2025年中山七院关于医务人员资质自查自纠工作情况的报告

2025年中山七院关于医务人员资质自查自纠工作情况的报告2025年，为严格落实国家卫生健康委《关于进一步加强医疗机构医务人员资质管理的通知》（国卫医发〔2024〕18号）及广东省卫生健康委相关要求，切实保障医疗质量与患者安全，我院围绕医务人员资质管理开展全面自查自纠工作。现将具体情况报告如下：一、工作组织与实施我院高度重视此次自查自纠，成立以分管医疗副院长为组长，医务部、质控办、人事科、护理部、药学部、医学工程部负责人为成员的专项工作组，制定《中山七院2025年医务人员资质自查自纠实施方案》，明确“动员部署—全面自查—整改落实—总结评估”四阶段任务，细化责任分工至科室及具体岗位。3月召开专题动员会，组织全体医务人员学习《医师法》《护士条例》《医疗机构从业人员行为规范》等法规，强调资质管理的严肃性；4月至5月为集中自查期，各科室按要求完成首轮排查，医务部联合多部门开展交叉核查；6月针对问题制定整改清单，明确责任人和完成时限；7月进行“回头看”，确保整改实效。二、自查范围与重点内容自查覆盖全院2345名在岗医务人员（含医师897人、护士1023人、医技312人、药学113人），包括在编、合同、返聘、规培生、进修生等所有执业类别。重点核查内容包括：一是执业资格有效性，核对医师/护士资格证书、执业证书是否在有效期内，注册范围与实际执业科室是否一致；二是岗位资质匹配性，检查手术、麻醉、急诊、ICU等高风险岗位人员是否具备相应准入资质，是否存在超范围执业；三是继续教育完成情况，核查近3年继续医学教育学分是否达标（医师每年≥25分，护士≥20分）；四是规培/进修人员管理，检查带教老师资质（需具备中级以上职称且从事本专业5年以上）、培训协议签订及过程考核记录；五是历史遗留问题，梳理因系统升级、人员调动等导致的注册信息未同步、证书未及时换发等情况。三、自查方法与结果自查采取“系统核查+档案抽查+现场访谈+数据验证”相结合的方式：通过医院HIS系统与国家医师/护士电子化注册系统实时比对，抓取资质异常信息；抽取30%科室的纸质档案，核对证书原件与复印件一致性；随机访谈120名医务人员（涵盖各层级、各岗位），了解对资质要求的掌握情况；交叉验证排班表、手术记录、处方笺等业务数据，排查“有资质无记录”或“无资质参与执业”问题。经核查，全院医务人员资质总体合规率为98.2%，共发现问题56项，具体分类如下：1.执业证书管理问题：12例医师执业证书过期未延续（均为2024年12月到期，因个人疏忽未及时申请），5例护士注册地点未及时变更（因科室调动后未同步更新）；2.注册范围与执业不符：8例内科医师在皮肤科独立执业（其中3例为2023年新入职人员，对科室细分不熟悉），2例放射科技师参与介入操作（未取得介入诊疗资质）；3.规培/进修生管理问题：15例规培生在夜间值班时未标注带教老师（涉及外科、急诊科），7例进修生诊疗记录无带教医师签名；4.继续教育未达标：21例医务人员近1年学分不足（主要为45岁以上医师公需课未完成，因线上学习平台操作不熟悉）；5.其他问题：3例返聘专家未重新签订《返聘人员资质承诺书》，1例检验科技师资格证书未按要求备案。四、整改措施与成效针对自查问题，工作组逐项制定整改方案，建立“问题责任时限”清单，确保闭环管理：证书管理类：医务部安排专人对接深圳市卫健委，为12名医师完成执业证书延续注册（其中7例当日办结，5例因材料缺失于5个工作日内补正）；护理部通过“线上提交+线下核验”方式，5个工作日内完成5名护士注册地点变更；注册范围不符类：组织医疗质量与安全管理委员会专家评估，对8名内科医师调整排班至内科门诊或病房，3名新入职医师参加皮肤科专科培训并通过考核后重新注册；对2名放射科技师暂停介入操作权限，要求3个月内完成介入诊疗资质培训并考核合格；规培/进修生管理类：修订《住院医师规范化培训管理办法》，明确值班表须标注带教老师姓名及联系方式，护理部每周抽查5个重点科室排班记录；制定《进修人员诊疗记录书写规范》，要求进修生所有记录须经带教医师双签名，医务部每月抽取50份病历核查，未达标科室扣减当月质控分；继续教育类：人事科开通“继续教育补学绿色通道”，针对45岁以上人员开展“一对一”线上平台操作培训，组织公需课集中学习3场，21名医务人员中18人于6月底前补学达标，剩余3人纳入7月绩效考核（扣发当月绩效10%）；返聘及备案类：重新梳理返聘人员资质，3名专家补签《返聘人员资质承诺书》并备案至医务部；1名检验科技师完成资格证书备案，医学工程部建立“外聘/返聘人员资质动态台账”，每季度更新。截至7月底，56项问题已全部整改完成。通过“回头看”核查，医务人员资质合规率提升至99.6%，超范围执业、规培生无带教值班等现象清零，继续教育达标率100%。五、长效机制建设为巩固整改成果，我院建立“动态监测+考核挂钩+定期培训”的长效管理机制：1.信息化动态监测：在医院OA系统嵌入“医务人员资质管理模块”，与国家电子化注册系统对接，自动抓取资质到期、注册信息变更等预警信息，提前3个月推送至个人及科室负责人；2.考核与绩效挂钩：将资质管理纳入科室综合目标考核（占比5%），与科室绩效、评优评先直接关联；对个人资质异常未及时整改的，扣减当月绩效并取消年度评优资格；3.常态化培训与督导：每季度召开“医疗质量安全（资质管理）专题会”，通报资质管理情况；每年组织2次全员资质法规培训（含新入职人员岗前必训）；医务部联合质控办每季度开展随机抽查，确