是否在门诊、病房设置意见箱并每日收集，投诉是否在24小时内响应、72小时内反馈处理结果；近3个月投诉问题是否重复发生（如同一科室因“检查报告等待时间长”被投诉2次以上），有无因服务态度问题导致的医疗纠纷（2025年目标≤1起）。3.隐私保护：医护人员是否在非诊疗场合谈论患者病情（如在电梯、食堂讨论患者隐私），电子病历系统登录是否使用个人账号（禁止共用账号），有无泄露患者个人信息（如将患者电话提供给医药代表）。五、廉洁从业自查1.礼品礼金收受：2025年16月是否有接受患者或家属赠送的礼品（如红包、购物卡）、宴请（如聚餐、旅游），是否存在通过“第三方”变相收受财物（如患者家属通过朋友转账）；与医药代表接触是否在“统一接待日”并做好记录（时间、姓名、企业、沟通内容），有无私下接触（如在科室、家中会面）。2.学术活动合规性：参加学术会议是否由医院统一备案，费用是否由主办方承担（无接受企业赞助旅游），会议内容是否与专业相关（如无参加与本专业无关的“营销会”）；在学术活动中发表演讲是否标注“利益冲突”（如“本研究受XX企业资助”），有无为企业药品、耗材做变相推广（如“XX药物临床效果显著，推荐使用”）。3.设备采购与使用