2025年医疗机构医德医风自查自纠整治台账清单

2025年医疗机构医德医风自查自纠整治台账清单一、医德医风教育落实情况1.自查项目：年度医德医风培训计划执行具体内容：2025年112月培训方案制定、实施频次及内容覆盖情况自查标准：全年开展专题培训不少于6次（其中案例警示教育占比≥30%，法律法规解读占比≥20%），新入职人员岗前培训覆盖率100%，培训考核通过率≥95%自查方式：查阅培训通知、签到表、课件、考核试卷及影像资料；随机抽取50名医务人员进行线上问卷抽查责任部门/人：党办（行风办）张三自查结果（存在问题）：3月份培训记录中12名进修医生未签到；7月份案例警示教育内容仅占25%，未达标准；新入职护士李某考核未通过（82分），未及时安排补考整改措施：完善培训全流程记录模板（含进修/规培人员专项签到栏）；调整9月份培训内容，补充3个典型案例；对李某进行一对一补考辅导并于9月15日前完成补考整改时限：2025年9月15日整改责任人：党办（行风办）王五复查结果：待9月15日后核查2.自查项目：医务人员医德档案管理具体内容：2025年18月医德考评记录完整性、评分客观性及结果应用情况自查标准：全员建立电子档案，月度考评覆盖率100%，评分依据含患者满意度（占比40%）、投诉记录（占比30%）、奖惩情况（占比30%）；考评结果与职称晋升、评优评先直接挂钩自查方式：调取医德档案系统数据，抽查3个科室（内科、外科、急诊科）共60份档案；核查2025年已开展的2次评优名单与医德评分匹配度责任部门/人：人事科赵六自查结果（存在问题）：急诊科3名医生7月考评记录缺失患者满意度评分；内科张某（2024年因收受礼品被通报）6月评分92分（高于科室平均分85分），未体现既往不良记录扣减；2025年一季度“服务之星”评选中2名候选人医德评分低于80分（标准为≥85分）整改措施：8月20日前完成急诊科缺失评分补录；修订考评系统，设置不良记录自动扣减模块（近1年存在违规行为者每次扣510分）；追回一季度“服务之星”证书并重新评选整改时限：2025年8月31日整改责任人：人事科孙七复查结果：待8月31日后核查二、医疗服务规范执行情况1.自查项目：诊疗行为合规性具体内容：2025年18月门诊/住院患者诊疗流程合理性、检查检验项目必要性自查标准：门诊次均检查费用同比下降≤5%（2024年同期为320元），检查阳性率≥70%；住院患者非必要重复检查率≤3%（同一项目7日内重复检查）；抗菌药物使用强度≤40DDD自查方式：抽取门诊处方1000份、住院病历200份，通过HIS系统分析检查费用占比及阳性率；调取检验系统数据统计重复检查情况；核查药事管理系统抗菌药物使用数据责任部门/人：医务科周八自查结果（存在问题）：呼吸科门诊次均检查费用345元（同比上升7.8%），检查阳性率62%；骨科2例腰椎骨折患者入院3日内重复进行腰椎CT（间隔2天）；儿科抗菌药物使用强度45DDD（超标5DDD）整改措施：8月25日前组织临床科室开展“合理检查”专题培训；修订《重复检查审批制度》（7日内重复检查需主治及以上医师签字）；儿科制定抗菌药物使用专项整改方案（目标9月底前降至40DDD以下）整改时限：2025年9月30日整改责任人：医务科吴九复查结果：待9月30日后核查2.自查项目：患者沟通与知情同意具体内容：2025年18月手术、特殊检查、高值耗材使用等告知执行情况自查标准：手术/有创操作知情同意书签署率100%，高值耗材使用前书面告知率100%（含价格、替代方案），患者/家属知晓率≥90%（问卷抽查）自查方式：抽查手术病历150份、高值耗材使用记录80份；现场访谈患者50人（术后3日内）责任部门/人：质控科郑十自查结果（存在问题）：骨科3例关节置换术患者未签署高值耗材替代方案告知书；心内科2例冠脉支架植入患者家属反映“仅口头说价格，未给书面材料”；抽查中8名患者表示“医生没说清楚风险”（知晓率84%，未达90%）整改措施：8月20日前更新知情同意书模板（新增高值耗材替代方案勾选栏）；对心内科、骨科进行专项培训（重点讲解书面告知流程）；9月起每月随机访谈患者30人，将知晓率纳入科室质控评分整改时限：2025年8月31日（模板更新）、9月30日（培训及访谈机制建立）整改责任人：质控科冯十一复查结果：待9月30日后核查三、廉洁从业专项整治情况1.自查项目：“红包”“回扣”问题治理具体内容：2025年18月医务人员收受礼品礼金、药品/耗材供应商违规接触记录自查标准：零投诉（患者/家属主动上交红包需登记并退还，记录完整率100%）；供应商进入诊疗区域需备案（每月备案表留存），医务人员与供应商非工作接触报告率100%自查方式：查阅纪检部门投诉台账（18月共接收5起投诉，均为服务态度问题，无红包回扣投诉）；调取监控录像（门诊大厅、病房入口）核查供应商出入情况；抽查10名医生通讯记录（无异常）自查结果（存在问题）：6月15日某医药代表进入外科病房未备案（监控显示14:2014:45）；7月3日护士陈某接收患者家属转交的购物卡（面值500元），虽当日退还但未及时登记（登记本无记录）整改措施：8月18日前升级供应商准入系统（需提前24小时线上备案并生成通行码）；修订《红包上交登记制度》（要求2小时内系统录入，未登记视为违规）；对陈某进行批评教育并全院通报整改时限：2025年8月31日（系统升级）、8月25日（制度修订及人员处理）整改责任人：纪检监察室陈十二复查结果：待8月31日后核查2.自查项目：科研学术活动合规性具体内容：2025年18月医务人员参与企业赞助学术会议、科研合作情况自查标准：学术会议赞助费需经医院审核（赞助方资质、资金用途明确），科研合作协议需通过伦理委员会审查（利益冲突披露率100%），个人所得劳务报酬需申报（医院备案率100%）自查方式：核查已开展的3场学术会议（2场由XX制药赞助）的审批文件；抽查2项科研合作协议（与XX生物公司）；调取财务系统劳务发放记录（涉及12名医生）自查结果（存在问题）：XX制药赞助的“肿瘤治疗新进展”会议未提交赞助方近3年信用报告（仅提供营业执照）；与XX生物公司的科研协议中未明确“研究成果归属”条款；5名医生领取的会议讲课费（合计1.2万元）未在医院备案整改措施：8月20日前补充XX制药信用报告（委托第三方机构查询）；8月25日前修订科研合作协议模板（新增成果归属、利益分配条款）；9月5日前完成5名医生讲课费备案并补交《利益冲突申报表》整改时限：2025年8月31日（信用报告补充）、8月31日（协议修订）、9月5日（备案完成）整改责任人：科研科卫十三复查结果：待9月5日后核查四、投诉处理与反馈机制1.自查项目：患者投诉响应效率具体内容：2025年18月投诉受理、调查、反馈全流程时限自查标准：现场投诉30分钟内响应，电话/线上投诉2小时内回复；一般投诉（服务态度）3个工作日内办结，复杂投诉（医疗争议）7个工作日内出具初步意见；患者对处理结果满意度≥85%（回访记录）自查方式：调取投诉管理系统数据（18月共受理投诉42起，其中现场15起、电话20起、线上7起）；抽查10起投诉档案（含处理记录、回访录音）自查结果（存在问题）：7月12日门诊患者投诉“导诊台无人引导”，系统记录响应时间为45分钟（超时15分钟）；6月28日住院患者投诉“检查报告延迟”，处理结果反馈超时（8个工作日才回复）；回访记录显示3起投诉患者表示“处理结果不认可”（满意度78%，未达