2025年卫生院安全生产自查报告

2025年卫生院安全生产自查报告第一章总体情况1.1单位概况××镇卫生院占地11.4亩，业务用房面积6280㎡，开放床位80张，职工总数132人（在编92人、聘用40人），其中卫生技术人员108人。2024年门急诊量18.6万人次、住院6120人次、手术1248台次。院内设临床、公卫、医技、行政后勤四大模块，下辖12个村卫生室、2个社区卫生服务站。1.2自查周期与范围本次自查自2025年3月1日至3月31日，覆盖医疗安全、消防安全、危化品安全、特种设备、建筑施工、生物安全、信息安全、后勤综合安全8大板块，涉及制度、设备、人员、环境、应急、培训、考核7个维度，共检查点位326处，发现问题隐患97项，已整改完成91项，整改率93.8%，剩余6项列入“闭环跟踪清单”。1.3自查依据（1）《中华人民共和国安全生产法》（2021修订）（2）《医疗机构消防安全管理九项规定》（2022版）（3）《医疗质量管理办法》（国家卫健委令第8号）（4）《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）（5）《特种设备安全监察条例》（2023修订）（6）《生物安全法》（2021施行）（7）《医疗卫生机构网络安全管理办法》（2024试行）（8）《××省卫生健康系统安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026年）》第二章组织体系与责任链2.1安全生产委员会院长任主任，副院长任副主任，成员涵盖医务、护理、院感、后勤、信息、公卫、财务、安保8个科室负责人。安委会每月召开一次例会，每季度向职工大会通报一次安全态势，每年度向区卫健局提交一次专题述职。2.2网格化责任图将全院划分为6个一级网格、18个二级网格、54个三级网格，实行“院—科—组—人”四级包保。网格长签订《安全生产责任状》，纳入年度绩效，占比权重30%。2.3岗位责任清单（节选）|岗位|法定职责|本院细化职责|考核指标|惩戒办法||||||||危化品管理员|条例第28条|每周双人双锁盘点1次，每月向区卫健局上报一次流向|账物相符率100%|不符一次扣绩效500元，连续两次调岗||电工|特种作业操作证|每日高低压巡检2次，红外测温记录存档|隐患漏检0起|漏检一次扣1000元，引发事故追刑责|第三章制度体系3.1医疗安全核心制度（2025版）（1）首诊负责制度：首诊医师对医疗行为负终身责任，病历缺项≥3项视为重大缺陷。（2）三级查房制度：住院患者每周至少一次主任医师查房，记录须48小时内完成，延迟1日扣科室质量分2分。（3）危急值报告制度：检验、影像、心电危急值5分钟内电话通知+系统弹窗，临床科室30分钟内处置并回传结果，超时自动上报医务科。3.2消防安全管理制度（1）每日防火巡查：由安保科值班员06:30、18:30两次巡查，使用“金蝶安管”APP扫码打卡，漏巡一次自动生成“黄色预警”。（2）每月联动测试：与镇消防站联合进行末端放水、泵房启泵、防排烟启动测试，测试失败30分钟内修复，记录上传“省消防维保平台”。（3）电动车管理：设置2处集中充电棚，棚内安装定时断电插座，院内其余区域禁止停放，违者拍照通报并扣科室5分。3.3危化品“五双”制度双人验收、双人双锁、双人运输、双人使用、双人记录。储存间安装防爆灯、防爆开关、360°红外高清探头，视频保存≥90天。3.4特种设备“三定”制度定人、定机、定责。电梯、压力容器、锅炉、医用氧舱全部录入“××省特种设备在线”平台，检验到期前60日自动提醒，逾期自动锁机。3.5信息安全等级保护制度系统定级：HIS、LIS、PACS、EMR定为三级，公卫系统定为二级。每年一次等保测评，测评不合格即关停外网访问，整改完成复测通过后方可恢复。第四章风险辨识与分级管控4.1风险矩阵法采用L（可能性）×S（严重度）=R（风险值）模型，R≥12为红色重大风险，9—11为橙色较大风险，4—8为黄色一般风险，1—3为蓝色低风险。4.22025年度重大风险清单（1）供氧站高压氧泄漏（R=15）（2）PCR实验室含氯消毒剂混放（R=14）（3）屋顶光伏板检修高处坠落（R=13）（4）信息机房UPS电池热失控（R=12）4.3管控措施（以供氧站为例）技术措施：安装氧浓度在线监测，报警阈值23%，与风机联动排风。管理措施：每日8:00、20:00两次巡检，使用XP3140便携式测氧仪记录数据。应急措施：泄漏≥25%启动《高压氧泄漏专项预案》，值班人员3分钟内切断气源、疏散50米、拨打119并上报区卫健局。第五章隐患排查与治理流程5.1日查、周查、月查机制日查：科室安全员下班前10分钟“安全打卡”小程序自查，拍照上传，问题不过夜。周查：分管领导带队，固定周三下午，使用“PDA+蓝牙打印机”现场打印整改单，一式两份，科室负责人签字确认。月查：院长带队，邀请区卫健局、镇应急办、消防站三方联合，实行“红黄牌”制度，连续两次黄牌即红牌，红牌科室全员安全再教育8学时。5.2隐患闭环系统发现—评估—定级—整改—验收—销号—复盘7步闭环。系统随机抽取10%的已销号隐患进行“回头看”，发现反弹即对责任科室加倍扣分。5.32025年3月典型案例3月15日月查发现“门诊二楼疏散通道被宣传架占用”，属橙色隐患。立即现场整改，移走宣传架，设置“常闭式防火门保持关闭”警示地贴；对责任科室护理部扣质量分5分，并在次日早会通报；3月22日复查未反弹，予以销号。第六章应急管理6.1应急预案体系1个总体预案+12个专项预案+30个现场处置方案，全部上传“省卫生应急平台”备案，每年至少修订一次。6.2快速响应梯队第一梯队：值班医护、安保、电工，5分钟内到场。第二梯队：各科室应急小分队，15分钟内集结。第三梯队：区人民医院、镇消防站、危化品救援队，30分钟内到达。6.3物资储备清单（核心）|类别|名称|数量|存放点|责任人|巡检周期|||||||||消防|3kgABC干粉灭火器|186具|各楼层消防箱|安保科王×|每月1日||医疗|一次性气管插管包|50套|急诊科抢救室|急诊科刘×|每周一||危化|吸附棉片|2箱|检验科废液间|检验科周×|每日||信息|应急卫星电话|2部|信息机房、院长办|信息科赵×|每季度|6.42025年3月19日火灾应急演练记录模拟“中药库房电器短路起火”。10:05烟感报警，10:06第一梯队到场，10:08启动微型消防站，10:12火情控制，10:20人员清点完毕，无伤亡。演练后现场复盘发现“防毒面具滤盒过期”1项问题，已立即更换。第七章教育培训7.1三级安全教育院级：新员工入职8学时，院长授课，内容含法律法规、文化理念、典型案例。科级：科室级4学时，由科主任结合岗位风险再培训。组级：带教师傅2学时，现场实操考核，合格后方可独立上岗。7.22025年度主题培训计划|月份|主题|形式|讲师|参加人员|考核方式|||||||||4月|危化品泄漏处置|VR模拟|区应急局专家|涉危岗位全员|虚拟场景通关≥90分||6月|消防安全月|现场实操|镇消防站|全员|灭火器实操计时≤30秒||9月|网络安全攻防|桌面推演|第三方测评机构|信息科、行政后勤|模拟钓鱼邮件识别率≥95%|7.3培训档案管理使用“云学堂”平台，自动记录学时、考试成绩、签到表、现场照片，数据保存≥3年，与职称晋升、评优评先挂钩。第八章设备设施安全8.1医疗设备全生命周期管理采购前：安全认证、临床评价、能耗评估三报告缺一不可。使用中：建立“唯一身份码”，巡检、保养、维修扫码录入，数据对接“省医疗设备监管平台”。退役后：资产科、财务科、纪检办三方现场核对，报废申请公示5个工作日，统一交由有资质公司拆解，防止回流市场。8.2电梯“保险+服务”模式与××电梯公司签订5年全包维保合同，保费含大修、配件、人工费用。轿厢内安装物联网网关，实时监测门机、曳引机、制动器温度，超阈值自动报警并停运。8.3医用气体系统高压氧舱：每班交接前进行“舱门密封性、压力表、紧急泄压阀”三项点检，数据写入“氧舱安全日志”。中心供氧：采用10+10双汇流排，一路工作一路备用，自动切换时间≤5秒；管道采用脱脂紫铜管，焊接处100%射线探伤。第九章危化品与废物管理9.1危化品目录动态更新依据《危险化学品目录（2024调整版）》，本院现用危化品27种，其中乙醇（75%）最大存量200L，次氯酸钠（5%）最大存量120L，甲醛（37%）最大存量20L。9.2采购审批流程科室申请→总务科汇总→安全办审核→院长审批→区卫健局备案→平台采购→双人验收→扫码入库。无二维码标签一律拒收。9.3废弃物“分类—称重—扫码—交接”四步分类：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五类。称重：使用防爆电子秤，精确到克，数据实时上传“省医废平台”。扫码：每袋医废生成唯一二维码，实现来源、重量、时间、责任人可追溯。交接：暂存点≤48小时，交由××环保公司冷藏车运输，联单保存≥3年。第十章信息安全与数据保护10.1网络拓扑与边界核心—汇聚—接入三层架构，内外网物理隔离，外网出口部署“防火墙+IPS+上网行为管理”三合一设备，内网部署EDR终端防护，覆盖率100%。10.2数据备份策略本地双活：HIS数据库采用OracleRAC，RPO=0。异地容灾：通过光纤专线同步至区人民医院机房，距离8.7km，RTO≤30分钟。离线归档：每月一次蓝光光盘冷备份，保存≥15年。10.3应急演练2025年3月28日进行“勒索病毒攻击”演练，模拟文件服务器被加密。10:00攻击开始，10:01EDR报警，10:03信息科切断感染终端，10:10启动容灾切换，10:25业务恢复，数据零丢失。演练后修订《网络安全事件应急预案》V3.2。第十一章后勤综合安全11.1食堂燃气安全安装工业级燃气报警器4台，联动电磁阀自动切断；每月一次泡沫水法检查接口泄漏；与××燃气公司签订“24小时抢维协议”，接警后20分钟到场。11.2房屋安全聘请××建设工程质量检测有限公司对门诊楼（1998年建）、住院楼（2006年建）进行结构安全鉴定，结论为A级。对屋顶光伏项目（2023年建）进行抗风揭试验，抗风压≥1.2kN/㎡，满足本地50年一遇风压。11.3防汛防台储备吸水膨胀袋500条、应急抽水泵3台（流量≥300m³/h）、柴油发电机1台（120kW）。每年5月1日前完成物资点检，10月31日完成保养。第十二章绩效与奖惩12.1考核权重安全生产占科室绩效总分的30%，其中隐患整改率10%、培训完成率5%、应急演练5%、事故控制10%。12.2奖励条款年度安全分≥95分的科室，授予“平安科室”流动红旗，人均奖励800元；对发现重大隐患并及时整改的个人，一次性奖励1000—3000元。12.3惩罚条款发生一般安全事故（无伤亡，直接经济损失<10万元），扣科室绩效20分，取消当年评优；发生较大事故，院长、分管院长就地免职，并按“四不放过”原则追责。第十三章持续改进13.1管理评审每年12月由院长主持管理评审，输入数据包括事故统计、隐患趋势、法规更新、员工建议、第三方审核结果，输出下一年度目标、指标、资源计划。13.2对标学习2025年计划对标××市××街道社区卫生服务中心（国家级安全文化示范单位），重点学习其“智慧用电”系统，预计投入28万元，2025年10月完成。13.3信息化升级2025年6月上线“安全眼”AI视频分析平台，对未戴安全帽、烟火、通道占用、危化品未双人操作4类行为实时识别，10秒内弹窗预警，识别准确率≥95%。第十四章自查结论本次自查共发现问题隐患97项，已完成整改91项，整改率93.8%；剩余6项（屋顶光伏接地电阻偏高、UPS电池寿命临近、食堂燃气软管老化、老旧X光机线缆裸露、污水处理站二氧化氯发生器