急救医学关键技能：机械通气基础课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：机械通气基础课件01前言前言我从事急诊与重症护理工作十五年了。记得刚入职那年，跟着带教老师第一次进ICU，就撞见一场“生死时速”——65岁的慢阻肺患者因呼吸衰竭被推进来，血氧饱和度只剩78%，口唇发绀像浸了紫药水，家属攥着护士站的栏杆哭：“大夫，救救他！”那是我第一次直面机械通气的现场：麻醉医生快速插管，呼吸治疗师调参数，护士们一边固定气管导管一边连接呼吸机。看着屏幕上的潮气量从200ml慢慢升到450ml，血氧一点点爬回95%，我攥着血压计的手都是抖的——原来这台“会呼吸的机器”，真的能从死神手里抢人。这些年，从急诊科到EICU，从新冠重症病房到创伤急救，我见证了机械通气从“救命神器”变成“常规操作”。但越是熟悉，越觉得敬畏——参数调错0.5cmH₂O可能引发气压伤，吸痰晚了30秒可能痰痂堵管，人机对抗处理不当可能加重呼吸肌疲劳。对急救人来说，机械通气不仅是操作技能，更是贯穿评估、监测、干预的系统工程。今天，我想以一个“老急诊”的视角，结合真实病例，和大家聊聊机械通气的护理逻辑。02病例介绍病例介绍去年11月的深夜，120送来了58岁的张叔。家属说他“老慢支”十年，最近受凉后咳嗽加重，三天没怎么吃东西，今早突然“喘得坐不起来”。我接他时，他半坐在推车上，双手撑着膝盖，脖子上的“喉结”跟着呼吸一上一下（三凹征明显），呼吸频率38次/分，像拉风箱似的“呼哧呼哧”响。测指脉氧，夹在他紫绀的手指上，数值跳了半分钟才稳定在82%（吸氧3L/min）。急查血气：pH7.28，PaCO₂75mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻30mmol/L——典型的Ⅱ型呼吸衰竭，失代偿性呼吸性酸中毒。听诊双肺满布哮鸣音，右下肺有湿啰音，考虑感染诱发急性加重。医生当机立断：“准备气管插管，机械通气。”病例介绍插管过程还算顺利，但接上呼吸机那刻，张叔突然挣扎起来，胸廓随着呼吸机送气“硬邦邦”地顶起，监护仪上心率从105飙到130，血压160/95mmHg——典型的人机对抗。我们一边推注丙泊酚镇静，一边调小潮气量（从6ml/kg降到5ml/kg），降低呼吸频率（从16次/分减到14次/分），5分钟后，他的胸廓终于随着呼吸机节奏“软”下来，心率慢慢回落。这就是机械通气的第一关：不是插上管子、连上机器就万事大吉，从“被动接受”到“人机协调”，每一步都需要细致的观察和调整。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，我们的评估必须“多维度、动态化”。我常和新护士说：“机械通气的护理，一半在操作，一半在‘看’——看呼吸模式、看胸廓起伏、看监护数据，还要看患者的眼神。”病史与诱因评估首先要“追根溯源”。张叔有COPD病史，本次诱因明确：受凉后感染（发热37.8℃，白细胞12×10⁹/L）、进食少导致痰液黏稠（家属说他“咳不出来，咽下去又吐”）、可能合并心力衰竭（双下肢轻度水肿）。这些信息决定了后续护理重点——抗感染、化痰、控制液体入量。身体状况评估呼吸功能：自主呼吸频率（插管前38次/分）、节律（浅快呼吸）、深度（潮气量不足）；胸廓运动是否对称（张叔因长期肺气肿，胸廓呈桶状，双侧运动减弱）；听诊呼吸音（双肺哮鸣音+湿啰音，提示气道痉挛与分泌物潴留）。01循环功能：机械通气会影响胸腔压力，进而影响回心血量。张叔插管前血压130/80mmHg，插管后因镇静和正压通气，血压降到105/65mmHg，我们立即加快补液速度（但限制晶体液总量，避免肺水肿）。02意识与反应：插管前张叔意识模糊（呼之能应，但回答不切题），是CO₂潴留的典型表现；插管后镇静状态下，疼痛刺激（压眶）有肢体回缩，说明镇静深度合适。03心理与社会评估张叔的老伴攥着他的手哭：“他平时最怕插管子，说‘像被掐住脖子’。”机械通气的患者因无法说话（气管插管）、身体约束（防拔管），常出现焦虑、恐惧甚至谵妄。我们观察到张叔在人机对抗时，眼神是“惊恐”的——这比任何评分表都直观，提示需要加强心理支持。辅助检查与设备评估血气分析是“金标准”：插管后30分钟复查，pH7.35，PaCO₂58mmHg，PaO₂85mmHg（FiO₂0.4），说明通气改善，但仍需调整参数（降低FiO₂至0.35，避免氧中毒）。胸片提示右下肺斑片影（感染）、肺过度充气（COPD），指导我们避免高气道压（平台压控制在30cmH₂O以下）。呼吸机参数：初始设置VC模式（容量控制），潮气量450ml（6ml/kg理想体重），频率14次/分，PEEP5cmH₂O（对抗内源性PEEP），这些数据需要每2小时记录一次。过渡：通过系统评估，我们明确了张叔的核心问题——气道阻塞、通气不足、人机不同步，以及潜在的感染和循环波动。接下来，需要把这些问题转化为具体的护理诊断。04护理诊断护理诊断护理诊断不是“贴标签”，而是基于评估结果的“精准定位”。结合张叔的情况，我们列出以下5项主要诊断：在右侧编辑区输入内容1.气体交换受损与COPD导致的通气/血流比例失调、机械通气初期参数不匹配有关依据：插管前PaO₂55mmHg，PaCO₂75mmHg；人机对抗时胸廓顺应性降低（气道峰压从25cmH₂O升到32cmH₂O）。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽反射减弱（镇静/气管插管）有关依据：听诊湿啰音明显，吸痰时引出黄色黏痰（量约5ml/次），痰液性状评分4分（1-5分，分越高越黏稠）。护理诊断3.有呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险与人工气道建立、误吸风险、免疫抑制有关依据：张叔年龄大（58岁）、存在基础疾病（COPD）、机械通气已超过48小时（后续统计），都是VAP的高危因素。焦虑与无法沟通、身体约束、疾病威胁感有关依据：镇静前眼神惊恐，家属反映“平时开朗的人，现在像变了个人”；Richmond躁动-镇静评分（RASS）+1分（轻度躁动）。5.潜在并发症：气压伤、循环抑制、深静脉血栓（DVT）依据：COPD患者肺大泡可能（胸片提示），高气道压（平台压＞30cmH₂O）易致气胸；正压通气减少回心血量，可能加重低血压；制动状态增加DVT风险。过渡：诊断明确后，我们需要制定“可衡量、可操作”的护理目标，并围绕目标设计具体措施——这是机械通气护理的“核心战场”。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：48小时内血气分析达标（PaO₂＞60mmHg，PaCO₂35-45mmHg），人机协调无对抗措施：参数动态调整：每2小时评估呼吸机参数（潮气量、频率、PEEP）与患者自主呼吸的匹配度。张叔因存在内源性PEEP（COPD患者气道陷闭导致），我们将PEEP从5cmH₂O逐步增至8cmH₂O（不超过内源性PEEP的70%），减少呼吸功。呼吸模式切换：初始用VC模式保证通气量，待患者自主呼吸恢复（触发灵敏度从-2cmH₂O调至-1cmH₂O），逐步过渡到SIMV（同步间歇指令通气）+PSV（压力支持），促进呼吸肌锻炼。护理目标与措施镇静镇痛管理：使用丙泊酚（2-4mg/kg/h）联合瑞芬太尼（0.05-0.1μg/kg/min），维持RASS评分-1~0分（冷静合作），避免过度镇静抑制自主呼吸。目标2：保持气道通畅，吸痰间隔≥2小时，痰液性状转为白色稀痰（性状评分≤2分）措施：气道湿化：使用加热湿化器（温度37±1℃，湿度44mgH₂O/L），避免痰液干燥。张叔的湿化罐水位我们每小时查看一次，防止烧干（曾有新护士忘记加水，导致痰液结痂堵管）。护理目标与措施规范吸痰：遵循“无菌、轻稳、限时”原则——戴无菌手套，吸痰管深度不超过气管导管前端1-2cm（避免损伤气道），每次吸痰时间＜15秒，间隔＞2小时（过度吸痰会破坏气道黏膜）。张叔痰多的时候，我们先予纯氧吸入2分钟（提高氧储备），再快速进管，边退边吸，听到“呼噜”声减弱就停。胸部物理治疗：每2小时翻身叩背（避开插管侧），用振动排痰仪（频率20-30Hz）辅助排痰。张叔右侧卧时，右下肺湿啰音更明显，我们就重点叩击右背部。目标3：住院期间VAP发生率为0措施：手卫生：接触患者前后、吸痰前后必须用快速手消（我们科的手消液放在每个床头，伸手就能拿到）。护理目标与措施体位管理：抬高床头30-45（防胃内容物反流误吸），张叔躁动时，我们用软枕垫在腰背部，既保证角度又避免下滑。口腔护理：每6小时用氯己定（0.12%）棉球擦拭口腔（插管患者无法闭口，容易口干，我们会用湿纱布覆盖口唇）。张叔的假牙被家属收走了，但我们还是检查了牙龈，发现有轻微红肿，加做了一次口腔护理。声门下吸引：使用带声门下吸引管的气管导管，每2小时负压吸引（-100~-150mmHg），减少分泌物滞留（这是预防VAP的“神器”，但很多新手护士会忘记开吸引阀）。目标4：3天内焦虑程度减轻（RASS评分-2~0分，家属反映“眼神没那么慌了”）措施：护理目标与措施非语言沟通：制作“沟通卡片”（上面画着“疼”“渴”“想翻身”等图），张叔用眼神或点头示意，我们再复述确认（比如他眨两下眼，我们问“是想咳嗽吗？”）。家属参与：每天固定15分钟“探视时间”，老伴拉着他的手说：“大夫说你配合得很好，咱再坚持几天就能拔管子了。”我们观察到他的手指动了动，像是回应。环境安抚：调暗灯光（避免昼夜颠倒），降低仪器报警音量（但不关闭），操作前轻声说：“张叔，我们给你翻身了啊。”目标5：住院期间无气压伤、低血压、DVT等并发症措施：气压伤监测：每小时听诊双肺呼吸音（尤其是左肺，COPD患者右侧更易感染，但左侧肺大泡风险高），观察有无突发胸痛、血氧下降（提示气胸）。张叔的平台压我们控制在28cmH₂O以下，峰压不超过35cmH₂O。护理目标与措施循环支持：每小时监测血压、中心静脉压（CVP），张叔CVP维持在8-12cmH₂O，血压＜90/60mmHg时，遵医嘱用去甲肾上腺素（0.05μg/kg/min），同时限制液体入量（24小时＜1500ml）。01DVT预防：使用间歇性气压泵（每天2次，每次30分钟），被动活动双下肢（每2小时一次），张叔的小腿肌肉我们捏起来软软的，没有肿胀，说明循环良好。02过渡：护理措施的落实需要“人盯人”——我带教时总说，机械通气的患者，床头必须“有双眼睛”。但即便如此，并发症仍可能“不请自来”，这就需要我们有“预判力”和“应急力”。0306并发症的观察及护理呼吸机相关性肺炎（VAP）表现：发热（体温＞38.5℃）、白细胞升高（＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L）、气道脓性分泌物（黄色/绿色）、胸片新出现浸润影。护理：张叔机械通气第5天，体温升到38.9℃，吸痰引出绿色黏痰，我们立即留取痰培养（结果提示铜绿假单胞菌），加强口腔护理（每4小时一次），遵医嘱用美罗培南抗感染，3天后体温回落。气压伤（气胸）表现：突发血氧下降、呼吸音减弱（患侧）、气管偏移（向健侧）、呼吸机提示“高压报警”（峰压骤升）。护理：张叔有肺大泡病史，我们重点观察——有天凌晨，他的血氧从95%降到88%，峰压从28cmH₂O升到40cmH₂O，听诊左肺呼吸音消失，立即通知医生行胸腔闭式引流，2小时后血氧回升至92%。人机对抗表现：患者呼吸与呼吸机不同步（胸廓起伏与送气不同步）、躁动、心率/血压升高。护理：张叔初期因镇静不足出现对抗，我们先排查原因（是否痰堵？管道打折？），排除后调整镇静药剂量（丙泊酚从3mg/kg/h加到4mg/kg/h），同时降低触发灵敏度（从-2cmH₂O调至-1cmH₂O），帮助患者“跟上”机器节奏。撤机困难表现：试脱机时呼吸频率＞35次/分，心率＞140次/分，血氧＜90%，pH＜7.30。护理：张叔机械通气第7天，我们开始“每日唤醒”（暂停镇静药30分钟），评估自主呼吸（浅快呼吸指数f/Vt=22，＜105为撤机成功预测值）。第9天试脱机2小时，他呼吸频率28次/分，血氧94%（FiO₂0.3），顺利拔管。过渡：机械通气的终点是“拔管”，但拔管不是结束——患者和家属需要知道“回家后怎么养”“哪些情况要及时就医”，这就是健康教育的意义。07健康教育健康教育健康教育要“分阶段、个性化”。张叔拔管后，我们做了这几件事：拔管前（机械通气期）患者：用卡片教他“腹式呼吸”（手放腹部，吸气鼓肚子，呼气缩唇），每天练习3次，每次5分钟（镇静清醒时）。家属：指导“拍背排痰法”（手掌呈杯状，从下往上、从外往内叩击），演示吸痰器的使用（虽然拔管了，但痰多的时候可能需要家庭用吸痰器）。拔管后（住院期）呼吸训练：用呼吸训练器（吹气球也可以），每天3组，每组10次，提高肺活量。01用药指导：教会使用定量雾化吸入器（MDI），强调“吸药后漱口”（防口腔念珠菌感染），记好“布地奈德”“沙丁胺醇”的用药时间。01饮食调理：张叔之前三天没吃饭，我们建议“少食多餐”（每天5-6餐），多吃高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、